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classes : a) traitements hémostatiques proprement dits ; b) traitements ocytociques, destinés à précipiter l'accouchement.

2° Traitements hémostatiques. — Nous étu-.

dierons ; 1° le tamponnement vaginal ; 2 les injections chaudes ; 3° le décollement artificiel du placenta. :

1° Leroux, de Dijon, contemporain de Mme de Lachapelle, ému des tristes résultats de l’accouchement forcé, chercha un remède moins radical mais moins offensif.

Il s’occupa seulement de juguler l’hémorrhagie, et préconisa le tamponnement vaginal, destiné à l’arréter mécaniquement. Budin adopta et ne cessa de préconiser cette méthode.

Combattu dès son début par Velpeau et Jacquemier, actuellement par Pinard, considéré par Bar comme un procédé d'exception, le tamponnement est peu en faveur. Il est parfois utilisé comme moyen d'attente, pour assurer à l’accoucheur une trêve momenianée, pendant qu'il se dispose à mettre en œuvre un moyen plus radical : ainsi agit, au cours d’une opération, l’aide qui tamponne, alors que le chirurgien se dispose à ligaturer les vaisseaux cause de l’hémorragie.

Ce traitement présente deux graves défauts : 1° la plupart du temps il n’atteint pas son but, el est tout à fait impuissant à arrêter l'hémorragie, il ne peut que la juguler momentanément, et encore pas toujours ni toujours complètement ; 2° mais surtout il

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expose à l'infection, demandant une asepsie très minutieuse difficile à réaliser. Et, à la vérité, nous craignons plus l’infection que l’hémorragie.

Les statistiques récentes révèlent pour la mère une mortalité de 17,6 o/o (Draghiescu, 1903) ; en 1897, Tarnier trouvait 21,05 o/0. Quant à la mortalité infantile, elle est de 60 à 72 o/o (Bourdier) ; 77,68 0/0 (Abd-el-Nour).

Nous pensons que le colpeurynter de Braun, proposé par cet auteur comme un perfectioanement du tampon, trouve mieux sa place ici qu'avec les ballons. Ce colpeurynter est constitué par une petite poche en caoutchouc, extensible, pouvant se gonfler par insufflation d'air dans son intérieur. Il n’est guère plus appliqué que par quelques auteurs allemands (Fritsch) et quelques américains. En 1904, le le Dr J. de Lee a rapporté à la société de Gynécologié de Chicago la lamentable histoire d’une primipare âgée traitée par le colpeurynter dans un cas de P. P. central ; il y eut rupture de la paroi postérieure de l’utérus, suivie de mort en quelques heures;

2° Les injections chaudes ont, au même titre que le tamponnement, apparu comme un moyen banal d'hémostase, de par leur action vaso-constrictive. Et, de fait elle sont employées couramment par tous les praticiens. Le professeur Pinard les recommande formellement : « Repos absolu au lit, et injections vaginales à 5o degrés », tel est le traitement, vraiment « médical », qu'il déclare suffisant « tant que le pouls ne dépasse pas 100 ».

Insuffisantes dans les cas graves, les injections chaudes peuvent même y être dangereuses, car elles provoquent des contractions utérines violentes, qui peuvent augmenter le décollement du placenta.

À côté des injections chaudes, nous citerons l’action de deux médicaments : l’ergot de seigle et l’extrait d’hypophyse.

L’ergot de seigle agit comme hémostatique à action élective sur le bassin. Préconisé jadis par Dubois, il est actuellement considéré comme un médicament dangereux. Dès 1886, le professeur Pinarden a abandonné l'emploi. On ne doit jamais l’employer quand il y a quelque chose dans l'utérus.

L’extrait d’hypophyse agit : 1° en amenant l’oblitération des sinus par la contraction énergique qu'il provoque ; 2° en déterminant le travail, lorsque . celui-ci ne se déclare pas après la rupture des membranes. Ce médicament est d'acquisition récente et demande la sanction du temps. Mayer et Hauch ont publié son emploi dans 7 cas, avec quatre succès complets ;

3° Nous serons bref sur ia méthode du décollement du placenta : décollement total de Simpson, décollement partiel de Barnes.

Simpson avait élé frappé de la faible mortalité maternelle (7 0/0) dans les cas rares où le placenta était expulsé avant l’enfant (filius ante Patrem). il conclut que le décollement total du placenta arrêlait l’hémorragie, et conseilla, dans le P. P. partiel ou total, d’aller décoller tout le placenta avec les doigts

G. Faure

et de l’arracher. Ce procédé ne sera applicable que lorsque le placenta, déjà spontanément décollé presque complètement, empêche la partie fœtale de descendre.

Barnes se contentait de décoller placenta dans la zone dangereuse c’est-à-dire attenaat au segment inférieur. Cette zone s’élendait pour lui à 3 em. 5 de lorifice interne, ce qui correspond à peu près à la longueur de l'index accolé au médius. Son procédé arrêta parfois l’'hémorragie, mais d’une manière si inconstante qu'il renonça lui-même à cette méthode, lorsqu'il eut inventé son ballon.

3° Traitements ocytociques. — Ce sont : r° la rupture artificielle des membranes, destinée à amorcer le travail ; 2° l'accouchement forcé ; 3° des procédés agissant sur le col: dilatation forcée manuelle ou instrumentale, ballons, dilatation du col par le fœtus (version de Braxton-Hicks).

1° La rupture artificielle et prématurée des membranes fut pratiquée jadis par Mauriceau. Elle eut depuis les suffrages de Puzos (qui combinait la rupture des membranes à la dilatation lente du col), de Tarnier, enfin des professeurs Pinard et Bar, qui emploient la rupture des membranes comme premier temps, parfois suffisant, de la pose d’un ballon. « Lorsque le pouls dépasse et se maintient au-dessus de 100, dit le professeur Pinard, rupture large des membranes, suivie ou non de l'introduction d’un ballon de Champetier. »

Ce traitement, souvent spontanément appliqué

par la nature, est logique et essentiel, En effet, il supprime le tiraillement des insertions placentaires par les membranes, ce qui est une cause importante de l’hémorrhagie.

La mortalité maternelle est de : 9,9 0/0 (Champetier) ; la mortalité fœtale de : 45 0/0 (Champetier).

Cette rupture est parfois très difficile, quand il s’agit de primipares non en travail, ou d'insertions totales ou partielles. |

Quand il s’agit d’une primipare non en travail, on arrive toujours à un résultat, en plaçant au besoin une pince sur le col pour avoir un point d'appui.

Mais, quand il s’agit d’insertions partielles ou totales, on est souvent obligé de décoller largement le placenta (Cohen) ou de le perforer (Deventer) pour arriver sur les membranes, ce qui augmente notablement l’hémorrhagie.

Nous avons pu observer assez récemment un cas d'insertion marginale (F... Jeanne, clinique Tarnier) où la rupture artificielle des membranes n’amena, ni un arrêt de l’hémorrhagie — qui augmenta au contraire notablement, -— ni un progrès de la dilatation (celle-ci, comme 1 fr. au moment de la rupture, était encore comme 1 fr. sept heures plus tard).

Ce procédé n’est pas absolument bénin, car la femme peut rester plusieurs jours avec les membranes rompues sans que le travail se déclare, d’où danger d'infection amniotique pour la mère, et pour le fœtus état de souffrance pouvant amener secondairement la mort ;

2° Nous avons déjà parlé de l’accouchement forcé tel que le pratiquait Guillemeau. Au début de ce siècle, sous l’influence de Tarnier, Bonnaire et Bossi, offrant, avec la garantie de l’asepsie et de l’antisepsie, des procédés nouveaux de dilatation du col, il y eut uné réaction en faveur de la méthode (si discréditée pourtant qu’on dut la déguiser sous les noms d’accouchement prématuré artificiel, d’accouchement précipité, etc.) ;

3° Bonnaire conseilla, pour forcer le col mal dilaté, une dilatation bi-manuelle, méthodiquement rapide. On arrive généralement avec elle, — surtout chez les multipares (qui sont la grande majorité), — à ouvrir suffisamment le col pour passer la main et faire tant bien que mal un Braxton Hicks.

Résultats : 14 0/0 de mortalité maternelle, 55 0/0 de mortalité fœtale (Bonnaire). Mais il faut opérer avec une extrême prudence. La dilatation doit être très méthodique, et pas trop rapide. Car l’on doit fortement appréhenter une déchirure du col; qui se propagera peut-être à l’utérus. Cette déchirure peut se produire, soit au moment de la dilatation, soit surtout pendant l'extraction ;

4° Bien plus dangereux encore sont les procédés de dilatation instrumentale mis en vogue, au début du xx° siècle, par Frommer et Bossi. ;

Nous rejetterons ces procédés, car, dans le P.P., cette dilatation mécanique détermine avec la plus grande facilité de graves déchirures du segment inférieur, si friable. D'ailleurs, Bossi n’a point inventé

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son instrument à l'usage du P.P.,et, sur 107 cas publiés en 1906 de son emploi, il n’y en a que 16 pour ce motif. Sur, lesquels, r décès maternel (soit 6,25 0/0) et 8 fœtaux (soit 50 0/0);

5° Nous avons déjà parlé, à propos du tamponnement, du colpeurynter de Braun. Plus tard, Tarnier puis Champetier de Ribes utilisèrent le ballon, mais plutôt dans un but ocytocique qu’'hémostatique. Le petit ballon « excitateur » de Tarnier est abandonné. Champetier employa des ballons de dimensions très variées (jusqu’à 900 gr. et plus), en tissu imperméable et inextensible. ;

Introduit dans la cavité ovulaire, le ballon de Champetier est ensuite distendu par injection dans son intérieur d’eau stérilisée, !1 agit d'abord en comprimant le segment inférieur, d’où sort le sang, mais a surtout pour but de dilater le col a tergo, non plus directement comme la dilatation manuelle ou instrumentale, mais suivant le même sens, dans la même direction et par une action assez comparable à celle de la poche des eaux dans l’accouchement normal. |

Des difficultés surgissent parfois dans la mise en œuvre de cette méthode: 1° Le ballon, pour être introduit au delà de l’orifice interne, exige qu’il y ait déjà une dilatation du col et de l’isthme suffisante pour son passage et celui de la pince qui le porte. On ne pourra l'utiliser que chez une multipare, ou après un petit ballon ou une sonde; 2° le ballon fut inventé pour être introduit dans la cavité ovulaire, et là

seulement. Or, pour ce faire, il faut avoir ouvert l'œuf, ce qui, nous l'avons vu, n’est pas toujours facile. Certains auteurs (1) ont tourné la difficulté en plaçant le ballon entre les membranes restées intactes et l'utérus; mais on s’expose alors à une augmentation du décollement placentaire, et à une infection plus facile de l'utérus. |

Enfin, on a fait au ballon de Champetier quelques reproches assez graves: 1° il favoriserait parfois le tétanisme utérin ; 2 il occasionnerait des présenations de l'épaule et des procidences du cordon (par refoulement de la partie fœtale) ; 3° mais surtout il n’arrêterait pas toujours l’hémorrhagie, qui serait parfois même notablement renforcée au moment de son ablation.

Que donne le ballon ? Mortalité maternelle: 2,52 0/0 (Champetier de Ribes); environ 6 o/o pour d’autres auteurs (Krœnig, Momm, Iauch).

Mortalité infantile : les chiffres varient entre 45 0/0 (Champetier) et 67 0/0 (Hauch).

6° En 1864, Branton Hicks eut l’idée d'utiliser, pour dilaiter le col, le fœtus lui-même. C’est la méthode de la version podalique par manœuvres mixtes, universellement connue sous le nom de version de Braxton Hicks, et qui, en Allemagne et en Amérique, est considérée comme le traitement de choix du P. P.

Le procédé consiste, après avoir repoussé, de la