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La plèvre ouverte, la hernie est découverte bombant dans le médiastin postérieur, refoulant la plèvre médiastine. Le triangle de Truesdale apparaît bien comme étant non seulement le triangle de l’œsophagectomie inférieure, comme la intitulé RÉSANO, mais aussi alors celui de la cure des hernies hiatales. Un aide récline le poumon en haut et en arrière, en même temps que l’on demande à l’anesthésiste de modérer linsufflation.

a) Libération des adhérences entre plèvre médiastine enveloppant la hernie et organes médiastinaux, péricarde, poumon surtout.

b) Section du ligament triangulaire, puis ouverture de la plèvre médiastine, dissection de cette dernière d’avec le sac péritonéal.

c) Ouverture du sac péritonéal. Bilan des organes intrasacculaires que l’on dissocie, s’il y a lieu, de l’enveloppe séreuse. Celle-ci étant réséquée soit dans sa totalité, soit partiellement suivant ses dimensions.

d) Réfection du hiatus en se servant avec à propos des éléments solides qui l’entourent. Suivant les cas pourront être effectuées soit une suture postérieure des deux piliers droits et gauches, soit une suture latérale du côté du plus grand angle d'ouverture du hiatus, unissant bord antérieur du hiatus et l’un des piliers.

e) Une fois l’hiatus fermé, ayant vérifié que l’œsophage n’était pas rétréci, solidarisation de l’œsophage au pourtour du hiatus à l’aide de fil de soie fine.

Î) Ayant ainsi reconstitué solidement cette région frontière œso-diaphragmatique, M. Sanry suture l’ensemble des formations pleurales et péritonéales restantes au diaphragme en bas, et à l’œsophage en haut. Se trouve ainsi reconstituée une nouvelle paroi de glissement entre œsophage et cavité pleurale. Ce détail technique nous a paru avoir certains points communs avec les techniques d’ALLISON et SWEET qui résèquent ou plicaturent la membrane œsophago-phrénique.

Transposition en avant du cardia :

Dans certains cas où la réduction s’avère laborieuse du

fait de la Béance du hiatus, de sa position médiane, d’une hernic du type Akerlund II, M. SaNry préconise une technique analogue à celle de MÉRANDINO. Incision du diaphragme en avant du hiatus sur 4 à 5 cent. et transposition du cardia dans ce nouvel orifice, puis fermeture en arrière de lui, aussi loin que possible, vers l’aorte en arrière.

MM. DUHAMEL, SAUVEGRAIN et MASSE attachent une imporlance toute particulière dans la cure des hernies hiatales chez l'enfant, à la reconstitution de l’angle aigu de His (angle que fait œsophage abdominal avec grosse tubérosité gastrique). Une ouverture anormale de cet angle étant responsable pour une part du reflux £gastro-œsophagien.

Cette néo-angulation œsophago-tubérositaire est réalisée par la suture de j’œsophage inférieur au bord droit de la grosse -tubérosité.

Avantages de cette voie thoracique :

Con:istent avant tout dans l’excellente visibïlité sur l’hiatus, le sac et son contenu, permettant dissection et résection du sac herniaire. |

Les conditions de cure de Ia hernie sont donc facilitées, prétendant ainsi à une efficacité plus grande.

Inconvénients de cette voie thoracique :

Les inconvénients de cette voie sont ceux qui résultent de l'ouverture pleurale.

Intervention plus longue nécessitant une anesthésie spéciale, ne pouvant pas être pratiquée chez des sujets au passé pleuro-pulmonaire très chargé. Suites opératoires quelquefois compliquées d’un épanchement pleural qui se tarit spontanément entre 6 et 10 jours ou de petits phénomènes d’hypoventilation pu'monaire, presque toujours spontanément curables. — JIL Thoraco-phréno-laparotomie : Elle offre une bonne exposition du phrénique et la possibilité de manœuvres mixtes thoraco-abdominales. Elle facilite les manœuvres de réduction et permet, lors de la réfection pariétale de prendre largement toute l'épaisseur du diaphragme sans crainte de blesser les viscères sus et sous-jacents. Mais à cette méthode qui assure un maximum de confort opératoire, s'oppose la dimension de cette

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