OBSERVATION XX

Mme X..., 35 ans.

1908. — Grosse hématocèle rétro-utérine, vieille de quatre mois, consistance dure, Colpotomie : volumineux caillots noirs, très difliciles à

évacuer. Curettage de la poche, prudent. Hémorrasg ie.

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Laparotomie immédiate : Ablation des annexes droites. Beaucoup d'adhérences. Nettoyage diflicile du Douglas.

Drain et mèches. Guérison.

Ces 3 observations montrent bien qu'il ne faut pas pratiquer la colpotomie que pour des hématocèles déjà anciennes. Et dans ce cas, même s’il est diflicile d’évacuer les caillots, il ne faut jamais être tenté de pratiquer le moindre curetlage, sous peine d'être obligé d'intervenir par laparotomie, et de rencontrer des diflicultés dues à l’enkystement de la collecuon.

Ces réserves faites, les résultats de l'opération sont toujours parfaits, si l'indication est bien posée : hématocèle enkystée, avec cessation de poussées hémorragiques.

La colpotomie dans les collections haut situées ou multiples. — Technique.

Résultats éloignés.

Mais à côté de ces suppurations, qui en se collectant dans le fond du Douglas, viennent constituer une masse saillante qu'il est si facile d’inciser, il est bien des cas où la colpotomie peut rencontrer des difficultés. Ils’agit alors de collections plus ou moins hant siluëes, parfois mulliples et isolées les unes des autres dans des adhérences plus ou moins étendues ou denses.

Ce sont toujours les salpingites que l'on retrouve le plus souvent en cause, constituant la très grande majorité des suppurations pelviennes.

Tantôt il peut s'agir d’une poussée aiguë qui vient se greffer sur des lésions chroniques et qui détermine l’évolution d'un pyosalpinx, les lésions allant en s’agravant pelit à pelil et nécessitant, un jour, uné l2parotomie avec hystérectomie subtotale ou totale.

Tantôt il s’agit au contraire de salpingites aiguës se présentant dans des conditions diverses :

Ce peut être tout d’abord une première crise très aiguë qui forme un abcès uni ou bilatéral que des adhérences rapidement formées fixent en siluation plus ou moins élevée,

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Ou bien les phénomènes sont plus marqués, et par extension, se conslilue une pelvi-périlonite qui détermine de violentes douleurs, accompagnées de vomissements et d’une réaction périlonéale très vive, mais restant localisée à la région hypogastrique. Le toucher montre un empâtement très étendu de tous côlés, mais surtout en arrière. L'utérus se trouve fixé par cette masse, et sa mobilisation est limitée et douloureusèé. Il s'est formé des poches de péritonite contenant un liquide séreux d'abord, et ‘qui peuvent se résorber en laissant des adhérences, ou suppurer, La situation de ces poches est très variable.

De tels accidents compliquent généralement une infection salpingienne particulièrement aiguë, mais peuvent aussi se produire directement après une infection d'origine puerpérale, et revêtir même un aspect de réelle gravité. Cependant, sous l'influence du repos et de la glace, lies phénoménes s’amendent parfois et peuvent tourner court, mais le plus généralement, la fièvre et les douleurs persistent et la suppuration se produit, se collectant en abcès de volumé variable et souvent multiples, qu'il devient indiqué de draiuer.

S'il s'agil d'ailleurs d'une infection puerpérale profonde, la eolpolomie, qui a été utilisée, est tout à fait insuflisante, l'hystérectomie vaginale étant la

seule opéralion qui puisse offrir quelques chances

de succés, L'appendice peut aussi, quand il plonge dans le bassin, donner lieu à des collections pelviennes sus-

œeptibles de s'ouvrir dans le rectum ou la vessie, et qu'il est facile de rechercher par colpotomie pour les drainer.

À côté de ces abcès pelviens véritables, la colpotomie est applicable dans certains cas de torsion de kystes de l'ovaire, même s’il s’agit d'un kyste très volumineux, surplombant la cavité pelvienne. En effet, si au début des accidents de torsion, ilest facile d'intervenir et d'enlever la poche, il n’en est plus de même lorsque les accidents sont plus anciens. Alors le kyste peut être déjà fixé, la fièvre et une vive réaction péritonéale apparaissent, et le danger devient grand. La Faparotomie est alors dilicile et dangereuse, et il faut intervenir cependant sans attendre que se produise une péritonite généralisée extrémement grave. Même si la poche est haut située, la colpotomie permet alors son ouverture et son drainage sans risques d'infection de la grande cavité. En somme, la laparotomie, possible au début et permettant

d'énucléer la poche, devient ensuite très dangereuse,

quand la suppuralion s'est produite, et la colpotomie est alors particulièrement indiquée, Plus tard, s'il y a rupture et périltonite généralisée toujourstrès grave, la colpotomie est absolument insuffisante et la laparotomie redevient la seule chance de salut. Il importe donc de savoir apprécier les circonstance qui indiquent celle opération si l’on veut agir utilement.

Il est encore une circonslance assez rare, où une colpotomie peut être pratiquée, lorsque se développe un phlegmon da ligament large. On constate alors

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