II. — CHIRURGICALES

A) Méthodes indirectes : a) section du phrénique :

— soit temporaire, vantée par HARRINGTON, LEMox et FUNCK- BRENTANO. Alcoolisation ou novocainisation en vue de modifier la tonicité d’un orifice œsophagien rigide au cours d’une réintégration et d’une suture difficile. Geste simple, mais auquel le curare supplée avantageusement, y insiste M. SANTY;

— définitive, préconisée par HARRINGTON dans les cas où existerait un certain degré de brachyæsophage et faciliterait le maintien d’une élévation diaphragmatique laborieuse;

b) gastropexie : presque exclusivement utilisée chez le nourrisson, M. SANTyY la pratique par gastrostomie et ceci à deux fins : obtenir une fixation durable de l’estomac à la paroi, la hernie étant réduite, lorsque le hiatus semble insuffisamment oblitéré; et en vue d’une reprise rapide de l'alimentation chez les nouveau-nés.

Ces deux types d’interventions ne peuvent être considérés actuellement, que comme des méthodes d’appoint. Pour compléter et faciliter le seul geste opératoire véritablement efficace que constitue :

B) Méthodes directes : visant à la cure radicale de la hernie du hiatus :

— I. Voie abdominale : le malade étant cambré de façon adéquate, laparotomie par incision sous-costale gauche pour HARRINGTON, médiane avec ou sans résection xyphoïdienne pour M. SANTY.

Repérage et réduction de la hernie par traction douce, le plus souvent sur le segment encore abdominal de l’estomac, parfois sur le colon, celui-ci se trouvant hernié en avant de estomac. En général, la traction d’un élément permet facilement la réduction des autres. Le sac est en général négligé, parfois oblitéré, rarement réséqué.

Reconstitution du hiatus par rapprochement des piliers droits et gauches classiquement en arrière de l’œsophage; si cela s’avère dangereux, réunion d’un pilier avec la partie antérieure de l’anneau hiatial. Le mode de réfection étant fonction du côté du plus grand angle d’ouverture du hiatus

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et des disponibilités pariétales d’alentour; la suture des éléments entre eux est faite à l’aide de fil non résorbable, soie, uylon, de fort calibre, aux points séparés.

Dans certains cas, lorsque l’orifice est vaste, l’artifice de la transposition en avant du cardia peut être utile. Celui-ci est amené jusqu'aux bords antérieurs du hiatus. Il ne reste plus alors qu’à fermer la brèche hiatale en arrière du cardioœsophage transposé pour assurer du même coup le rapprochement des parois latérales de ce nouvel orifice œsophagien. HARRINGTON préconise comme matériel de suture, dans les cas où le hiatus est très vaste, outre des points séparés de fil de Hin en U, des bandes de fascia lata prélevées à la cuisse, qu’il place en surjet au-dessous du premier plan de suture de lin.

Avantages de cette méthode :

— Simplicité de la voie d’abord, moins choquante, ne nécessitant pas d’anesthésie spéciale;

— Réduction facile de la hernie, s’il n’existe pas d’adhérences intra-saculaires, comme c’est le plus souvent le cas;

— Possibilité d’un inventaire abdominal;

— Bénignité des suites opératoires.

inconvénients de cette méthode :

— Profondeur du hiatus sous lauvent costal, très en arrière sous la coupole diaphragmatique, proche du foie et de la veine cave inférieure d’où, lorsque l’hiatus est très élargi, vers la droite surtout, réfection laborieuse de ce dernier. A noter que la radiologie est loin de renseigner parfaitement sur ces difficultés anatomiques rencontrées à bout de doigt sous la voûte diaphragmatique.

— S'il n’est pas utile d'opérer sous barrow narcuse, nécessité d’une anesthésie très profonde sous peine d’être obligé de refouler constamment les organes abdominaux.

— Dissection et résection du sac très difficile si elle est tentée.

— Voie d’abord difficile chez l’obèse.

— II. Voie thoracique : thoracotomie soit par résection de la 8 côte, soit par ouverture du 8° espace avec section du col des 8° et 9% côtes, comme le pratique volontiers M. SANTY

chez l’enfant.