CHAPITRE V
ETUDE DU TRAITEMENT DES HEMORRAGIES DIGESTIVES GRAVES APRES LES QUARANTE-HUIT PREMIERES HEURES DE LEUR EVOLUTION
C’est au lendemain d’une hémorragie digestive grave, On a franchi le troisième jour, phase critique de Savy. On maintient le traitement hémostatique. Le régime précoce sera institué dès la fin du troisième jour. Il sera progressif. GUTMANN insiste sur l'emploi de bouillon de jarret de veau à consistance visqueuse, véritable gélatine, qui sera à la fois aliment et médicament. Il sera un auxiliaire très précieux dans cette période de reprise de l’alimentation. Enfin, au bout de quelques jours, on peut reprendre le lait additionné de kymosine pour éviter la coagulation massive, puis on mélange à ce lait des jaunes d’œufs crus.
Le malade se recolore lentement. On suit l’évolution de l'affection par des examens répétés de la formule sanguine. On va pouvoir préciser le diagnostic par des examens cliniques, par l’aide fournie par des examens spéciaux : radiologie, tubage, étude des formules sanguines.
On va pouvoir espérer une thérapeutique plus active. La chirurgie pratiquée en des conditions moins mauvaises aura là toutes chances de succès.
Le diagnostic est parfois orienté dès le début des examens vers l'existence d’un syndrome ulcéreux.
Les antécédents évoquaient l’ulcere gastrique. Les douleurs survenaient par périodes. Leurs horaires étaient fixés, précoces de une à trois heures après les repas. Siégeant au creux épigastrique, elles étaient extrêmement vives, irradiant parfois même, comme le veut la description classique dans le dos (douleur en broche).
Des vomissements apparaissaient parfois au cours des crises douloureuses.
Le tubage ramenait un liquide hyperacide. C’est la radio qui va affirmer le diagnostic. Elle montre des signes indirects d’origine spasmodique, hyperkinésie, encoche sur la grande courbure qui cède à l’atropine.
Mais, surtout, signe affirmant l’ulcère, la niche, éperon saillant sur la paroi gastrique, plus rarement niche de Haudek avec ses trois niveaux révélant un ulcère au processus évolutif avancé.
Le diagnostic est alors évident. Il s’agit d’une forme évolutive qui a déjà déterminé des hémorragies importantes et qui peuvent récidiver. On ne saurait laisser au malade courir un tel risque. Il importe de remonter le malade, La gastrectomie semble s'imposer dans la majorité des ulcères gastriques.
D’autres fois, le syndrome ulcéreux a pris l'aspect réalisé par l’ulcère du duodénum.
L'BDNLA
La douleur survient par période, elle est plus tardive, apparaissant cinq à six heures après les repas, s'étendant jusqu’au repas suivant où elle est calmée par l’absorption d’aliments. L’hématémèse est plus rare.
Le tubage duodénal à la sonde d’'Enhorm ramène parfois un peu de sang. Mais surtout les radiographies en série, après absorption de baryte, vont montrer l'image ulcéreuse. Souvent, il s’agit d’une niche des faces, tache sombre du bulbe entourée d’un halo clair de nombreuses variétés (niches à halo, clair incomplet ou, au contraire, entourée de taches claires multiples), une incisure entaille parfois le bulbe à la hauteur de la niche.
Ou bien, les parois du bulbe sont taillées à l’emporte-pièce, ou, au contraire, il s’agit d’une saillie sur la paroi duodénale. En résumé, des images d’ulcère net relevant le plus souvent de l’œdème péri-ulcéreux. Il faut, toutefois, savoir qu’à la suite des hémorragies digestives il est fréquent de voir disparaître les caractères œdémateux. ï
Que faire chez de tels malades qui ont saigné, chez lesquels on est déjà entré dans le stade des complications? Ii semble que, là encore, l'intervention s’impose : gastro-entéroanastomose pour beaucoup d’auteurs, après que traitement et régime auront remonté le malade pour lui permettre de supporter l’intervention.
Chez un malade opéré ancien, l’ulcère peptique jéjunal n’est pas une éventualité exceptionnelle. GuTt- MANN, URRUTIA en rapportent récemment de nombreux exemples. On retrouve, à l’interrogatoire, des douleurs qui, outre leur périodicité, comme dans tous syn-
