CHAPITRE PREMIER

Historique

Le traitement de l'infection puerpérale par l’hystérectomie vaginale a été pendant Ics trente dernières années une des questions les pius controversées.

Il suffit de rappeler qu’en 1886 Schultze fut le premier à pratiquer une hystérectomie abdominale pour rétention placentaire dans un utérus bicorne avec gangrène et que depuis celte époque la question fut six fois posée à l’ordre du jour des Congrès internationaux. Rome, septembre 1902. Madrid, 1903, XIX° Congrès de l'Association française de Gynécologie, 1% et Ile Congrès de l'Association des gynécologues et obstétriciens de langue française, 1919- 1920, XLXI° Réunion de l'Association médicale américaine.

Elle suscita de nombreuses discussions tant à la Société de Chirurgie, 1899-1901, qu’à la Société de Gynécologie et 4'Obstétrique et inspira de nombreux travaux originaux, notamment, Wintrebert et Bouilly, 1895, Mouchotte, 1906, Morgenstern, 1921.

L'historique chronologique de la question a élé traité en partie dans le récent rapport du D' Cotte.

Nous essaierons seulement d'établir un bilan des idées émises et des. faits publiés et de schématiser les directives des travaux de ces trente années.

Après une courte période d'opposition, un accord presque unanime se fait rapidement sur les indications de l’hystérectomie dans tous les cas où l’on peut déceler une lésion locale utérine évidente, lésion traumatique, tumeurs utérines, fibromes, gangrène, abcès utérins, emphysème. L'accord est un accord de principe et se borne aux cas où l’on peut déceler cliniquement la lésion locale.

La difficulté extrême, voire même l'impossibilité de déceler des lésions utérines minimes, semblent néanmoins servir de point de départ à l'infection, poussent certains auteurs, Tuflier en particulier, à élargir rapidement les indications de cette thérapeutique. Il faut opérer alors que cliniquement il n’y a pas de lésions locales apparentes, car il s’agit de petits abcès miliaires, de petits fragments de placenta qui échappent à la curette et à l’antisepsie uté— rine. A l'insuffisance de la clinique on substitue une notion de temps, et le professeur Jean-Louis Faure est amené à formuler cette règle : employer d'abord les moyens médicaux qui réussissent souvent, et si vingt-quatre heures après le curettage, l’amélioration n’est pas nette, si la fièvre n'est pas tombée, il faut intervenir.

Cette idée cristallise, elle éclaire le Congrès de Rome, elle se fait jour à celui de Madrid, mais elle trouve un ennemi irréductible en la personne du professeur Pinard,.

«L'indicationrationnelle del’hystérectomie n° existe pas. »

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La thèse de Mouchotte n’est que le développement de cette idée. L'auteur ayant rassemblé avec grand soin de nombreuses observations, essaye de tirer des indications, des renseignements cliniques, anatomiques, bactériologiques qu’il a pu recueillir.

Toutes ces données lui semblent insuffisantes, Aucune n’est certaine. Il reste dans une « situation particulière, indéfinie, où intervient pour beaucoup dans la décision à prendre, le tempérament de chacun ». Iln’y a pas d'indications opératoires, il n'y a que des invitations opératoires!

Aussi Doléris peut-il dire un an après que s’il existe sans doute des indications vraies «il se sent attiré par l’absiention prudente et rationnelle ».

La question de temps préoccupe beaucoup les auteurs qui cherchent à fixer le «trop,tôt » et le «trop tard », mais là encore les limites sont difficiles

à préciser et Vanverts, de Lille, se refuse à voir le

problème sous cel angle. « Si elle est à la période où l'infection est encore localisée à l’endomètre, on doit lui préférer les moyens plus simples et efficaces que constituent l'injection intra-ulérine, repétée ou continue, le drainage utérin, le curage ou ie curettage. Si l'infection a dépassé les limites de l'utérus elle n’est plus suffisante pour arrêter ceile-ci et

‘constitue un traumatisme sérieux qui aggrave la

situation. Trop hâtive... dans le premier cas, trop tardive dans le second..…., elle ne peut-être considérée comme un mode de traitement à conseiller en cas d'infection puerpérale. »

La question est alors scindée. Aux études d'ensemble succèdent un grand nombre de travaux de détail. Indications dans la péritonite généralisée. (Jeannin), dans la thrombo-phlébite, dans les affections annexielles ; valeur de l’examen bactériologique des

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lochies, hémoculture, recherches sur la composition du sang, sa teneur en urée.

Les points de détail clinique sont repris successivement. Les auteurs insistent sur la valeur du faciès, du frisson, de la douleur utérine, de la mobilité du diaphragme, de la tension artérielle. On tend à séparer le post-partum du post-abortum. La valeur pronostique de la courbe thermique après le curettage est refusée par Vanverts. L’opportunité du curettage se pose elle-même.

Nous reviendrons en détails sur ces points dont l'étude constitue à proprement parler l'objet de notre thèse. |

À ces points de vue divers, Cadenat en oppose um seul : l'infection puerpérale est primitivement locale, avant d’être générale. La notion de conserva-tion est secondaire en égard à la gravité de l’affeetion. Les risques de choc sont minimes en raison dela possibilité d'anesthésie au chlorure d’éthyle et en raison de la rapidité de l'intervention.

Il faut donc enlever l'utérus comme on enlève un membre gangréné lorsque les tentatives de conservation ont échoué.

Les accidentsinfectieux survenus après un accouchement à terme ou voisin du terme, s'ils s’accompagnent de réaction abdominale, d'anbiteente des. culs-de-sac ne permettent pas l’hésitation. Seul, l'évolution subaiguë, l’hémoculture positive un streptocoque hémolytique peuvent contre-indiquer l'intervention,.

Cette conduite à tenir est loir d’avoir rallié tous. les membres du Congrès.

L'idée de sacrifice délibéré, ne pouvait pas ne pas rappeler au professeur Brindeau les heaux résultats. que permit d'obtenir pendant la guerre la chirurgie.

conservatrice, L'expérience dé nombreuses guérisons obtenues par le traitement médical doit faire hésiter.

à mutiler de parti pris. Enfin les difficultés particulières de l'hystérectomie vaginale dansle post-partum peuvent aussi constituer un élément d’hésitation.

Et le professeur J.-L. Faure pouvait-il constater qu'il n'avait pour sa part aucune modification à apporter à la règle qu'il avait adoptée il y a vingt ans: le doigté, l'expérience, l'impression personnelle conservent jusqu'à nouvel ordre tous leurs droits.

Il semble en résumé que si l’hystérectomie vaginale

ne rencontre plus guère de grands opposanis, elle-

conserve encore de très nombreux hésilants.

C’est la raison pour laquelle nous nous sommes - permis d’entreprendre ce travail.