J) LE DEGRÉ D'OUVERTURE DU HIATUS

Il est variable même à l’état normal. Au cours de 1.000 laparotomies, HARRINGTON a constaté que 50 % d’entre eux enserraient l’œsophage de si près qu’un doigt ne pouvait s’introduire dans l’hiatus, 35 % admettaient un doigt, 8 % deux doigts, 2 % trois doigts.

Ainsi l’orifice œsophagien a-t-il des diamètres variés non pathologiques. L’étude des hiatus œsophagiens au cours des hernies montre que si cet orifice est agrandi, il ne l’est pas dans sa totalité, mais principalement d’un côté. Il existe donc un

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angle de plus grande ouverture sur lequel porteront les efforts du, chirurgien.

L’agrandissement pathologique du hiatus œsophagien prédomine :

soit à gauche : dans ce cas la hernie fait saillie dans l’hémithorax gauche, augmentant en largeur le diamètre du

78 % triangle de Truesdal. Ce sont de beaucoup les cas les plus fréquents;

soit à droite : cette distension droite est l'apanage beaucoup plus de l'enfant et du nourrisson. La faille est souvent très vaste, ne laissant qu’un petit espace entre elle et la veine cave inférieure qui peut devenir un 15: % rapport dangereux lors de la reconstitution du hiatus. Fait particulier et rare dont sont responsables ces grosses hernies droites : possibilité de compres-

sion de la veine cave inférieure, comme il en a été signalé par HILLEMAND, GILLRIN, FAVRE et BRULÉ;

soit médian ou para-médian : lhiatus est élargi dans toutes ses dimensions, surtout en arrière; aorte et œsophage ne sont séparés que par de petits tractus fibro-muscu-

7 laires qui, comme nous le verrons, sont inutilisables dans la réfection du hiatus. La cure de ces hernies est particulièrement délicate, car la radiologie. ne laisse pas prévoir cette éventualité anatomique.

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Les bords du hiatus sont tantôt de bonnes qualités musculaires, seulement un peu atones et distendus, tantôt au contraire fibreux et fragiles. Ce sont là les aspects les plus fréquents chez l’adulte. Chez le nourrisson et plus rarement chez l’adulte, les lésions sont plus graves, portant non seulement sur les côtés, mais sur les bords antérieurs et postérieurs du hiatus. En avant, il peut ne pas exister de tissu musculaire entre orifice œsophagien et centre phrénique; celui-ci constituant le rebord même du hiatus. En arriere, absence complète de tissu musculaire entre aorte et œsophage.

Les piliers, principaux renforts du hiatus distendu, ne sont aplasiés que chez le nourrisson et chez l'enfant; chez l'adulte, nous avons le plus scuvent rencontré des piliers utilisables au moins d’un côté.

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II) SAC RERNHMIRE.

I1 est classique de rappeler à ce sujet qu’il existe parmi. les hernies du hiatus œsophagien, comme dans toute autre hernie, traumatique exceptée, deux types de hernies : celles possédant un sac et celles en étant dépourvues, les premières étant dites fœtales et les deuxièmes embryonnaires.

Les hernies dites embryonnaires, sans sac, sont para-®%sophagiennes postérieures, comprises dans un orifice commun entre aorte et œsophage, telles que le rapportent les observations de BERGERET, BooNanTs, Coryx. Nous n’en avons jamais rencontré : une seule observation mentionne un sac péritonéal incomplet. Dans tous les autres cas, il s’est agi de hernies dites fœtales avec sac péritonéal, doublé de la plèvre médiastine distendue. Nous n’avons pas rencontré d’adhérences intimes péritonéo-pleurales, par contre dans quelques eas, chez l’enfant : surtout, ont été observées des adhérences intra-sacculaires entre la séreuse et la grosse tubérosité gastrique. Le clivage de la plèvre médiastine pré-herniaire, des viscères intra-thoraciques, n’a jamais été difficile.

III) ORGANES HERNIÉS.

— Grosse tubérosité gastrique seule : 18 — 2/3 de l’estomac ou davantage : 17 — Cardia et cône gastrique sous-jacent : 15

— Duodénum : 1 Ces trois cas étant associés à des — Colon : 1 protrusions gastriques plus où moins — Anse grêle : 1 importantes.

— Trois œsophages relativement courts, ne méritant pas le terme de brachyæsophage. :

Ainsi, comme on peut s’en rendre compte, les hernies du

hiatus du type II Akerlund ont été rencontrées beaucoup plus

fréquemment que celles du type IT Akerlund.

Akerlund a cherché à établir une classification des hernies du hiatus œsophagien basée sur la situation du cardio-æsophage par rapport au diaphragme. C’est ainsi qu’il distingue trois types :

Type 1: le cardio-æsophage est haut dans le thorax, loin des coupoles diaphragmatiques, attirant avec lui un segment

Akerlund I.

ES (Brachyæsophage)

Akerlund Il.

(Cardia sous-diaph.) .

Akerlund TE.

(Cardia. sus-diaph.)

LRU DOME

plus ou moins étendu d’estomac, c’est le classique brachyœsophage observé surtout chez l’enfant.

Type II : le cardio-æsophage est à sa place, sous-diaphragmatique; par contre, l’estomac, la grosse tubérosité le plus souvent, a ascensionné dans le thorax par le hiatus pour se placer à côté ou en arrière de l’œsophage thoracique.

Type II: le cardio-æœsophage est sus-diaphragmatique, accompagné d’un segment gastrique souvent très important et parfois même d’autres viscères abdominaux. Dans ces cas, l’œsophage apparaît radiologiquement comme trop long, détendu, s’opposant point par point au type I où domine limpression de brièveté œsophagienne.

Pour M. HARRINGTON, et c’est aussi l’avis de M. SanTY, seules peuvent être considérées comme hernies du hiatus les deux dernières formes anatomo-radiologiques décrites par Akerlund. Le brachÿæsophage vrai demeurant, tant par son origine que par son traitement, une affection entièrement distincte de la hernie du hiatus.

Ainsi l’ensemble de nos observations nous a permis de constater qu’en pratique, il existait trois types anatomiques des hernies du hiatus œsophagien.

1°) Cardio-æœsophage en bonne place correspondant à l’'Akerlund If, s’accompagnant d’une protrusion de l’estomac plus ou moins haute dans la cavité thoracique, le plus souvent à gauche de l’œsophage, plus rarement en arrière, en avant ou à droite de celui-ci. La réduction et la réparation hiatale peuvent se faire dans de bonnes conditions.

2°) Cardio-æsophage est nettement sus-diaphragmatique, attirant avec lui dans le thorax une portion souvent très importante d'estomac, parfois sa totalité, souvent le colon. Dans ces formes, si l’œsophage est long et permet la reposition cardioœsophagienne sous-diaphragmatique, le maintien de la réduction est plus délicat que dans la forme précédente. Ce type correspondant à l’Akerlund III.

3°) Chez l'enfant, beaucoup plus souvent que chez l'adulte, nous avons rencontré quelques cas, rares d’ailleurs, de cardioœsophage, dont l’abaissement abdominal s’est révélé difficile, mais possible. Comme le pense M. SANTy, il s’agit là, sans doute,

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d'œsophage plus court que la normale, ayant une origine congénitale ou acquise par phénomènes inflammatoires, mais il ne s'agissait pas d’agénésies œsophagiennes véritables qui seules doivent porter le nom de brachyæsophage.