ETUDE CLINIQUE

Nous retracerons rapidement le tableau clinique habituel en comparant aux données classiques celles que nous ont fournies nos observations.

[. —— [LA TEMPÉRATURE élevée au début présente une chute rapide et brutale. Monges et Olmer, dans leur rapport, attirent l’attention sur la brusquerie de la chute thermique dans ces formes, et sa signification pronostique grave. Reilly écrivait dans sa thèse : « Vingt-quatre heures après l’apparition de l'ictère, le thermomètre accuse 37°. Cette chute rapide est toujours du plus mauvais augure et doit faire redouter une terminaison fatale. » Chez notre malade (observation n° Î), la température est passée brutalement de 40° à 37° trois jours après le début de la maladie, la veille de ‘apparition de l’ictère. Elle s’est maintenue autour de ce chiffre jusqu’à la mort survenue le 9°

jour avec une température à 37°3.

Il. — LE POULS est en général dissocié. Dans notre observation il était à 100, alors que la température était tombée à 37°. Cette dissociation était notée par Reilly : « Alors même que la température est revenue à la normale et que les sels biliaires s'accumulent dans le torrent circulatoire, le nombre des pulsations oscillent

entre 90 et 110 par minute. » (Thèse, page 28.) Ceci est à l’encontre de ce qu’on observe dans l’ictère à rechute bénin, où le pouls suit les variations de température et où la bradycardie est de règle durant la phase de rémission. (Bonnel, Thèse Bordeaux, 1935.) L'observation du pouls a donc, elle aussi, un intérêt pronostic.

III. — LES SIGNES MÉNINGÉS ne sont pas constants. Ils faisaient défaut dans notre cas, ainsi que dans les observations III et VI. Or, ils sont de règle dans la forme commune de la S.I.H. Pour Pettit et Mollaret, « les phénomènes méningés ont conquis dans cette affection une place telle qu'il serait désirable que la dénomination de spirochétose ictéro-hémorragique fut remplacée par une autre comportant la méningite comme un des termes de la définition ». D'autre part, ils sont signalés par Monges et ]. Olmer comme étant souvent très accusés dans les formes avec ictère grave. Par contre, pour Reilly, les signes d'irritation méningée font constamment défaut. Il déclare n’avoir observé dans ces formes graves ni raideur de la nuque, ni contracture musculaire ni trouble vaso-moteur.

IV. — L'EXAMEN PULMONAIRE montre souvent un état congestif. Dès l'entrée de notre malade, nous avions noté des râles de congestion aux deux bases, surtout à droite, où il y avait un véritable petit foyer. Monges et Olmer rapportent plusieurs observations où le début s’est fait par des signes pulmonaires : toux, expectoration (où l’on a pu mettre en évidence des spi-

rochètes), parfois des signes physiques en foyer avec du souffle, des râles humides ou des signes bronchitiques. Dans notre cas, les signes pulmonaires étaientils ou non dus au spirochètes ? Nous n’en savons rien. Quoi qu'il en soit, ils occupaient une place minime dans la scène clinique.

V. — L'ICTÈRE est toujours net, foncé. Reilly, dans sa thèse sur les formes graves des spirochétoses ictérigènes, insiste sur la teinte jaune d’or, jaune safran de l’ictère dans ces formes. Pour lui, cette teinte si éclatante des téguments (ictère flamboyant), constitue un signe différentiel capital entre l’hépato-néphrite spirochétienne et l’ictère grave par atrophie jaune aiguë du foie où la jaunisse reste très discrète, quelle que soit la durée de l’évolution. De même, Monges et Olmer écrivent : « Tous les cliniciens s’accordent à souligner son intensité inhabituelle ; c’est dans cet ictère extrêmeinent foncé que l’on trouve la rétention pigmentaire la plus importante qui ait été enregistrée. »

Il fut indiscutable et généralisé chez notre malade. Peu foncé à l’entrée, il prit rapidement la teinte orangée caractéristique. Morénas, dans l'observation Il, met en évidence « la teinte ictérique jaune orangé » qu'avait son malade. Dans l'observation III, l’ictère prit peu à peu l'aspect d’une «grenade mûre ». Comme nous l’avons vu, ces faits sont bien classiques. Il n'y a habituellement aucun prurit, l’ictère étant en

effet presque uniquement pigmentaire.

VI. — LES HÉMORRAGIES, classiquement plus fréquentes et plus abondantes dans ces ictères graves que dans les formes d'’ictères à rechute, sont rares en réalité. Notre malade n’a présenté que quelques crachats sanguinolents et une éruption pétéchiale discrète. Dans l'observation III, on note une éruption purpurique généralisée sans hémorragie, et, dans l’observation IV, des hémoptysies à répétition. D'ailleurs, pour Reilly, les hémorragies sont rares, il écrit : « Nous n'avons jamais provoqué d’ecchymose sous-cutanée après des ponctions veineuses multiples. »

D'une façon générale, tous les auteurs soulignent la rareté du syndrome hémorragique dans les cas de spirochétose observés en Europe, contrairement à ce qu’on voit au Japon, et c’est pour cette raison que certains voudraient remplacer le nom de spirochétose ictérohémorragique par celui de spirochétose ictérigène.

VII. —— IT existe d’une façon à peu près constante des TROUBLES DE LA CRASE SANGUINE portant sur la coagulation qui peut être retardée, sur la sédimentation en général accentuée et sur les éléments du sang : diminution des plaquettes et parfois anémie. Ces variations sont plus ou moins marquées suivant les observations. Nous avons été particulièrement frappés par les résultats de l’examen du sang, le caractère de la sédimentation et l’irrétractilité totale du caillot après trois jours. Dans les observations parisiennes d’ictères graves spirochétosiques, on signale des troubles de la rétractilité du caillot (Rathéry, Dérot, Ferroir et Maschas, ainsi qu'une publication de Mollaret et Ferroir).

Chez un malade d’Aubertin et Poumailloux, parallèlement à un syndrome hémorragique intense (épistaxis, purpura, hémorragie intestinale), il existait des troubles marqués de la coagulation qui n’était complète qu'au bout de quarante minutes et une très forte sédimentation globulaire à rapprocher de celle qui à été observée chez notre malade.

Pagniez, en 1917, avait noté dans la S.LH. un retard de la coagulation pouvant atteindre vingt minutes, une diminution ou une disparition complète de la rétractilité du caillot et une chute notable des plaquett:: (notre malade en avait à peine 1.000 par millimètre cube). Pour Pagniez, « l’action du spirochète ou < ses produits sur les plaquettes est élective : il y a là un véritable signe sanguin qui, à la période pré-ictérique, peut avoir son intérêt ».

Garnier et Reilly (Thèse médicale, 1” novembre 1919) décrivent un très léger retard de la coagulation, celle-ci affectant le type plasmatique. Ces auteurs opposent le peu d'intensité des troubles de la coagulation dans la spirochétose au retard considérable observé dans l’ictère grave par atrophie jaune aiguë. Il est de fait que ces modifications sont transitoires et peuvent passer inaperçues si elles ne sont pas recherchées systématiquement dès le début.

« Tout le monde s'accorde, depuis les travaux de Wilmaers et de Renaux, a considérer l’anémie comme habituelle » (Monges et Olmer). Or, notre malade présentait à la numération un chiffre de 5.580.000 globules rouges. Ce chiffre est à rapprocher de celui du malade de Monges et Olmer qui, atteint d’une forme

grave à laquelle il a succombé, présentait une polyglobulie à 6.480.000. Nous n’en connaissons pas d’autre exemple dans la littérature.

VIII. — Les troubles du fonctionnement rénal dominent la scène. LA DIMINUTION DU TAUX DES URINES, notable dès le début de la maladie, revêt rapidement le type de L’ANURIE. L’ALBUMINURIE est constante. L'ÉLÉVATION DU TAUX DE L'URÉE SANGUINE est considérable. Dans notre observation |, le malade, pratiquement anurique pendant deux jours, a présenté une diurèse de 2 litres pendant les vingt-quatre heures qui ont précédé sa mort. Ce qui semble particulièrement net, c’est la reprise de la diurèse déclenchée par les injections intraveineuses de sérum glucosé hypertonique. Le fait est du reste cité dans plusieurs observations (Mollaret et Ferroir, S. M. Hôp. Paris, 29 novembre 1935); 25 août, anurie pendant vingt-quatre heures ; 26 août, après injection de sérum salé et sérum glucosé : diurèse de 500 cc.; 27 août, | litre 250; 28 août, 2 litres 250; 29 août, 2 litres. Le malade meurt le 20 d’un syncope.

Dans notre observation, l’urée sanguine qui était au début 2 gr. 75 était montée à 5 gr. 11 le jour du décès. Des chiffres plus importants encore ont été observés. On connaît la classique observation de Garnier et Reilly, dans laquelle le taux de l’urée atteignait 9 gr. 20 le 13° jour, au moment de la mort.

C'est l’azotémie qui gouverne le pronostic, et si l'on a vu parfois la guérison survenir au cours d’une crise urinaire allant de pair avec une baisse progressive de l’azotémie, cela reste exceptionnel,

L'observation VI que nous rapportons en est un exemple. En général, l’allure clinique et l’évolution sont celles de l’URÉMIE. Les malades présentent d’abord une simple torpeur accompagnée souvent de vomissements, et ils ne glissent habituellement dans le coma que dans les heures qui précèdent la fin. Les crises convulsives épileptiformes sont fréquentes.

Elles peuvent se répéter dans la même journée (obs. I). Reilly attire l’attention sur l'opposition qui existe entre les troubles cérébraux dus à l'insuffisance hépatique tels qu'ils apparaissent dans l’ictère grave par atrophie jaune aiguë du foie, et ceux que l’on voit apparaître au cours de la spirochétose ictéro-hémorragique. Ici les accidents nerveux relèvent de l’insuffsance rénale. Manifestations cérébrales de l’azotémie, ils en suivent les variations. Dans l’atrophie jaune aiguë du foie, au contraire, « la perte de connaissance est très rapide, elle suit immédiatement l’apparition du subictère et s'accompagne d’une agitation extrêmement vive et continuelle... ». Dans tous les cas, continue Reilly, le tableau clinique était si net, qu'averti par une première observation, nous avons pu ultérieurement poser le diagnostic d’atrophie jaune aiguë du foie, diagnostic qui fut chez chaque malade anatomiquement confirmé.

L’ÉVOLUTION classique des hépato-néphrites graves est rapide. (Citons cependant comme exception de malade de M. Dumas et Mile Barral (observation IV), qui a présenté une hépato-néphrite lente en quatre mois.) Cette évolution rapide explique que l’on n'assiste généralement pas à la reprise fébrile,

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