I. —— RAPPORTS DE LA COUPCLE DIAPHRAGMATIQUE

par sa convexité, par sa concavité. 1°) LES RAPPORTS DE LA CONVEXITÉ DIAPHRAGMATIQUE se font d’une part avec des organes thoraciques, médians ou paramédians, cardio-médiastinaux, et d'autre part avec des viscères latéraux représentés par la plèvre et les poumons.

A) Rapports avec les organes médians :

a) Le cœur. Celui-ci repose, par sa face postérieure (3/4 ventricule gauche, 1/4 ventricule droit) sur la foliole moyenne ou antérieure du centre phrénique. L’intimité péricardiodiaphragmatique varie d’avant en arrière, alors que péricarde et diaphragme sont intimement unis en avant, phénomènes qui s’exagèrent, encore dans les symphyses du péricarde, progressivement péricarde et diaphragme s’écartent l’un de l’autre, déterminant un espace cellulo-graisseux interpéricardo-diaphragmatique (DELORME et MIGNON) ou loge souspéricardique de Portal.

b) En avant du cœur, le diaphragme répond à l’espace sterno-péricardique.

Lena

__ À Ja fissure de Larrey : communication entre tissu cellulaire pré-péricardique et sous-péritonéal.

__ A la fente de Larrey : hernie, abord du péricarde sans cuverture du diaphragme, ponction péricardique.

c) En arrière du péricarde, le diaphragme est ajouré par trois orifices : à droite, orifice veine cave inférieure où passe cette dernière accolée au nerf phrénico-abdominal droit. Un peu à gauche de la ligne médiane, l’orifice œsophagien avec les deux pneumo-gastriques. Classiquement, le gauche antérieur, le droit postérieur. Pour DRAGSTEDT, dans plus de 80 % des cas, les deux nerfs sont tous deux à droite de l’axe de l’æœsophage, adhérents à sa musculature. L’œsophage lui, aborde lorifice diaphragmatique après avoir traversé la partie inférieure du médiastin postérieur, dans le triangle de Truesdale formé par péricarde en avañt, aorte en arrière, diaphragme en bas.

Sur la ligne médiane, en arrière de l’œsophage, descend l’aorte, accompagnée du canal thoracique, dans un orifice fibreux incontractile. L’aorte aborde le diaphragme en quittant l’espace infra-médiastinal postérieur. Dans linterstice des premiers piliers : grande azygos à droite, petite azygos à gauche, accompagnées des grands et petits splanchniques. Il se peut que le petit splanchnique et azygos passent au côté de l’aorte dans son orifice.

B) Rapports latéraux : pleuro-pulmonaires :

a) Plèvre : la plèvre pariétale recouvre la totalité de chaque hémi-diaphragme, sauf en deux points : — au niveau du cul-de-sac costo-diaphragmatique qu’elle n’atteint pas, en restant distante de deux à trois centim.; — au niveau de la zone diaphragmatique située à l’aplomb des pédicules pulmonaires où viennent s’insérer les ligaments triangulaires.

b) Poumon : à travers la plèvre, le diaphragme répond au poumon. Mais, en raison de la non concordance des sinus costo-diaphragmatiques et pleuraux, le poumon, lui aussi, au niveau du cul-de-sac, reste distant du diaphragme et cela

d'autant plus qu’il n’atteint même pas pendant l'inspiration le fond du cul-de-sac pleural.

SEAT a +

2°) RAPPORTS DE LA CONCAVITÉ : péritoine sous-diaphragmatique : partout mobilisable du diaphragme, sauf au niveau du centre phrénique où il adhère intimement.

Par place, la coupole diaphragmatique n’est plus tapissée de péritoine, mais par des ligaments résultant des coalescences séreuses embryonnaires. Ce sont à droite : les ligaments du foie : 1. suspenseur, I. coronaire, IL. triangulaire qui séparent et unissent diaphragme et face convexe du foie.

À gauche : ligament phréno-gastrique unissant la grosse tubérosité au diaphragme. La valeur de cette dernière est discutée quant à son rôle fixateur de la grosse tubérosité que l’on trouve si souvent intra-thoracique dans les hernies hiatales.

Le ligament phréno-splénique maintenant la rate proche du diaphragme. |

Rapport avec organes rétro-péritonéaux : capsules surrénales, pôles supérieurs des reins, sinus costo-diaphragmatiques dominant l’arcade du carré des lombes, ses relations lymphatiques.