LES TROUBLES DE LA CIRCULATION UTÉRO-ANNEXIELLE

Nous ne parlerons pas dans ce chapitre des troubles de la menstruation de la puberté. Le traitement par la kinésithérapie ou le massage général est seul applicable chez les jeunes filles. Comme nous n’envisageons dans cette étude que le massage gynécologique, nous passerons donc sous silence ces troubles menstruels chez les vierges, et nous éludierons l’aménorrhée, la dys-

MNT ee » » , . ; . à ménorrhée, les ménorrhagies et métrorrhagies après

la virginité, au point de vue du traitement par Île massage,

Aménorrhée. — Nous éliminerons l’aménorrhée chirurgicale : sténose ou atrésie du col utérin, cicatrice vicieuse consécutive à une ulcération de la vulve, malformations congénitales, etc., etc., dans lesquelles on trouve un utérus infantile et des lésions sclérokystiques des ovaires, et, enfin, bien entendu, l’aménorrhée physiologique de la grossesse. Nous avons donc à envisager une aménorrhée secondaire de cause générale et une aménorrhée secondaire de cause locale.

Les aménorrhées de causes générales ne nous arrêteront pas longtemps. Ce seront la chlorose, l'anémie, la tuberculose, la fièvre typhoïde, le diabète, la syphilis, le surmenage physique et moral, etc. Mais la disparition des règles peut n'être que momentanée. Chez les cardiaques, on peut observer l'alternance de l’'aménorrhée et des ménorrhagies. Dans tous ces cas, surtout dans ceux liés à un mauvais état général, la suppression des causes améliorera ou guérira cette aménorrhée transitoire.

Les aménorrhées de cause génitale s’observent dans les cas de flexions utérines; elles se rencontrent dans les scléroses utérines et ovariennes ; elles sont souvent en rapport avec d'anciennes salpingites, avec des tumeurs kystiques des ovaires, ete. L'on peut englober dans le terme d'aménorrhée l'irrégularité des règles et la ménopause précoce. Pour Stapfer, la suppres-

pre sion des règles ou leur insuffisance sont le résultat de l'hypotension vasculaire; l’afflux sanguin est insuffisant pour provoquer l'écoulement.

Comment pratiquer le massage? Que l’on explore soigneusement la cavité vaginale, que l’on se rende compte de l’état des ovaires, de la situation de l'utérus; s'il n'existe aucun foyer inflammatoire, aucune tumeur, on fera le massage utérin. Ce massage, au bout de quelques semaines, stimulera la circulation utérine, ce dont on s’apercevra par l’augmentation progressive de

l'organe.

Dysménorrhée. — On l’a définie « une menstruation difficile ». La dysménorrhée est essentiellement caractérisée par les difficultés exagérées et l’irrégularité de la fonction menstruelle. M. Félix Marsan a publié, il y a quelques années, une excellente monographie sur ce sujet, dans la Gazette des Hôpitaux; nous lui ferons plusieurs emprunts. La dysménorrhée, pour certains auteurs, était une entité morbide. L'on distinguait une dysménorrhée essentielle, idiopathique où symptomatique. D’autres, comme Courty, Aran, Bernutz, décrivaient une dysménorrhée nerveuse, congestive, mécanique et membraneuse. Pour la plupart des gynécologues modernes, c'est un syndrome clinique symptomatique d’affections très variées. À ce point de vue, nous pouvons distinguer une dysménorrhée d’origine annexielle etune dysménorrhée utérine.

a] DYSMÉNORRHÉE ANNExXIELLE. —— Elle peut reconnaître une origine ovarienne : ce sont des altérations telles qu'un développement incomplet, une sclérose

Le tu

atrophique, la dégénérescence scléro-kystique ; ou une origine salpingienne. On aura de la dysménorrhée dans la salpingo-ovarite avec hydro-, hémato- et pyosalpinx, mais ce sont surtout « les lésions chroniques qui produisent des brides péritonéales, compriment la trompe et l'ovaire, les luxent dans une mauvaise position, et, enfin, les atrophient, qui interviennent de préférence dans les troubles de la menstruation. Ces lésions sont parfois anciennes. Elles agissent soit par une action réflexe du côté de l'utérus, soit par une contraction douloureuse dont la trompe peut ellemême être le siège ».

Parmi les causes annexielles, on peut encore ranger les dysménorrhées survenant à la suite des lésions du paramétrium : phlegmon, tumeur, foyer hémorragique ou purulent.

b) DysMéNoRRHÉE D'ORIGINE UTÉRINE. — Notons les tumeurs diverses de l’utérus; les sténoses du col congénitales ou acquises et nous arrivons à l’une des causes les plus fréquentes de dysménorrhée, les flexions utérines, et surtout l’antéflexion, d’après Pichevin, quoique, d’après nous, elle se rencontre très souvent dans jes rétroflexions fixées et même dans les rétroversions.

À côté de ces deux formes principales Siredey décrit une dysménorrhée nerveuse : mais il nous semble que cette forme n’est et ne peut être que secondaire, résul- (at sur le système nerveux des douleurs occasionnées par une des causes citées plus haut. On a décrit aussi une dysménorrhée membraneuse, constituée par l’exfoliation et l'élimination de la muqueuse utérine. Le professeur Pozzi la considère comme étant due à une

nr endométrite exfoliante. Pour Gallard, elle est le résultat de la métrite chronique ; Burnes la fait de cause inflammatoire. Pour Doléris,cette affection n’a aucune relation avec le processus inflammatoire,et c’est parmi les fausses métrites qu'elle trouve sa place, et il ne voit dans la dysménorrhée membraneuse qu’une sorte de trouble de la nutrition générale. Quoiqu'il en soit, l’on est d'accord sur ce point, c’est que cette dysménorrhée est, de toutes les variétés, la plus grave et la plus rebelle. Disons quelques mots encore sur une autre forme : la dysménorrhée congestive, qu'on a appelée aussi pléthorique, vasculaire, sanguine, et est caractérisée par la congestion intense qui existe non seulement dans la sphère génilale, mais même dans les autres organes. Chez ces femmes, le toucher vaginal est douloureux, on trouve de l'empâtement des culs-de-sac et parfois les doigts ont la sensation de battements : ce dernier signe est fréquent. Les règles font cesser les symptômes de douleur. Ajoutons que la dysménorrhée congestive se rencontre aussi chez les malades en puissance de fibrome, et dans le cas de sclérose de l’utérus.

On voit de quelle importance, au point de vue du traitement rationnel à constituer, est le diagnostic différentiel. Aussi le palper et le toucher combinés ont-ils un rôle de premier ordre dans la recherche des signes physiques de l'affection. Donc exploration méthodique du col, du corps utérin, des culs-de-sac. M. Félix Marsan propose une division un peu artificielle peut-être, mais très simple. La douleur apparaît-elle avec les règles ?1l y a obstacle mécanique et c'est au niveau de l'utérus surtout que l'attention doit être fixée. On

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pourra rencontrer soit une bride, un bourrelet cicatriciel du vagin, un fibrome (surtout avec métrorrhagie), soit un cancer du col, soit une rétroflexion ou une antéflexion, soit enfin — mais ici le diagnostic est difficile — une atrophie de l'utérus, une sténose du col. La douleur précède-t-elle les règles et cesse-t-elle avec l’écoulement des premières gouttes de sang? la dysménorrhée sera due à un réflexe parti des annexes. On aura affaire aux lésions chroniques des annexes, a un prolapsus de l’ovaire dont les deux symptômes constants appelés par les anglais : /yscheztia et dyspareunia, sont la douleur pendant la défécation et pendant le coït ; enfin, sil’examen ne révèle rien, 1l s’agit alors de troubles que M. Dalché attribue à l'hypovarie, à l'insuffisance ovarienne. Dans quels cas le massage sera-t-il applicable? Tout d’abord dans les cas de déviations avec flexion. Nous avons vu que ces accidents de ia statique utérine provoquaientfréquemment la dysménorrhée. Un massage méthodique et patient, en remettant ioutes choses en place, supprimant la cause, supprimera l’effet. Le massage pourra s'adresser également aux lésions chroniques des annexes avec brides péritonéales. Nous avons vu ces lésions comprimer la trompe et l'ovaire, les déplaçant et les fixant en mauvaise position ; il est rare que les annexes ne soient pas immobilisées par de gros œdèmes, de gros empätements : le massage fera fondre ces œdèmes, libérera les annexes. Il interviendra avec succès enfin dans ces dysménorrhées rebelles à toute thérapeutique, où l'étiologie est obscure, et où parfois — pas toujours — les résultats sont inattendus.

Ménorrhagies et métrorrhagies. — Question des plus complexes, surtout au point de vue pathogénique. C'est ici le lieu d'exposer brièvement la théorie du « molimen », telle que Stapfer l’a décrite. Parlant de la marche de la menstruation normale, il énumère les phénomènes suivants :

1° Les retards, les suppressions, les avances de règles, leur insuffisance ou défaut d'équilibre entre la congestion et l'écoulement, représentent un état subpathologique qui prédispose aux affections génitales.

2° L'état pathologique ou sub-pathologique entraîne l'apparition d’un second molimen chaque mois. Toute femme généralement atteinte ou menacée a deux molimens.

3° Les molimens sont caractérisés probablement par une vaso-dilatation locale, certainement par des œdèmes mous, pâteux ou durs des tissus conjonctifs.

4° Le premier molimen commence vers le huitième Jour après le premier Jour des règles. Il est fruste ou hémorragipare. Quand il est fruste, les œdèmes persistent. Ils disparaissent quand il est hémorragipare.

5° Le second molimen commence le vingtième jour. Il aboutit aux règles.

Les règles de quinzaine, les règles avancées, prolongées, les flux sanguins se transformant en pertes profuses, continues, sont dénommées avec Aran < congestion hémorragipare D'autres fois, quand la mensiruation est retardée, le molimen congeslif paraît à la date réglementaire, seul l'écoulement est retardé : congestion fruste, Congeslion fruste traînant à sa suite quantité de troubles réflexes, accidents nerveux,

œdèmes génitaux douloureux, etc. C'est là ce que les femmes qui s’observent nomment « la mauvaise période, la période noire ».

C'est à ce moment que l'on constate l’aggravation de certaines affections ; c’est le moment où les rétroversions subissent une exacerbation, où les trompes et les ovaires s'œdématient (et nous verrons plus loin la vérité de cette constatation), où les ligaments se contractent douloureusement, où les poussées furonculaires prospèrent. « L'existence du molimen intercalaire, écrit Slapfer, me suggère toujours l’idée d’une altération utéro-annexielle, petite ou grosse. C’est le signe de la chronicité débutante ou installée et pour le moins de troubles circulatoires qu’il importe de traiter. » Ce serait ici le lieu d'exposer la théorie des « vagues utéro-ovariennes » de Stapfer, et des quatre stades successifs et alternatifs mensuels, deux d'engorgement et deux de dégorgement correspondant à la maturation du follicule de de Graaf et la maturation du corps jaune. Nous renvoyons pour l'étude de cette question au mémoire de Stapfer.

Qu'il nous soit permis toutefois de faire remarquer que cet auteur nous semble avoir vu juste, puisque aujourd’hui la question de l’origine ovarienne des hémorragies génitales est à l’ordre du jour. Il ne sera pas sans intérêt de nous arrêter quelques instants sur ce sujet fort bien présenté par M. Arrivat, interne des hôpitaux de Montpellier, dans la Gazetle des hôpitaux du 25 juillet 1914. Voici son exposé dela théorie ovarienne des hémorragies génitales. L'hémorragie menstruelle normale est un phénomène conditionné par la sécré-