CHAPITRE IX

L'INVAGINATION CŒCO-COLIQUE ET COLO-COLIQUE

Anatomie.

Nous n'entreprendrons point une description anatomique. complète du gros intestin. Mais nous chercherons quelles sont les particularités et accidents anatomiques : quelles sont les

is physiologiques qui peuvent nous aider à comprendre et à expliquer les symptômes”observés.

Nous savons déjà qu'une des conditions de l’invagination est la mobilité de l'intestin. Ici nous trouvons des régions mobiles interrompues par une série de points ou de régions fixes, ou peu mobiles.

Le côlon ascendant, dans un tiers des cas, esl pourvu

d'un méso plus ou moins long qui lui permet d’osciller de

droite à gauche. L’angle hépatique est maintenu en place par le péritoine, qui applique sur le plan profond la branche descendante et la branche transverse. Les ligaments inconstants : cystico-colique, hépato-colique et phréno-colique droit contribuent à maintenir dans une fixité relative l'angle droit du côlon. :

A cette région fait suite le côlon transverse. Il est pourvu d’un très long méso, et cette disposition favorise grandement ses déplacements. 11 n’est pas, dit Testut, de point de la cavité abdomino-pelvienne où on ne l'ait rencontré. Sa direction est parfois horizontale; mais en général il décrit une courbe

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à concavité postérieure et supérieure. À l'état de contraction, il a une tendance à devenir transversal, comme le montre la radiographie du pelit malade de Martin. Mais, dans ce cas, il occupe une position inférieure à celle de l'angle hépatique, et surtout à celle de l'angle splénique du côlon. A l'état de repos, il. - décrit une courbe à convexité inférieure qui peut revêtir la forme d’un U, et dans les cas extrêmes, la forme d’un V.

Lorsqu'il siège dans cette région, ce qui est le cas habituel, le boudin d’invagination participe à sa mobilité.

L'angle splénique du côlon a une fixité plus grande, et sa forme est beaucoup plus voisine de l’angle droit ou aigu que de l'angle obtus formé par le changement de direction du côlon à la région hépatique. Il est fixé à la paroi abdominale par un ligament à peu près constant : le ligament phréno-colique gauche, ou sustentaculum lienis. En général, ce ligament présente la forme d’une cordelette insérée au sommet de l'angle, qu'elle tend à fermer de plus en plus. Testut fait remarquer qu’il peut en résulter une véritable occlusion de l'intestin, lorsqu'une plose du côlon transverse vient à compléter cette fermeture.

Cette disposition peut-elle réaliser un obstacle à la progression de l'invagination? Non, sans doute chez le nourrisson ; et la perception habituelle de l’apex par le toucher rectal montre que cet obstacle est facilement franchi. Si ce ligament représente le bord gauche du méso-côlon, on conçoit que dans le bas-âge, le processus de coalescence qui le fusionne au péritoine pariélal soit encore insuffisamment achevé pour qu'un ligament véritable ait été constitué.

Chez le grand enfant, le travail d’accolement est réalisé, et ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels et qui tendent à disparaître de la littérature médicale, que la tumeur apparaît à l'anus. Dans les invaginations du côlon, on note deux cas où le chirurgien a élé consulté pour une tumeur procidente à l'anus. Dans ces deux cas, l’invagination avait débuté au-dessous de l’angle gauche du côlon.

. Le côlon descendant est généralement fixe, Dans 26 ‘p. 100

Msn À des cas, Trèves a constaté la présence d'un méso assez court, rattachant faiblement le côlon à la paroi abdominale. Le colon iléo-pelvien est d'une mobilité d'autant plus grande qu’on se rapproche davantage de la troisième vertèbre sacrée. Ce point répond à la limite supérieure du rectum pelvien, auquel on a ! décrit un certain nombre de moyens de fixité qui doivent être assez illusoires si l’on en juge par la grande variété des pro- : cédés opératoires qui ont été proposés pour remédier au prolapsus total du rectum. NS

: Enfin le rectum périnéal doit sa grande fixité à sa connexion étroite avec les divers plans musculaires qui constituent le plancher périnéal. ‘7

Pathogénie.

Le gros intestin présente une série de bosselures alternant avec des rétrécissements. A l’état de contraction, ces différences de calibre sont particulièrement accusées, et le côlon transverse y revêt une forme d’accordéon. Le gros intestin est donc capable de se contracter violemment, d’avoir un péristallisme accusé, et nous savons que Cruveilhier lui attribue la production des coliques venteuses. '

Les observations ajoutent peu de chose à ces données pathogéniques : une coqueluche, une constipation chronique avec hérédité nerveuse, un polype, tels sont les seuls carac-, lères étiologiques que nous puissions relever. La stase chronique, les quintes de toux, le corps étranger, ont certainement joué un rôle des plus nets.

La muqueuse du gros intestin glisse facilement sous le plan sous-jacent. La fréquence du prolapsus en est une preuve. Il semble que, dans le cas de Juilliard et dans celui de Delagénière, on ne puisse invoquer d'autre étiologie que cette tendance de la muqueuse à se prolaber, facilitée par un rachitisme plus ou moins marqué, un relâchement de la sangle abdominale

avec une ptose intestinale consécutive, et une longueur excessive du côlon ilio-pelvien. Ces deux cas se séparent nettement des autres par leur symptomatologie atténuée, l’absence de crises douloureuses, de selles sanglantes. ete. Doit-on même les considérer comme des invaginations ? Tout au plus, croyonsnous, pourrait-on leur donner le nom d'invaginalions ‘alypiques.

Etiologie. — Symptômes.

Des six observations que nous étudierons, quatre concernent des filles et deux se rapportent à un garçon. Nous constatons ce fait, mais nous croyons prudent de n’en tirer aucune conclusion.

Rien de net à l'étiologie; la constipation doit jouer un rôle considérable; un polype, une coqueluche ont été des causes déterminantes.

Le début est brusque, par des douleurs atroces, péri-ombilicales ou suivant le trajet du côlon. Nous rappelons en deux mots leur caractère de paroxysme douloureux, qui impressionne ou effraie l'entourage. Cette gesticulation qui accompagne la douleur et ces pauses entre les crises ont un caractère qui impose le diagnostic pour ainsi dire avant la constatation des autres signes, à l'observateur qui a déjà vu des invaginations. Ces douleurs sont aiguës et constanies.

La tumeur est constante. Seul, Comby n'a pu la décrire, sans doute à cause de la contracture abdominale. Les auteurs anglais qui sont rompus au diagnostic et à la technique opératoire de cette maladie n'hésitént jamais à rechercher la tumeur sous anesthésie. Son siège varie avec la progression du boudin. C'est tantôt la fosse iliaque droite, la région sous-hépatique, la fosse iliaque ou l'hypocondre gauche.

Les selles sanglantes sont la règle. Dans les cas méconnus, elles peuvent être intenses, s'accompagner de ténesme, et de paralysie du sphincter anal, Elles sont dysentériformes,

ET ne

Les vomissements sont fréquents, abondants, muqueux, bilieux.

La tumeur est douloureuse au palper, mobile en tous sens. Il ne semble exceptionnel qu’elle puisse être sentie PAF le toucher rectal.

L'évolution est fatale si l'on n'intervient pas, et c'est à titre de curiosité que nous citons l'observation de Sutcliffe. Elle peut être entrecoupée de rémissions de courte durée, marquées par une débâcle diarrhéique, cela nous semble être l'exception. Dans: le cas de Cassin, auquel nous faisons allusion, il nous paratt. difficile d'admettre une désinvagination spontanée, et que la nature puisse faire d'elle-même ce que la main patiente du chirurgien a quelquefois tant de peine à réaliser.

Evolution.

On pourrait dire que si l’on n'intervient pas, la terminaison est fatale. Un cas cependant rapporté par Sutcliffe, existe, où la guérison suivit l'élimination d’un fragment de gros intestin invaginé. 3

Il s'agissait d'un garçon de 17 ans, qui fut pris brusquement de violentes douleurs abdominales et de vomissements verdâtres ou brunâtres, mais qui n’eurent jamais un aspect fécaloïde. Des lavements d’eau savonneuse, — encore un bon vieux remède oublié, — lui procuraient quelque soulagement et ramenaient des matières fécales liquides.

Sept jours après, selles sanglantes. Ün peu de douleur au niveau de l'angle gauche du côlon, et de ballonnement du ventre.

Dix jours plus tard, on trouva dans les selles un fragment d'intestin de 33 centimètres. Ma première impression, dit Sutcliffe, fut que ce fragment appartenait à l'intestin grêle. Son calibre (aplati, il mesurait environ ? centimètres et demi de large) et son aspect général donnaient bien cette impression, quoique les signes physiques étaient plutôt en faveur d'une obs-

truction au delà du côlon transverse. Pourtant la présence d'un appendice épiploïque des plus faciles à reconnaître montra que ce fragment appartenait au gros intestin. Il ÿ avait 16 centimètres d’intestin intact; le reste #20 représenté par un lambeau semi-circulaire.

Par la suite, le malade eut une série de selles dysentériques, et souvent involontaires. Au toucher rectal, on constatait en decà de l'anus, une tumeur large, circulaire el tendue, au centre de laquelle se trouvait un orifice pouvant admettre le doigt. Tout autour de la tumeur était un cul-de-sac dont le doigt pou-. vait atteindre le fond.

Il y eut un écoulement de pus, de mucus, mais l’état général s’améliora, et après quelques reprises de coliques, le malade guérit définitivement, 4 mois environ après le début des accidents.

Bien que ce cas n’appartienne pas en réalité à enfance, nous avons voulu le citer, à cause de l'intérêt qu'il nous a paru présenter. Le malade a eu une invagination du côlon descendant assez marquée, et le traitement médical a réussi partiellement. Il est curieux de constater la disparition graduelle du prolapsus partiel et interne de la muqueuse rectale, disparition qui était sans doute témoin d’un processus de FR ration actif.

Les selles dysentériques et purulentes nous semblent avoir marqué l'élimination des lambeaux sphacélés demeurés adhé-

la seconde

rents au gros intestin.

Obs. 1. — (Observation de Denucé, in Thèse de Féraud)..

Yvonne S...,5 ans, est envoyée à l'hôpital avec le diagnostic d'appendicite, La maladie a débuté le 7 Novembre par de vives douleurs abdominales et des vomissements.”

A son entrée, douleurs très vives, survenant par crises, dans le côté droit de l'abdomen. Tumeur en forme de boudin occupant la région sous-hépatique, suivant la direction du côlon transverse et s'étendant de l'angle droit du côlon à la ligne médiane. Ce boudin est assez mobile. La palpation est horeblembnt douloureuse.

Depuis plusieurs jours, l'enfant n’avait pas rendu de TU fécales,

CRU à RE

mais expulsait cependant quelques gaz avec des mucosités sanglantes. À l'ouverture de l'abdomen, on trouve une invagination dans le côlon transverse. Un petit polype est inséré sur la muqueuse du gros intestin, seule invaginée, Ablalion du polype, résection du cylindre, fermeture sans drainage. Mort.

‘Obs. 2. —(K. I. H. in Thèse de L. Gernez, n° 72;.

Il s’agit d’une fillette de 7 ans.

Le 8 Avril : douleurs, vomissements muqueux, tumeur à l’hypocondre droit. .

Le 9 Avril : douleurs intermittentes de plus en plus vives. La tumeur est plus prononcée, mais se réduit manuellement par une insufflation d'air. |

Le lendemain, les selles sanglantes sont plus rares.

L'enfant sort de l'hôpital le 25'A vril.

Le 3 Mai, les parents ramènent l’enfant dans un état lamentable. Elle n'a pas eu de selles depuis cinq jours. Le ventre est ballonné.

Laparotomie. On trouve une invagination cæco-colique. On doit pratiquer un anus contre nature. Guérison.

Obs. 3. — (Observation de Mille Condat. Archives de Médecine des Enfants, Mars 1914).

Un enfant de quatre ans, en traitement pour une coqueluche d’allure bénigne, présenta tout à coup des selles diarrhéiques et des douleurs péri-ombilicales exagérées par les quintes.

Le lendemain, apparition de selles sanglantes, abondantes; des vomissements glaireux surviennent en dehors et à l’occasion des quintes; les douleurs sont plus vives. L'enfant est conduit à l'hôpital. - On sent une tumeur dans la fosse iliaque gauche. Elle est molle, non adhérente et un peu mobile dans le sens transversal. Elle dessine le trajet du côlon descendant. Elle ne se contracte pas pendant l'examen. La fosse iliaque droite paraît vide.

Par le toucher rectal, le doigt contourne aisément la tête de l’invagination et pénètre dans le cylindre interne.

A l'opération, il s'écoule du liquide séro-sanglant. La tumeur est formée par les côlons’ascendant et transverse, enfouis dans le côlon descendant et l’anse sigmoïde.

L'enfant meurt le lendemain après avoir présenté des vomissements de sang noir et fécaloïdes.

nm | Obs 4. — (Elder. Surgery, Gynecology, Obstetrices, Février 1910).

Un garçon âgé de 4 ans fut pris d’un peu de diarrhée l’après-midi du 11 Décembre, pendant qu'il était à l’école.

La nuit fut bonne, mais le matin à 6 heures, il fut réveillé par des coliques violentes, qu'il localisait au côté gauche de l'abdomen. 11 eut quelques vomissements, se sentait faible et ne pouvait se coucher sur le côté gauche. Le malade eut trois selles, coup sur coup, mais il usa du water-closet et ne put donner aucun renseignement sur l'aspect qu’elles présentaient.

La douleur par oxystique continua, avec paroxysmes et nausées sans vomissements. Lorsque je vis l'enfant à 11 heures, son visage était pâle et angoissé, le pouls lent et intermittent. Température à 97e. L'examen de l'abdomen ne révélait pas de tumeur, mais seulement de la sensibilité au côté gauche. La sonorité était diminuée dans la région de l'hypocondre gauche. Le toucher rectal était négatif.

Je fis donner un lavement d’eau savonneuse et j'ordonnai que l’on me gardât les selles jusqu’à mon retour, car je partis chercher un anesthésique.

Je fus bientôt de retour et le lavement rendu contenait du mucus sanguinolent. mélangé à quelques parcelles de matières fécales. L'enfant n'avait pas rendu de gaz.

Sous l’anesthésie, je pus facilement reconnaître une tumeur mobile, :

en forme de boudin, dans l’hypocondre PAS Je fis transporter l'enfant à l'hôpital.

Incision médiane au niveau de l’ombilic. La tumeur était constituée par une invagination du côlon transverse dans l'angle splénique. Désinvagination facile. L'anse invaginée reprit bientôt son aspect

normal, sous l’action de compresses chaudes. La gaîne était œdématiée, et présentait un anneau simulant un rétrécissement au niveau du colier..

Pour prévenir une rechute, je fixai par un fil de soie les deux bords de cet anneau au méso-côlon. :

Réunion par première intention. Guérison.

Obs. 5. — (Cassin. Bulletins et Mémoires de la Société de Médecine de Vaucluse, 1905).

Fillette de 9 ans. *

Est prise brusquement et sans cause appréciable, Den aEt la nuit, d'accès paroxystiques, de douleurs atroces et intermittentes, dé vomissements alimentairés, En même temps, conslipation.

Ces accidents duraient uue dizaine de jours. Alors survenait une débâcle diarrhéique et l'enfant pouvait commencer à s'alimenter.