CHAPITRE IL

Etiologie.

L’embryologie nous apprend que le blasioderme se divise en trois feuillets aux dépens desquels se développent les différents organes de l'embryon. Ces trois feuillets sont les feuillets externe, moyen et interne. La gouttière médullaire formée, le feuillet moyen du blastoderme se divise en deux lames, 'séparées par une cavité. Ces deux lames s’accolent, l’une au feuillet externe, l’autre au feuillet interne la 1‘ est la lame musculo cutanée ou somato-pleure, la 2° la lame fibro intestinale ou splanchnopleure. Par suite, la gouttière abdominale primitivement unique se partage en deux gouttières dont l’intérieure est inscrite dans l’extérieure. La gouttière intérieure est le point de départ du tube digestif, Ja gouttière extérieure est le point de départ de la paroi thoraco-abdominale. Ces deux gouttières se transforment bientôt en deux tubes fermés par suite de la réunion de leurs parois. L'ouverture ombilicale est donc double, comme les feuillets qui donnent naissance. La fermeture du feuillet interne ou de la splanchnopleure, produit l’ombilic intestinal ; la fermeture du feuillet externe ou de la somato-pleuré produit l’ombilie cutané. Il résulte de la formation des deux ombilics, que les parties de la splanchnopleure et de la somatopleure qui entrent dans la

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composition de l’embryon, se séparent complètement de celles qui entrent dans la composition des enveloppes du sac vitellin et plus tard de celles qui entrent dans la composition de l’amnios (Dareste).

La gouttière intérieure, point de départ du tube digestif, se produit par le repli des splanchnopleures. La gouttière intestinale forme la région moyenne du tube digestif. Elle est à sa partie antérieure et à sa partie postérieure, en communication avec deux cavités tubulaires terminées en cul-de-sac: l'intestin antérieur ou le pharynx et l'intestin postérieur ou le rectum. L’intestin antérieur se forme le premier, tandis que l'intestin postérieur se forme beaucoup plus tard. |

Les parois de la splanchnopleure se continuent donc avec les parois du sac vitellin. Cette communication diminue progressivement dé telle sorte qu’il arrive un temps où elle ne consiste plus qu’en un canal ou conduit vitellin et bientôt son oblitération est complète. Le canal devient alors le pédicule vitellin et le sac vitellin cesse d’être en communication directe avec la cavité intestinale. Si le canal vitellin persiste, il forme le diverticule de Meckel. La somatopleure accompagne la splanchnopleure dans son développement et forme une poche tubulaire. Cette poche se forme peu à peu en formant l’ombilic cutané, ouverture concentrique à celle de l’ombilic intestinal : après s'être fermée, elle se prolonge en une gaine qui contient la vésicule ombilicale et les vaisseaux du placenta, c’est le cordon ombilical. Après avoir formé cette gaîne, elle se replie de nouveau, au niveau du placenta, pour se continuer avec l’amnios,

La paroi abdominale est primitivement formée de deux couches juxtaposées, l’ectoderme et la somatopleure, et

consiste en une membrane transparente désignée sous le nom de membrane unissante inferieure, lame somatique de Hertwig ou membrane de Rathke. Plus tard, elle se

complète par des éléments nouveaux provenant de la

somatopleure (derme) et des protovertèbres (muscles, os). Après avoir exposé brièvement ces notions embryolo-

giques, voyons comment se forment les hernies embryon-

naires.

Si les bords de la somatopleure par suite d’un arrêt de développement n’atteignent pas la ligne médiane de l'embryon, il résulte que la cavité thoraco-abdominale ne se referme point en avant et que les viscères qui doivent la remplir, cœur, foie, rate, estomac, intestin, sont ainsi placés en dehors du corps.

Cet arrêt de développement qui porte aussi sur l’amnios, à comme résultat une brièveté excessive du cordon et quelquefois son absence complète. Nous verrons plus loin que cette brièveté du cordon a été incriminée comme cause de ces malformations alors qu’elle en serait plutôt une conséquence.

Dans certains cas, le cordon fait complètement défaut, et Geoffroy St-Hilaire avait, à une certaine époque, attribué

un rôle considérable aux adhérences qui unissent dans

ces cas l’embryon au placenta et qu’il considérait comme l’origine des monstruosités par éventration parce qu’il pensait qu’elles empêchaient la fermeture de la paroi thoraco-abdominale. Ces adhérences ne se produisent que par l’effet du contact des viscères thoraco-abdominaux avec le

placenta.

Si la somatopleure ne s’est réunie qu’au dessus de

lombilic, la paroi thoracique existe tandis que la paroi

abdominale fait défaut, la célosomie est alors uniquement

PART ie

abdominale, si le repli ne se forme qu’au dessous de l'ombilie c’est la paroi thoracique qui manque plus ou moins, ce qui arrive dans certains cas d’ectopie du cœur.

L'ombilic cutané peut donc par suite d’un arrêt de développement, rester largement ouvert. — Il arrive assez souvent que la somatopleure se forme complètement mais qu’elle conserve ses caractères primitifs de membrane transparente, par suite du défaut de formation des éléments cutanés musculaires ou osseux. Alors les viscères sont contenus dans la base du cordon, mais sont recouverts par la membrana reuniens. Cette absence des éléments définitifs surajoutés à la paroi abdominale primitive est généralement partielle.

Une autre cause de ces hernies embryonnaires est le défaut de régression du canal vitellin.

Au commencement de la 4° semaine, le tube intestinal, jusqu'alors formant presque une ligne droite et encore en connexion avec la vésicule ombilicale par un large canal, commence à former sa première anse. La partie moyenne de l'intestin sur laquelle s’insère le canal omphalo-mésentérique, vient se placer au dehors de la fente abdominale au moment de la formation de cette anse, la partie inférieure vient passer au dessus de la supérieure, en sorte que le cœcum. se forme aux dépens de la branche supérieure de l’anse. Par suite de l'accroisement de l'intestin par ses deux extrémités, le tube s’allonge rapidement si bien que vers la 8° semaine on trouve un peloton de 5 ou 6 anses situées en dehors de la fente abdominale.

On voit alors apparaître au niveau de l'extrémité fœtale du cordon ombilical un renflement destiné au peloton d'anses situées dans sa lumière, au dehors de la fente

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abdominale en voie de rétrécissement à cette époque. Ce renflement disparaît dès que l'intestin rentre dans la cavité abdominale, au commencement du 3° mois. À ce moment, le canal omphalo-mésentérique se détache normalement et s’oblitère, et on trouve encore suspendu à l'intestin grêle, un petit rudiment de ce canal qui, dans le reste de son trajet, disparait complètement.

Normalement, le Canal vitellin cède à la traction exercée sur lui des deux côtés. Il s’amincit, se réduit à son minimum et finit par se rompre. Mais si l’on à affaire à un cordon très épais, il maintient l'intestin au-delà de l’époque voulue au dehors de l’ombilic et forme une hernie ombilicale. Si les anses sont déjà rentrées dans la cavité abdominale, sans qu’ait eu lieu une séparation du canal, on voit, comme conséquence, le plus souvent, la formation d’un diverticule.

Viennent enfin les hernies fætales qui se produisent par l’ombilic déjà formé et possède un sac péritonéal. Elles reconnaissent le même mécanisme que les hernies de l’enfant et celles de l’adulte.

La théorie de l’arrêt de développement, pour expliquer la présence des hernies ombilicales congénitales de la période embryonnaire, a été énoncée par Meckel et elle à été généralement admise.

Avant d'admettre la théorie de l'arrêt de développement, diverses théories avaient été émises.

J. Guérin avait prétendu que la persistance, avec grandes dimensions, de l'ouverture ombilicale, était le résultat d’une rétraction intra-utérine des muscles abdominaux, analogue à celle qui, pour le même auteur, produit le pied-bot et les torticolis, c'est-à-dire consécutive à une maladie du système nerveux qui amènerait des contrac-