LUE A

B) Les troubles fonctionnels sont importants, digestifs, respiratoires, pseudo-cardiaques, mais il n’y a pas d’anémie.

S’il s’agit d’un adulte, même âgé ou d’un enfant : intervention chirurgicale, sans tenir compte de la taille de la hernie, celle-ci pouvant être de petit volume et être responsable de tous les troubles observés.

Chez le nourrisson, si l’état de dénutrition n’est pas trop alarmant, il est préférable de lui faire franchir le cap des premiers mois avant d'intervenir, à l’aide d’une hygiène diététoposturale appropriée. Si, au contraire, l’état général, la déshydratation s’aggravent rapidement de même que le déficit pondéral, il est urgent d’intervenir, c’est le seul geste capable de sauver l'enfant.

C) Formes anémiques. Les indications sont là très discutées en raison du caractère thrombogénique de ces hernies. Le traitement martial anti-anémique peut être appliqué seul, demandant à être suivi par des examens hématologiques fréquents. Il sera poursuivi de façon pratiquement indéfinie. Il a pour lui une efficacité certaine, mais il laisse en place la cause de l’anémie, ne négative toujours par les Weber, ne fait pas disparaître les troubles digestifs qui peuvent coexister. Il exige du malade une grande régularité dans son traitement et les examens qui lui sont imposés, sous peine de voir réapparaître anémie et parfois phénomènes de thromboses veineuses. Enfin, si la hernie est importante, risque toujours possible d’un étranglement.

Au traitement chirurgical est opposé le risque de thrombose pulmonaire post-opératoire.

Aussi apparaît-il que le traitement de ces formes anémiques doit être double : d’abord médical, préparant le malade à l'intervention, en ramenant son taux d’hémoglobine et de globules rouges à la normale. L'intervention sera alors pratiquée dans des conditions très voisines de n’importe quelle autre hernie du hiatus. Il suffit que l’épreuve du traitement médical soit suffisamment longue pour confirmer la sécurité de l’équilibre hématologique obtenue par le traitement martial. Le rôle médical se continuant d’ailleurs dans les jours qui suivent l’intervention dans la prévention des phénomènes emboliques.

D) Etranglement herniaire. De diagnostic souvent difficile

parce

s'il n'existe pas d’anamnèses cliniques ou radiologiques surtout, il commande l'intervention d’urgence sans que celle-ci soit aussi imminente pour occlusion du grêle. | Une fois l’indication opératoire posée, reste à discuter l’indication de la voie d’abord.

Elle est fonction :

— de l’âge et de l'état général — de l’état pulmonaire et de la morphologie du sujet — du volume de la hernie — de sa topographie droite ou gauche.

1°) Age et état général :

adulte même âgé Bon état Ë :

; EUR Voie thoracique enfant au-dessus d’un an |{ général très âgé ou E. G. précaire Voie abdominale nourrisson moins d’un an Voie abdominale (reduc. + gastro.) 2°) Etat pleuro-pulmonaire : antécédent pleuro- | Voie pulmonaire tuberculeux , abdominale

\ Voie

Morphologie individuelle : cyphoscoliose bhinele

: \ Voie

obèse : à } thoracique 3°) Volume important Thoracotomie 4) Topographie : hernie droite Thoracotomie

hernie gauche : voie abdominale ou thoracique suivant expérience de chacun.