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remonte à l'expiration. Elle est moins mobile dans le sens transversal, Enfin elle est sous- -Pariétale, et ses déplacements sont appréciables à à la simple inspection à jour frisant.

La fosse iliaque droite paraît vide. L'état général de l'enfant est satisfaisant. Le pouls est-bien frappé, la température normale, la langue est rouge et humide.

Le diagnostic d'invagination intestinale, iléo-cæcale, est posé, et M. Dehelly décide d'opérer immédiatement.

Laparotomie médiane sus-ombilicale. On trouve le côlon transverse gonflé, rempli par une masse mobile qui se réduit progressivement et sans difficulté vers le cæcum. Lorsqu'on extériorise le côlon ascendant, on se rend compte que le cæcum y est invaginé.

Désinvagination simple.

Sur le côlon, on trouve une induration du diamètre d'une pièce de deux francs, d’allure tuberculeuse. De nombreux ganglions confirment ce diagnostic.

L'appendice est accolé à la face postérieure du cæcum. Son méso est rempli de ganglions. Ablation de l’appendice. On péritonise la brèche de cette ablation.

La face antérieure du cæcum est fixée à la paroi abdominale par un point.

Fermeture sans drainage.

Les suites opératoires ont été normales. Une élévation de température à 3% le soir de l'intervention a marqué la résorption de substances toxiques contenues dans l’anse invaginée. La reprise de l'alimentation a causé deux petites élévations de température, qui n’ont pas dépassé 37°. L'enfant est sorti de l'hôpital parfaitement guéri le 20 Mars.

Ainsi, dans l’histoire de ce petit malade, on trouve deux symptômes cardinaux : l’un, subjectif, c’est la douleur; l’autre, objectif, c'est la tumeur. Cette tumeur aurait pu faire penser à un kyste du mésentère; les caractères si particuliers de la douleur ont imposé le diagnostic.

Obs. II. — (Société de Pédiatrie, 20 Juin 1911). Docteur Triboulet, Médecin de l'hôpital Trousseau. Docteur Savariaud, Chirurgien de l'hôpital Trousseau.

Gaston Holsch..., 9 ans, est déjà entré dans le service de chirurgie pour des accidents d’occlusion mal caractérisés, au cours desquels on a élé frappé par le relief et la consistance du côlon transverse, A cause de cela on a émis l'hypothèse d’invagination, mais l’état général s'élait amendé sous l'influence de la diète, le malade a été placé en

ni à es

médecine où il n’a pas séjourné longtemps et à été repris par sa famille. Il y est resté 3 semaines et revient à l'occasion d'une nouvelle crise. .

Le début de l'affection avait été le suivant : « Depuis 1 mois 1/2, l'enfant d'ordinaire bien portant avait des coliques fréquentes avec diarrhée, peu à peu il avait perdu l’appélit et avait beaucoup maigri.. Depuis 15 jours, la diarrhée a fait place à une constipation opiniâtre. Quatre jours avant son premier séjour à l'hôpital, il fut pris dans la nuit d’une très violente crise douloureuse dans le côté droit du ventre, avec des vomissements bilieux qui durèrent jusqu'au lendemain matin. Un médecin ordonne une purge qui est vomie. Les douleurs qui avaient disparu reprennent de plus belle. Elles reviennent par crises pendant lesquelles l'enfant porte les mains à son ventre et se tord en poussant des cris. Au bout de quelques minutes, la crise cesse et l'enfant redevient calme.

Au moment d'une de ces crises, on constate parfaitement la pré-

sence du côlon transverse bosselé, dur, etanimé de mouvements péristaltiques. On songe à l’invagination, mais pour écarter ce diagnostic en raison de l'absence de selles glairo-sanguinolentes. L'enfant est admis en médecine où il ne reste que trois jours. Le diagnostic porté alors est celui de péritonite bacillaire possible par adhérences et menaces d’occlusion.

Sorti sur la demande des parents, il nous revient le 2? Juin avec les. mêmes symptômes que la première fois, vomissements avec diarrhée. On retrouve plus nette encore que la première fois la sensation de boudin le long du côlon transverse. De plus, l'amaigrissement a fait de nolables progrès et l'état général s’est altéré. Cette fois on n'hésite plus el le malade est passé en chirurgie pour y être opéré séance tenante.

Au moment où il arrive au pavillon d'opération, il vient de vomir unedemi-cuvette de liquide vert comme du poireau. Le boudin colique est animé de mouvements péristaltiques que rendent absolument nets la maigreur de l'enfant et l'absence complète de ballonnement. Tout au: contraire, l'abdomen est creusé en bateau dans toute la région qui appartient à l'intestin grèle, et seule la région du côlon transverse fait une saillie très appréciable. È

L'opération a été d'une simplicité extrême. Incision sus-ombilicale. On tombe sur l'invagination qui est extériorisée et qui se réduit par expression avec la plus grande facilité. Seule la tête d'invagination formée par le fond du cæcum retourné est difficile à remettre en place- L'intestin, en effet, présente à son niveau une consistance cartonnée, parait avoir 1 centimètre d'épaisseur et même davantage à certains. endroits, à cause de l’œdème dont il ést infiliré. Le fond du cæcum

— 37 — ressemble au fond d’un chapeau melon cabossé. On arrive assez facilement à lui redonner sa forme et on s'occupe de le fixer à la paroi au niveau de la fosse iliaque droite. Dans ce but, quatre fils non résorbables sont passés dans la bandelette longitudinale antérieure; une petite incision cutanée est faite au niveau de la fosse iliaque et les fils attirés en deux groupes de quatre à travers la paroi sont noués en avant de l’aponévrose du grand oblique. Cette fixation nous a paru d'autant plus nécessaire que le cæcum et la portion voisine du colon Jouissaient d'une très grande mobilité.

Les suites ont été parfaites et l'enfant est sorti déjà très engraissé 15 jours après son entrée à l'hôpital.

En somme, cette invagination s'était faite en deux temps. Il y avait eu d’abord invagination du caput cœci, qui s'était traduite par une période de coliques et de diarrhée, secondairement, la région iléo-cæcale s'était invaginée à son tour.

On voit que, dans les formes iléo-cæcales les glaires sanguinolentes sont rarement observées et qu'il ne faut point attendre leur apparition pour établir un diagnostic. |

Obs. II. — (Bérard, Semaine Médicale, 1904, 27 Avril).

Un garçon de 8 ans est reçu à l'hôpital pour des troubles abdominaux datant de trois semaines.

Ces troubles ont débuté par des crises de coliques, bientôt suivies de vomissements fréquents et verdâtres, avec le maximum de douleurs autour de l'ombilic. Les crises se reproduisirent à plusieurs reprises dans la première semaine, puis elles cessèrent, ne laissant après elles que quelques douleurs sourdes et une diarrhée tenace, dans laquelle les parents avaient remarqué plusieurs fois la présence de sang.

A l'examen, nous constatons que l'abdomen n'est pas ballonné, ni asymétrique, mais seulement un peu tendu. Les parois et le diaphragme ont leur jeu normal dans la respiration.

La palpation ne décèle aucune masse dans les fosses iliaques ; mais, au-dessus de l’ombilic, une pression large et un peu attentive nous révèle une zone assez douloureuse, rénitente, qui semble correspondre à un gâteau profond d'épiploïte, car nous la sentons surtout nettement quand les grands droits sont relâchés au maximum. Il n'existe pas de modification de la sonorité à ce niveau. Nous ne trouvons pas de matité dans les flancs, mais une rénitence à la pression, plus grande vers la fosse iliaque droite, sans douleur. Le toucher rectal ne fournit aucun résultat. La température est normale, l'examen des

poumons est négatif.

UN TOES

La soudaineté du début de ces accidents, les vomissements bilieux,

la diarrhée persistante, le sang constaté dans les selles, le souvenir d'un cas d'invagination récemment observé dans le service, nous amè- ‘nent à discuter la possibilité d’une invagination. Mais l'absence presque totale des douleurs depuis une semaine et de toute crise d’occlusion pendant les trois jours d'observation dans le service, font, cette fois encore, pencher le diagnostic plutôt vers la tuberculose entéro-péritonéale avec l'idée qu’un gâteau épiploïque adhérent, avait pu, à un moment donné, causer une coudure de l'intestin grêle.

Laparotomie médiane sus-ombilicale, au niveau de la masse douloureuse profonde, L'épiploon relevé, le côlon transverse apparaît de dimensions énormes, si bien qu'au premier abord on aurait pu le confondre avec l'estomac. Ses parois sont légèrement épaissies, el il semble qu'il soit rempli par un corps étranger assez mou, cylindrique, relativement mobile. On attire le côlon hors de la plaie. Il se déplace facilement, y compris son angle droit, au-dessous duquel apparaissent alors les contours en goulot d’un collier d’invagination. Dans cet orifice s'engage l’iléon; le segment iléo-cæcal a disparu dans la profondeur du côlon. Le mésentère correspondant à cette région est congeslionné et présente de nombreux ganglion violacés.

De simples tractions douces, pratiquées sur la fin de l’iléon, ramènent successivement l’angle iléo-cæcal, le cæcum avec l’appendice, enfin le côlon ascendant, à leur position normale. é

L'absence de tout étranglement serré et la facilité de la désinvagi: nation nous expliquent pourquoi les troubles fonctionnels ont été si atténués. Il s'agit là d'une forme chronique d’invagination à répétition. La crise douloureuse, accompagnée de vomissements bilieux, que l’on avait notée vingt jours auparavant, avait dû correspondre à une de ces poussées d’obstruction.

Le cæcum découvert nous constatons que ses parois sont infilirées en masse. Elles donnent la sensation du carton mouillé. L'épaississement est surtout marqué au niveau de la valvule de Bauhin- L’appendice dur, mais non ulcéré et à peine livide, est turgescent. Des ganglions nombreux, violacés et mous, du volume d’un pois à celui d’une noisette, comblent l'angle iléo-cæcal.

Dans le cæcum lui-même, iF semble qu'il y ait une tumeur largement pédiculée vers la valvule de Bauhin. Après incision, on aperçoit la valvule. Ses deux lèvres sont très épaisses et font un prolapsus de ? centimètres environ dans la cavité du cæcum. Néanmoins, l’orifice est largement perméable au doigt.

Résection de l’appendice.

Afin de prévenir la récidive de l'invagination, nous décidons de fixer

dans la fosse iliaque le cæcum, dont le Ft très long, permettrait un nouveau déplacement.

Dans la même leçon, Bérard citait aussi le cas d’un enfant de. 4 ans, et donnait cette description : « A l’entrée, il souffre extrémement; nous le trouvons sur son lit, penché en avant, les deux mains plaquées sur le ventre, se plaignant de vives douleurs dans la région ombilicale. Les traits sont étirés, en un masque douloureux des plus expressifs »

Obs. IV. — M... (Obs. 39 de la thèse de L. Gernez).

W. K.., 14 ans. Enfant auparavant bien portant, fut pris brusquement il y a deux mois de vives douleurs abdominales, de vomissements en même temps qu'apparaissait à l’hypocondre droit une Lumeur sensible à la pression. Les premiers jours de la maladie, il y eut quelques selles sanglantes

Quelques jours après, les douleurs disparurent, les vomissements devinrent plus rares, mais ïil persista au-dessus de l’ombilic une tumeur douloureuse à la palpation, La constipation habituelle ne cédait qu'aux lavements et aux purgatifs, et les efforts de défécation étaient toujours douloureux. -

Actuellement, l'enfant paraît faible, anémique. On ne découvre. aucun signe de tuberculose. Au-dessus de l’ombilic, on trouve une tumeur qui mesure 16 centimètres de long et 6 centimètres de hauteur, en forme de boudin, et de consistance molle. Elle est mobile avec les mouvements respiratoires, un peu douloureuse à la palpation, et mate à la percussion. Le reste de l'abdomen est souple, tympanique et on ne trouve pas de matité dans les parties déclives. Le foie et la rate ne sont pas hypertrophiés. La tumeur apparaît bien distincte du foie. On injecte de l'air par l’anus; il se produit des gargouillements et la tumeur augmente de volume et devient sonore. il n’y a rien d’anormal au toucher rectal. La fosse iliaque droite est dépressible et non douloureuse. Diagnostic : invagination du gros intestin comprenant les côlons ascendant el transverse.

Incision médiane sus-ombilicale. Au-dessous de la région costale droite, se trouve une tumeur qui est incomplètement amenée au dehors. L'incision doit donc Être prolongée en bas, à 4 centimètres au-dessous de l’ombilic, jusqu'à ce que la tumeur intestinale puisse être bien découverte el facilement extériorisée. Elle est grosse comme deux poings; elle comprend le cæcum et le côlon ascendant dans lequel la partie inférieure de l'iléon s’est invaginée. La désinvagination est rendue impossible par des adhérences solidement établies.