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brèche pariétale, exigeant de l’organisme un gros effort de reconstitution tissulaire, chez des sujets souvent dénutris.

Importance de l’incision diaphragmatique, du rebord chondro-costal à lorifice œsophagien, nécessite une hémostase minutieuse. :

C’est donc d’abord pour ces deux raisons, une intervention longue et quelquefois choquante.

Par ailleurs, la combinaison des ouvertures pariétales et diaphragmatiques atteignant la cage thoracique dans ces deux dimensions n’est pas sans retentir sur la dynamique respiratoire.

J. QUÉNU, promoteur de la thoraco-phréno-laparotomie, telle qu’il l’a décrite dans sa thèse inspirée par SCHWARTZ, ne préconise qu’à titre exceptionnel cette voie d’abord pour les hernies du hiatus, lorsqu'il s’exprime ainsi: « L’incision du diaphragme depuis ses attaches chondro-costales jusqu’à l’orifice œsophagien me semble excessif pour la cure d’une hernie aisément réductible et la suture d’un orifice de dimension assez modérée ».

IV. Nous ne ferons que mentionner la voie rétro-péritonéale, utilisée déjà par GRÉGOIRE pour l’abord de certains mégaœsophages. LADURON la préconise pour les hernies du hiatus et plus encore pour les éventrations diaphragmatiques. Sa technique s’apparente au premier temps de l'opération de SMITHWICK.

Anesthésies.

Actuellement, lorsqu'il s’agit d’une voie thoracique ou abdominale, la barrow narcose est en principe toujours employée, parce qu’elle donne un silence abdominal parfait et permet l’emploi du curare.

Examens pré-opératoires.

Avant de décider la voie d’abord; examen pleuro-pulmonaire qui, en cas de symphyse pleurale peut contre-indiquer un abord thoracique, de même qu’une scoliose importante; alors qu’une obésité peut, au contraire, la commander. Mais surtout

examens hématologiques à la recherche d'une anénue hypochrome microcytaire, Weber, Au cas où il existerait une anémie, mise en train d’un traitement martial sous la conduite d’un hématologue.

Soins post-opératoires.

Seuls des soins particuliers sont à mentionner après une intervention pratiquée pour une forme hémorragique ou plus encore anémique. Le caractère thrombosant de +<es formes devant toujours faire rechercher les signes cliniques hématologiques et électro-cardicgraphiques d’un embol. Certains préconisent la mise en jeu systématique d’un traitement à l’hépa- . rine dès que le drain thoracique est exangue.

Indications thérapeutiques.

Toute hernie du hiatus œsophagien décelée cliniquement est justifiable d’un traitement. Si celui-ci ne peut et ne doit être toujours à visée curative, c’est-à-dire chirurgicale, il s’efforcera par d’autres moyens de prévenir et de palier les complications éventuelles de cette affection. Les indications thérapeutiques sont fonction de 3 facteurs :

1°) Clinique : de l’intensité des troubles fonctionnels de lPâge du sujet. |

2°) Hématologique : importance de l’anémie, sa sensibilité au traitement martial existence de thrombose veineuse.

3°) Radiologique : volume de la hernie évaluée d’après des examens de face, de profil, en Trendelenburg, de la région œso-gastrique après ing?stion barytée, complétée au besoin par un examen du cadre colique.

A) Les troubles fonctionnels sont minimes; il n’y à pas de troubles hématologiques, la hernie est de petit volume, le traitement médical peut être proposé. Au contraire, si hernie volumineuse et le sujet en bon état, il faut envisager l’intervention en raison des troubles mécaniques qui peuvent survenir inopi-

nément.