MOTOR
Huit mois après la création du pneumothorax artificiel extra-pleural, il existe un épanchement purulent à B. K. On peut raisonnablement en espérer la guérison. Le malade refuse la thoracoplastie. Créer, comme on pourrait être tenté de e proposer, un oléothorax, serait d’une grande imprudence.
CAVERNES EN CANON DE FUSIL SITUÉES AU SOMMET DROIT, D'APPARITION RÉCENTE. CRÉATION D'UN P. A. E. SUIVIE D'UN CLÉOTHORAX. GUÉRISON CLI- NIQUE (1 an.).
M. Pich… Age : 23 ans (D' Courcoux).
Histoire de la maladie.
En septembre 1934, une radiographie établit l’existence d’une infiltration micro-nodulaire discrète dans la base gauche. A droite l’image thoracique est normale.
En juin 1936, le malade est réformé définitivement.
En septembre, amygdalectomie. En février 1937, apparition d’un abcès de la marge de l’anus. La radiographie à cette occasion montre une caverne du sommet droit. Plusieurs tentatives de P. A. I. sont infructueuses.
Le malade est envoyé à l'Hôpital Laënnec.
Loge.»
Avant l'opération.
En juillet, une autre radiographie établit qu’il existe deux cavernes de taille moyenne, isolées, voisines, situées dans le sommet droit et sans lésions pulmonaires avoisinantes. La base est le siège d’un petit tubercule, qui d’ailleurs ne donne aucun signe d’auscultation (Fig. 2).
L’expectoration est abondante, avec présence de bacilles de Koch. La T° est de 36°7-37°3. Le poids est de 65 kgs 500. L'état général est assez bon. Le malade se plaint de troubles digestifs (anorexie, dyspepsie).
Indication chirurgicale.
La radiographie de profil montre que ces 2 cavernes assez volumineuses, ne sont pas corticales; par contre elles sont d'apparition récente, Un P. A. E. est proposé par le D' O. Moon.
Opération.
Le 22 juillet 1937, création d’un P. À. E. droit (D: O. Moxop). Le décollement arrive au bord inférieur de C6 en arrière, au bord supérieur de C3 en avant. La libération du versant médiastinal est complète.
Un petit ganglion intercostal est prélevé, l'examen histologique a montré quelques nodules tuberculoïdes.
Les suites opératoires sont normales, la T° monte à 38°6, 2 jours après l’opération, par la suite elle reste à 37° le soir.
Voir la radiographie (fig. 3) 7 jours après l’opé-
See
ration, le cul-de-sac extra-pleural descend à la 8° cote.
Le moignon a une forte tendance à la réexpansion, pourtant les insufflations sont faites en pression très positives (+ 30). L’air passe sous la peau après chaque insufflation.
Un oléothorax de blocage est décidé en procédant par tâtonnement (fig. 4 et suivantes).
Ainsi un mois et demi après l’opération, un oléothorax avec 20 cc. de lipiodol à 40 % et 140 cc. de lipiodol à 10 % est créé. Malgré cette forte quantité d’iode (20 grs) nous n’avons pas observé d’accident. Le plombage huileux est très bien supporté depuis sa création (août 1937).
Ce malade est parti en Sanatorium et son expectoration était à nouveau bacillifère.
Il revient à l'Hôpital Laënnec en vue d’une phrénicectomie. En effet, l’expectoration est bacillifère par intermittence, et les radiographies montrent une cavité résiduelle aplatie de haut en bas par loléothorax. Le D' O. Moxop lui conseille d'attendre. Le malade entre au Sanatorium de Champeueil le 18 février 1938, avec un état général excellent, une T° de 36°8- 97°, une expectoration réduite à un ou deux crachats par jour sans bacilles de Koch à l'examen direct, par la suite 3 homogénéisations sont faites par semaine, elles sont négatives. Le poids du malade est de 66 kgs.
Mais en septembre 1938 après un rhume on trouve des bacilles de Koch dans les crachats. Une tomo-
graphie ne montre rien d’anormal dans la partie du
moignon fouillée par les rayons X. À gauche, non plus.
Une bronchoscopie, nous montre une muqueuse bronchique rouge, mais sans ulcérations. Le prélèvement des sécrétions bronchiques donne : présence de bacilles de Koch des deux côtés. Six jours plus tard les examens des crachats répétés sont négatifs. Les homogénéisations rapprochées, restent négatives.
En novembre, décembre, janvier et février, les examens des crachats sont toujours négatifs. L'état général de ce malade est excellent et aucun signe d’intoxication tuberculeuse n’est cliniquement décelable. En mai 1939, l’examen des crachats est toujours négatif.
Nous pensons que cette expectoration bacillifère constatée pendant une semaine à la suite d’un rhume, ne change en rien le résultat de lintervention qui nous semble remarquable, étant donné les lésions à leur début.
Fig. N° 2, — M. Pic. (D' Courcoux) (7-1937). Avant le P. À. E. Tuberculose ulcéro-caséeuse récente : 2 cavernes assez it1portantes, isolées, voisines, sans lésions pulmonaires avoisinantes. La base est le siège d’un petit tubercule. T° 3703. Expectoration abondante, B, K. -
JS —
FicaN%s — M. Pic (D' Courcoux) (7-1937). 7 jours après la création du P. A. E. le décollement descend jusqu’au bord inférieur de la 8° côte. Excellente libération médiastinale.
Entretien à la pression + 5.
L'HOSTE
FIN OM PMP ic. (26-8-1937). Remarquer la diminution de
la poche dont la limite inférieure était à la 8 côte. 1 mois auparavant, résorption spontanée, Le sommet pulmonaire a repris Sa forme comme un bon P. A. I. On a injecté du lipio-
dol au moment de faire la radiographie en décubitus dorsal. L'huile recouvre l’apex.
FiG. N° 5. — M. Pic. (26-8-1937). Radiographie de profil en décubitus latéral droit, montrant que le décollement est complet en avant et en arrière.
FIG N° GNT Pic. (11-9-1937). Il existe une forte tendance à la réexpansion du poumon, Le pneumothorax extrapleural tend à diminuer de volume et à se symphyser (voir les lo-
gettes de cloisonnement). On remplit la poche de lipiodol léger. Expectoration non bacillifère.
Fic. N° 7. — M. Pic. (18-7-1938). Oléothorax extrapleural datant de plus d’un an. Malade en état de guérison apparente.
TUBERCULOSE ULCÉRO-CASÉEUSE DIFFUSE DU SOMMET GAUCHE, D'APPARITION RÉCENTE. CRÉATION D'UN P. À. FE. BLOCAGE DE LA POCHE PAR DE L' HUILE. GUÉRISON RÉCENTE.
M. Vill. 28 ans (D' Even).
Histoire de la maladie.
Une pleurésie gauche a été constatée à l’âge de 8 ans. Le début de la maladie actuelle s’est faite en janvier 1937 par une hémoptysie avec fièvre.
A l’arrivée au Sanatorium de Champcueil, le 9 avril 1937, il existe une caverne rétro-claviculaire de taille moyenne avec des ulcérations en mie de pain descendant jusqu’à Ia 7 côte en arrière. Le P. A. I. est impossible; la T° est 38° et un état d’intoxica-
tion tuberculeuse accusé constaté.
Avant l'opération.
La température est à 38° le soir, le poids est en diminution, l’expectoration est de 12 fois par jour, bacillifère. Malgré ces signes, l’état général semble meilleur. |
Indication chirurgicale.
Il s’agit d’une tuberculose excavée récente entou-
rée dune infiltration des 2/3 du poumon gauche dif-
fuse, mais peu importante. Ce cas représente une
bonne indication du P. A. I. Comme les plèvres sont symphysées on passe au P. A. E.
Opération.
Création d’un P. A. Æ. gauche (7 septembre 1937) (D: Olivier Moxob). Le décollement se complète jusqu'au diaphragme dans la nuit suivante. 21 jours plus tard, une première ponction évacuatrice de 390 cc. d’un liquide noirâtre (couleur Porto) est faite. La culture du liquide sur milieux spéciaux et l’incculation sont négatives.
Le cul-de-sac extra-pleural remonte au niveau de la 8° côte.
Le 12 novembre, la poche étant presque sèche, on injecte 20 cc. de lipiodol à 40 %. Le 26 novembre, on doit pratiquer une ponction de 280 ce. d’un liquide séro-hématique. À l'examen du liquide on trouve : des polynucléaires intacts, avec prédominances de mononucléaires. Pas de bacilles de Koch à l’examen direct, ni microbes associés.
Le 8 décembre, la poche étant complètement sèche, on injecte à nouveau 10 cc. de lipiodol; le soir, on note un « crochet thermique » (38°8), une ponction exploratrice faite 2 jours après ramène un liquide citrin donnant une culture négative avec inoculation positive. Il n’y a pas de bacilles de Koch dans ies crachats.
Le 23 décembre on retire 150 cc. d’un liquide citrin.
Le 30 décembre, on retire 100 cc., ce qui assèche de
Br ns
nouveau la poche. Par la suite, le malade est insufflé régulièrement, et le 14 février, 6 coupes tomograpbiques sont faites. Mais il est impossible de juger de l’état du poumon collabé, les 30 cc. de lipiodol badigeonnent le moignon, et font écran.
Le 18 mars 1938, nouveau crochet thermique et le 30 mars on retire de nouveau 80 cc. d’un liquide citrin. Pas de bacilles de Koch à l’examen direct. Culture sur gélose ascite négative. Culture sur milieu de Lowenstein négative.
On a donc observé chez ce malade, en décembre 1937, un épanchement produit par une injection de lipiodol et en mars, un nouvel épanchement spontané.
Nous avons observé chez nos opérés des épanchements spontanés semblables, les malades étant porteurs de poches sèches et sans lipiodol.
La cavité extra-pleurale a été progressivement bloquée avec de l’huile goménolée à 5 %.
Cet oléothorax à base de 30 cc. de lipiodol à 40 % et 80 cc. d’huile goménolée à 5 % est très bien supporté depuis.
Le malade quitte le Sanatorium en août 1938. Depuis décembre 1937, l’état général est excellent. Homogénéisations en série négatives. L'état actuel reste parfait (Mai 1939).
pit
TUBERCULOSE FIBRO-ULCÉREUSE EN NID D’ABEILLE, UNILATÉRALE GAUCHE, CHRONIQUE. CRÉATION D'UN P. A. E. HÉMORRAGIE POSTOPÉRATONE. TRANS- FORMATION PYOIDE : GUÉRISON PAR LES LAVAGES EXTRA-PLEURAUX. BLOCAGE HUILEUX DE LA POCHE.
GUÉRISON LOCALE. DÉCOUVERTE ULTÉRIEURE DE PETITES LÉSIONS CHRONIQUES APICALES DROITES.
Lio, 24 ans (D' R. EvEN).
Histoire de la maladie.
Il s’agit d’un indigène des Antilles, prématuré. Le début apparent de la tuberculose pulmonaire se fait en septembre 1938. La radiographie décèle une infiltration discrète du sommet gauche. Il existe une toux sèche sans crachats (Fig. 8).
En janvier 1936, ce malade entre au sanatorium de Champcueil, le poids est de 51 kg., la T° est 37°4; expectoration peu abondante mais bacillifère. Le P. A.T. est irréalisable. Pendant les deux premiers mois de cure le poids passe de 51 à 58 kg. La radiographie montre un système de petites cavités derrière la clavicule gauche, sans aucun signe de rétraction pulmonaire. Le parenchyme opposé est normal...
On fait en avril 1937, une phrénialcoolisation gau-
che qui reste inefficace.
Avant l’opéralion.
Poids : 58 kg., To 37°2-36°6.L’expectoration mucopurente est bacillifère. La tension artérielle est de 13 42-8 15. Les temps de saignement et de coagulation
sont normaux.
Indication chirurgicale.
Il s’agit de lésions bien localisées, très peu exsudatives avec un état général fragile. Le P. A. E. est préféré à la thoracoplastie, parce qu’on espère, avec une seule opération, réaliser le collapsus nécessaire et suffisant.
Opération.
4 novembre 1957, création d’un P. A. E. gauche (D: Olivier Mono»). Le décollement est complet et facile; le côté médiastinal est décollé jusqu’à la crosse de l’aorte (Fig. N° 9).
Le 5 novembre, la tension artérielle est de 14/8, la T° est de 38°8, le pouls est à 120; 24 heures plus tard la fièvre monte à 39°9. La tension artérielle est descendue à 11-8 malgré les toni-cardiaques. L/ensembie des signes cliniques confirme qu’une hémorragie post: opératoire, s’est produite.
La ponction évacuatrice donne 200 gr. de sang, et par la suite toutes les tentatives de ponction évacuatrices se sont montrées inefficaces ou très laborieuses, car On parvient à retirer chaque fois 20 à 60 cc. de sang. Mais on voit radioscopiquement que la poche est pleine. La température reste à 37°7, 38° le soir, le
poids diminue progressivement.
ere
Fic. N° 8. — M. Lion. (Sanatorium de Champcueil, D' Even). (28-10-1937). Tuberculose fibreuse ulcérée ancienne, torpide, du sommet gauche. Image en mie de pain. Phrénicectomie inefficace. Etat général fragile (indigène des Antilles). Poids 51 kgs , 30 crachats bacillifères par jour.
F1G. N° 9. — M. Lion. (5-11-1937). 20 heures après la création du P. A.E, la libération du sommet est complète sur toutes
les faces. L’épanchement séro-hématique habituel s’est déjà produit.
es A
Fi. N° 10, — M. Lion. (12-11-1937). 20 cc. de lipiodol lourd sont dans la déclivité antérieure de la poche extrapleurale. L’ombre opaque sous-jacente au lipiodol est due à la coagulation d’une hémorragie post-opératoire.
AGP
Fi. N° 11. — M, Lion... (22-7-1938). Tomographie passant à 11 cm. de la paroi postérieure. Remplissage de la cavité par de l’huile goménolée à 5 %. Emission intermittente de bacilles. La tomographie montre une petite cavité de l’apex droit,
Le 29 décembre, la température étant à 39, 3908, une transfusion est faite. Nous essayons alors une ponction évacuatrice avec le gros trocart de Potain, le malade, la tête en bas, le trocart étant introduit dans le 1* espace, intercostal. Nous avons pu retirer 379 CC. de sang coagulé. L'examen bactériologique n’y montre pas de bacilles de Koch ni de microbes associés. La température descend à 37°4/37°8 pour remonter progressivement à 40° en 7 jours.
Des ponctions-lavages répétées toutes les semaines pendant 2 mois ont permis un nettoyage de la poche qui, après les premières ponctions laissait échapper un liquide hémoséro-pyoïde.
Le 17 février, le liquide était clair, mais une symphyse s’amorce et nous sommes obligés à commencer un blocage avec de l'huile goménolée à 5 %. Enfin, le 30 avril, une permission de 15 jours est accordé à ce malade, c’est dire combien son état général est satisfaisant.
Le 22 juillet 1938, la radiographie ne montre rien d’anormal dans le moignon collabé par loléothorax goménolé. Mais à droite et tout à fait au sommet, une série de petites cavités sont bien visibles dans l'arc de la 1" côte. Ces lésions sont invisibles sur la radioscopie standard.
Résultat un an aprés.
La T° de ce malade est normale (37/36°8), son poids est de 52 kgs. Les crachats très diminués en
quantité et aspect sont bacillifères par intermittences.
