ST

lancer dans l’étiologie de ces lésions, quelques mots sont nécessaires. Le déplacement en arrière de l’utérus est, pour la grande majorité des cas, dû à un relâchement de ses moyens de fixation, altération qui serait sous la dépendance de certaines causes générales telles que lelymphatisme, l’anémie et l’arthritisme (Richelot). Mais souvent aussi nous trouverons comme causes les congestions : l'utérus est gros, lourd; et enfin l’accouchement. Ajoutons encore les traumatismes, un effort brusque. On peut déjà — simplement au point de vue général — entrevoir les effets bienfaisants du massage, sans parler des effets locaux. On sait Le retentissement de la rétroversion sur l'intestin, l’estomac, le système nerveux même. En massant le ventre, on agit sur les troubles intestinaux et parfois les troubles gastriques ; en massant l'utérus et en le replaçant en bonne position, on améliore et parfois on guérit la constipation ou une maladie réflexe de l'estomac.

La question que l’on devra se poser ensuite est la suivante : Avons-nous bien affaire à une rétroversion ? Est-elle mobile ou fixée? Il faudra, avec soin, éliminer les quelques affections capables de simuler la rétroversion, telles que les fibromes de la paroi postérieure de l'utérus, les tumeurs annexielles, les noyaux de paramétrite postérieure et enfin les scybales dans le rectum. La rétroversion mobile se passe de description; la rétroversion fixée par des adhérences, par la rétraction et la contraction des ligaments, c’est là la vraie fixation; mais, à côté de cette forme, existe ce qu'on pourrait appeler la rétroversion simplement résistante : c'est une fausse fixation. Ce genre de rétroversion, fai-

= blement adhérente, ne paraît fixé que par l’œdème qui l'entoure et la maintient, autrement dit par la cellulite qui accompagne la déviation.

Ici, une remarque s'impose. Îl est rare qu'on ait affaire à une déviation pure; le plus souvent, la trompe et l'ovaire ont été entraînés avec l'utérus, on les trouve prolabés dans le Douglas la plupart du temps, ou bien il existera également de l’œdème, de la congestion de ces organes. Cet état particulier fait partie de ce que Monteuis a appelé : « les Déséquilibrées du ventre », et que, après lui, le D' A. Fraikin a étudié dans un petit livre des Actualités médicales. Qu'on nous permette une parenthèse à ce sujet, en laissant la parole au D: Fraikin : « On peut désigner, écrit-il, sous le nom de déséquilibre abdominal, un ensemble de symptômes fonctionnels et physiques causés par les troubles apportés dans la statique des organes abdominaux. Il existe un déséquilibre du ventre, avec insuffisance des parois musculaires qui limitent la cavité abdominale et ptose marquée des organes; et un déséquilibre abdominal sans insuffisance manifeste des parois, avec ptose légère et partielle des viscères et troubles de la circulation et de l’innervation abdominales. L’exploration profonde de l’abdomen est des plus faciles, car le ventre est mou, sans résistance. « Tout tombe. » La paroi abdominale, ridée, est flasque... La masse intestinale s'étale dans les flancs... On sent nettement les battements épigastriques de l'aorte qui sont transmis par la masse dure du côlon rétracté... A l'examen génital, nous pouvons trouver une ptose utéro-ovarienne, avec déviation utérine.. On trouve parfois un utérus un peu gros, ou

re

légèrement dévié, parfois très mobile, parfois peu mobile, des ovaires un peu gros et légèrement prolabés... Du côté du périnée, on constate souvent de la chute du plancher et de la chute des parois vaginales : insuffisance périnéale plus ou moins marquée. C’est tout. Et pourtant elles souffrent; qu’on qualifie ces douleurs de névralgies pelviennes, qu'elles soient dues à de petits ovaires kystiques, ces douleurs n'en existent pas moins, rendant la vie intolérable à ces malades; douleurs causées le plus souvent par la congestion ou l’æœdème ancien des organes du petit bassin. »

On nous pardonnera cette longue citation, mais elle fait toucher du doigt, mieux que je ne l'aurais pu faire, le tableau clinique si fréquent de quantité de malades. Or, le massage est un merveilleux mode de traitement dans ces cas-là. Ces malades souffrent, avant tout, de cellulite douloureuse, cellulite du Douglas (douglassite), d'œdèmes des annexes, etc. C’est donc à ces lésions que nous nous adresserons tout d’abord. Après avoir apprécié — sans déployer aucune force — Le degré de la rétroversion, la mobilisation possible ou impossible de l’utérus, soit par le toucher vaginal ou rectal, nous irons à la recherche de la trompe, de l'ovaire, sur les côtés de l'utérus, sur le plancher, dans le Douglas, etc.; nous essayerons d’évaluer leur forme, leur volume, leur consistance, leur sensibilité, leur mobilité. Souvent, nous ne trouverons qu'un œdème tapissant les parois vaginales et les culs-de-sac. Et alors, s’il n'y a aucune réaction inflammatoire, avec méthode, avec prudence, nous instituerons le traitement par le massage. « Le traitement local, dit Siredey, est limité

te aux massages dont on n’use pas assez en pareil cas ; ils sont d’une efficacité réelle et peuvent non seulement redresser l'utérus dévié, mais faciliter son développement. »

Sans décrire ici toutes les manœuvres que l’on peut employer suivant les cas — notre petit travail n'est pas un cours de massage, — indiquons rapidement les quelques principes qui doivent guider dans la réduction de la rétroversion et que Stapfer a lumineusement formulés. Etant donné une rétroversion douloureuse et fixée, l’on commencera par un massage indirect, c'est-à-dire que, l'index gauche vaginal soutenant légèrement l'organe, la main droite exercera au-dessus et autour des organes les frictions circulaires décrites plus haut, dont les effets sont exclusivement réflexes. L'on peut ensuite exercer les vibrations qui sont antiphlogistiques par excellence. Mais, à ce moment, au début des séances, s'abstenir de toute tentative de réduction. L'on n’essayera la réduction que lorsque œdème et cellulite auront disparu. D'ailleurs, souvent à ce stade, l’utérus se libère de lui-même, souvent aidé par la position genu-pectorale que l’on doit conseiller aux malades. Dans tous les cas, les massages seront légers, courts, coupés de pauses.

S1 notre utérus est maintenu en mauvaise position par des adhérences péritoniliques, ou par une rétracüon ligamentaire, Stapfer donne comme ligne de eonduite de ne jamais étirer un ligament, si l’on n’a senti l'ovaire et surtout la trompe du même côté « libres ou en tout cas indépendants de la masse indurée et rétractée que l’on veut assouplir et allonger ». L'on ne

tentera l’étirement que lorsque l’on sentira les hgäments, les adhérences, les indurations s’amollir et céder peu à peu. Supposons maintenant que nous sentions notre utérus complètement libéré de sa gangue d’adhérences : nous pourrons essayer de le réduire. Voici deux procédés également excellents. Plaçant la pulpe de l’index sur la face antérieure du col, on appuie de haut en bas, puis en arrière, le plus près possible de l’isthme, cependant que la main droite cherchera à accrocher le fond utérin. Il faut, pour que la réduction soit complète, que l'utérus ait basculé complètement, col en arrière, fond derrière le pubis. L'autre procédé — position redressante de Brandt — n’est qu’une variante de celui-ci. La pression est externe et interne: « L'index gauche tenant bien le col de l'utérus, faites descendre les quatre doigts de la main libre en pronaton dans le cul-de-sac péritonéal antérieur, derrière la symphyse sur la vessie vide, jusqu’au contact de l'index vaginal... Votre doigt qui touche sentira le col fuyant vers la concavité sacrée et la face antérieure de l'utérus s'inclinera vers le pubis. Retirez brusquement la main, la face antérieure se couchera sur votre index, le fond touchant la symphyse. »

Rétroflexion. — Nous aurions pu décrire cette déviation en même temps que la rétroversion; à cause de quelques particularités, nous la classons à part. L'on sait que, dans cette situation, le col garde à peu près sa direction, le corps ayant basculé dans le Dou-

1 Stapfer, loc. cil., p. 296.

glas et l'angle de flexion correspond habituellement à l'isthme. L'utérus rétrofléchi est lourd et gros ; le col est parfois œdématié et hypertrophié : «les ligaments utéro-sacrés peuvent être relâchés » (Schultze) ; ces lésions sont dues très vraisemblablement à des troubles de la circulation par coudure des vaisseaux. Ici, plus encore que dans la rétroversion, les lésions inflammatoires viendront compliquer la situation par la création de la paramétrite postérieure, par les adhérences péritonéales, résultat de pelvi-péritonite et par la salpingoovarite. Pour Siredey, ce sont surtout les altérations du tissu cellulaire péri-utérin, du péritoine formant le cul-de-sac de Douglas et des ligaments utéro-sacrés qui contribuent à fléchir l’utérus en arrière. Ce qui est intéressant pour nous, c’est que l'utérus rétrofléchi se congestionne avec une extrême facilité, le corps étant augmenté de volume. Souvent l’on trouvera l'ovaire gauche prolabé dans le cul-de-sac postérieur et adhérent au fond de l’utérus, où 1l forme une sorte de nodule d’une extrême sensibilité (Siredey).

De ces quelques considérations rapides, nous pouvons en conclure que le massage de toutes ces lésions sera d’une réelle efficacité par la décongestion qu'il amènera dans l'utérus et les annexes, par le ramollissement des brides et des adhérences, par la circulation abdomino-pelvienne qu'il rendra plus active. Quant à la réduction de l’utérus rétrofléchi, les manœuvres que nous avons signalées plus haut à propos de la rétroversion ne sont pas d'une application heureuse ici. En effet, dans le cas de l'utérus rétroversé, nous avons affaire à un levier rigide (col et corps) et nous pouvons

agir sur le col ; dans le cas qui nous occupe, il n’en est plus de même, puisque nous nous trouvons en présence d’une flexion, d’un levier flexible. Si l’on essayait d'appuyer sur ce col, il fuirait sous le doigt. Mais on peut tenter d’appuyer non plus sur le col, mais bien sur l’isthme à travers la paroi abdominale — si l’adiposité n’est pas excessive, — l’index de la main gauche introduit dans le rectum allant soulever le fond utérin.

Nous ne voudrions pas clore ce chapitre sans dire un mot des rétrodéviations chez les vierges, sujet assez confus d’ailleurs. Nous trouvons quelques renseignements dans la thèse de M! Eugénie Parisse'. Parmi les causes prédisposantes à cet état, elle signale la mobilité anormale de l’utérus, son état de statique indifférent : « Nous avons observé souvent chez les vierges et les nullipares atteintes de rétrodéviation une remarquable laxité des tissus, une débilité musculaire tout à fait frappante. Ce sont des jeunes femmes grandes et minces, au visage pâle, présentant même parfois, mais surtout ayant présenté tous les symptômes de la chloro-anémie. Les membres sont grêles, la musculature est développée au minimum; dès lors cette insuffisance musculaire peut atteindre le plancher pelvien au même titre que le reste de l'organisme. D'autre part, les ligaments, eux aussi, subissent les effets de cette flaccidité des tissus. » L'auteur signale encore des causes liées à un état pathologique annexiel ou péri-utérin. La salpingite non infectieuse aseptique est celle que l’on rencontre chez les vierges ; elle résulte

1 Rétrodéviations utérines chez les vierges et les nullipares (thèse de Paris, 1913).

DT

d’un refroidissement ou d’un traumatisme direct ou de troubles vasculaires ou sécrétoires : ponte ovulaire viciée accompagnée d’hémorragies anormales et d’exsudats pelviens, exsudats qui laissent à leur suite des brides et adhérences fixant l’utérus en position vicieuse. Enfin, M'* Parisse ajoute, comme l'ont démontré MM. Doléris, Richelot, Macrez, Dudley, Klépler, etc., que les causes des rétrodéviations utérines chez les vierges peuvent dépendre d’une débilité ou d’une altération tératologique ou pathologique du système nerveux périphérique ou central, déterminant au niveau du plancher pelvien le manque de tonicité musculaire, la congestion passive de l’utérus et le relâchement général des tissus.

Dans un article sur le même sujet, publié dans la Semaine Médicale du 4 mars 1908, M. le D' R. de Bovis écrivait ces lignes : « Le praticien doit donc se méfier des rétroversions de jeunes filles : elles peuvent aboutir à des conséquences fort graves et, pour le présent, elles sont parfois l’occasion de dysménorrhées extrêmement douloureuses. »

Nous n'avons parlé de cette question — la rétroversion de la jeune fille — que pour nous demander si l'on peut, pour son traitement, s'adresser au massage. Stapfer dit : « Entre le massage des vierges et des femmes, 1l n’y a qu'une différence : l'index qui touche est rectal et non vaginal. » Nous croyons, en effet, à l'efficacité certaine du massage dans ces cas, mais des raisons bien compréhensibles nous le feront rejeter: nous doutons fort que ce mode de traitement puisse être accepté par les familles,

Antéversion. — À quel degré peut-on considérer l’'aatéversion comme pathologique? Elle peut être envisagée, en somme, comme l'exagération de l’état normal, puisque l'utérus normal est en antéposition. On a dit que l’antéversion devenait pathologique si elle était stable. Que cette position soit due à un défaut d’involution utérine post-puerpérale (ou post-abortive) ou encore à une métrite, l'utérus devient plus lourd, plus gorgé de sang ; il sera maintenu en avant par son poids d’abord, par la pression abdominale ensuite. Les symptômes, parfois assez marqués, relèveront donc à la fois de la métrite chronique, de la compression exercée sur la vessie, de phénomènes congestifs, de troubles circulatoires. Le massage est ici indiqué pour calmer les phénomènes douloureux ; il s’adressera aux lésions de paramétrite, à la cellulite périvésicale qui existe souvent.

Antéflexion.

Schultze la définit : « Cette position de l’utérus dans laquelle le fond est dirigé en avant d'une manière plus stable qu’à l’état normal avec une flexion durable sur sa face antérieure ». Nous relrouverons là encore le même cortège de lésions qui aecompagne toutes les déviations de l'organe : paramétrite, cellulite, adhérences, ete. Schultze a signalé un certain raccourcissement des ligaments de Douglas. Pour Pozzi, dans le cas d’adhérences postérieures produisant l'antéflexion, il faudrait voir surtout des lésions inflammatoires d’origine salpingienne. La dysménorrhée est un de ses principaux symptômes. Le massage aura donc à s'attaquer aux lésions de voisinage : cellulite,

et adhérences, etc. On en notera bientôt les bons effets. L'on massera ensuite l'utérus lui-même sur sa paroi postérieure avec la pulpe des doigts de la main droite, l'organe reposant sur l'index gauche vaginal. Mais quant à la réduction elle-même, elle nous paraît un leurre. Très souvent ces utérus antéfléchis, à l’isthme allongé, sont très souples et se prêtent à tous les mouvements qu'on leur imprime : si on essaie la réduction et que brusquement la main droite cesse la pression, le fond utérin vient frapper le pubis comme une balle élastique.

Nous retiendrons de ce rapide aperçu de l’application du massage aux déviations utérines, comme règles générales, que l’on ne tentera la réduction qu’une fois les parois abdominales assouplies, que lorsque les œdèmes, les adhérences, la cellulite auront disparu ; que les ligaments auront recouvré leur souplesse, et que les annexes seront libérées; en un mot, qu'il n’y aura plus le moindre état inflammatoire.

Prolapsus. — L'on admet que l’utérus ne joue aucun rôle dans la production du prolapsus : « il est passif ». Nous ne parlerons pas de l'allongement hypertrophique du col : il est démontré, semble-t-1], que ce n'est pas là une lésion étiologique, puisque beaucoup de prolapsus existent sans cet allongement du col qui, selon Hegar, Duplat, etc., serait, au contraire secondaire. Si l’on n’a pas accordé une grande importance au relâchement des éléments de suspension dans la production du prolapsus, une exception est faite, cependant, en faveur des ligaments utéro-sacrés

— "hr —

dont le relâchement jouerait, selon Schultze, un rôle de premier ordre, Mais, en fait, nous savons que la cause déterminante et de beaucoup la plus importante est le relâchement des moyens de contention; nous avons en vue le plancher pelvien sur qui repose la pression abdominale, et en particulier le muscle releveur de l'anus. C’est donc le vagin qui s’abaisse, qui attirera l'utérus en bas, si les ligaments suspenseurs utérins se relâchent eux aussi. Nous n’oublierons pas aussi que la cause plus éloignée du prolapsus réside dans le relàchement des tissus fibreux et musculaire, relâchement principalement observé chez les neuro-arthritiques. Il n’est pas rare, d’ailleurs, que le prolapsus coïncide avec la ptose d’autres viscères, et c’est ainsi que l’on pourrait, dans certains cas, en faire un symptôme de la déséquilibration abdominale, se rattachant à l’entéropiose de Glénard. On comprendra que le prolapsus, sous toutes ses formes simples ou associées, colpocèle, cystocèle, rectocèle, existe rarement sans lésions des différents organes. L'utérus augmente de volume et de poids; les vaisseaux sont dilatés, avec des stases veineuses. Quant aux ligaments, nous avons constaté leur relâchement en ce qui concerne les utéro-sacrés; les ligaments larges sont distendus et amincis. Enfin, souvent trompes et ovaires sont entraînés dans le Douglas.

Comment interviendra le massage dans cette lésion? D'après ce que nous venons d'exposer brièvement, le massage bimanuel sera tout d'abord dirigé sur les ligaments et sera destiné à reconstituer leur tonicité ; on massera aussi l'utérus directement, qui est volumineux et congestionné. Enfin, 1l est une manœuvre

7 p dur toute spéciale, dite d’élévation, qui consiste essentiellement à soulever l'utérus par le vagin, tandis qu’un aide cherche à le saisir à travers la paroi abdominale. Il est possible, comme l’affirme Thure Brandt, qu'on obtienne ainsi des résultats inespérés. Cela dépend évidemment du degré de ptose utérine, de l'état du plancher pelvien. Nous nous rappelons avoir tenté cetle manœuvre avec notre ami le D' Quincieu, mais les résultats en furent nuls, autant qu'il m'en souvienne. Outre que ce mode de réduction a l’inconvénient de ne pouvoir s'effectuer sans le concours d’un aide, on ne s’explique pas très bien comment une simple élévation, même plusieurs fois répétée, pourrait suffire à maintenir l'utérus en place et tonifier la musculature du plancher. Pour nous, nous estimons que, étant donné un faible degré de ptose vaginale et utérine, le massage aura de très bons effets en agissant sur les moyens de suspension et sur l'utérus lui-même. À un degré plus avancé, la parole est au traitement chirurgical. à