OBSERVATIONS

OBSERVATION n° IÏ

Résumée

Mme C.., 39 ans, adresseé à la clinique Saint-Louis (D' Henri BRIN).

Aucun antécédent pathologique, a eu 3 enfants.

Les souffrances abdominales ont débuté 12 ans auparavant, après son premier nfant.

À l’examen, le cul de sac postérieur est rempli par une masse bosselée douloureuse et immobile. Le diagnostic de salpingite ancienne est porté.

Opération le 3 mars 1904. — Hystérectomie sus-vaginale avec ablation des annexes malades. L’annexe gauche est crevée pendant l’extirpation, aucune anse intestinale n’est souillée.

Les suites opératoires furent d’abord des plus simples:

Du 8 au 40 mars, la température va de 36°5 à 37°, le. pouls de 80 à 88. La malade souffre de coliques qui cessent avec l’expulsion des gaz.

Le 11 mars, pas de gaz ; la malade souffre davantage: le ventre est ballonné, douloureux à la pression, surtout à gauche. Lavement et glace sur le ventre, le matin température 36°7, pouls 96. Le soir, température 37°, pouls. 110. La malade a des nausées. :

Le 12 mars, deux vomissements de matières bilieuses.

Aucun gaz, le ventre est plus gros, sans être tendu, température 36°9, pouls entre 110 et 120 plus petit.

On intervient le 12 mars, avec le diagnostic d’occlusion par adhérences.

— Même ouverture qu’à la première intervention. Aussitôt le péritoine ouvert il s’écoule di liquide citrin en petite quantité. Les anses grêles, très dilatées, tendent à sortir. En les refoulant vers le diaphragme on s’aperçcoit que l’une d’elles est adhérente à la région du surjet pelvien. Cette anse est très distendue; en la suivant on arrive sur une partie intestinale flasque, terminaison de l’iléon.

Je crois à ce moment mon diagnostic vérifié.

Coudure par adhérence.

Je cherche à libérer l’anse et j'y parviens facilement. Maisla circulation intestinale ne se rétablit pas et l’occlusion a pour cause une invagination descendante de l’iléon..

Le collet est un peu serré; il n’y a pour ainsi dire pas: d’adhérence et je produis facilement la désinvagination du segment interne qui peut avoir 7 à 8 centimètres de longueur. Les gaz passent immédiatement dans le bout inférieur, La surface est légèrement dépolie. En un point la paroi présente une nodosité grosse comme une noix. Tout d’abord je crois à un polype ayant favorisé l’invagination. Mais en l’examinant plus attentivement, je constate sur le bord libre de l’intestin, au niveau de la petite tumeur, un orifice bordé de séreuse, et n'étant pas par conséquent une perforation. En pressant sur les deux faces de l'intestin, je fais béer cet orifice qui m'avait semblé un simple pli de la paroi et je vois nettement qu’il y a une invagination latérale. Je parviens à évaginer un diverticule gros comme le pouce et long de 4 cm. environ. J’ai pu constater alors qu’aussitôt le diverticule abandonné à lui-même il se réinvaginait, disparaissait totalement. Devant cette tendance, je dus l’extirper.

Les sujets opératoires furent absolument simples.

SDS OBSERVATION n° 2 ;

(M. H. Bouzay — B. M. S. C. 1920, p. 934)

L'enfant D... âgé de 11 ans, est envoyé à l'Hôpital de Versailles le 27 janvier 1920 dans l’après-midi, avec le diagnostic d’appendicite. Début dans la matinée même du 27 par une douleur abdominale vive.

Dans la soirée, peu après son admission, l’enfant a une selle sanglante assez abondante et quelques vomissements.

Je vois la petite malade le 28, vers 9 h. 30 : le faciès est cerné, le pouls petit, rapide. Le ventre n’est pas ballonné, mais douloureux partout avec le maximum dans la fosse iliaque droite ; contracture abdominale marquée,

Le toucher rectal dénote un empâtement du petit bassin

et le doigt ramène du sang. Depuis la veille au soir, pas de vomissement, pas de selle, pas de gaz. Température hier soir 36°9 ; ce matin 37°5.

Je fais le diagnostic d’invagination intestinale. M. Hep-

pe dans le service duquel se trouve l’enfant veut bien me le confier et je l’opère l’après-midi, soit environ 30 heures après le début des accidents. Intervention le 28 janvier à 14 h. 30.

Laparatomie médiane sous-ombilicale ; liquide séreux jaillissant avec pression dès l'ouverture péritonéale ; les anses grèles rouges, ballonnées, sont dévidées rapidement; pas d’obstacle vers le haut. La main droite se porte vers la fosse iliaque droite et y sent une tumeur que j’extériorise facilement. C’est une invagination de sens direct du grèle dans la fin de l’iléon lui-même sur 20 centimètres environ. Le cœcum est intact. Désinvagination par expression.

Mais lorsque le grêle a repris sa longueur normale, il persiste un noyau dur, remplissant la lumière intestinale,

DOyau au niveau duquel le bord libre de l'intestin est dé-.

primé en cupule : il semble qu’il y ait invagination du bord libre du grêle ; on est à environ 25 centimètres du cœcum et je pense de suite à un diverticule de Meckel invaginé dans le grêle. La désinvagination de ce noyau étant impossible, sans perdre de temps je résèque la portion d’iléon qui le contient, soit 5 à 6 centimètres, et je: fais lanastomose termino-terminale avec la plus grande facilité grâce à la pince de Témoin, 2 drains dans le Douglas.

Suites simples. et l’enfant quitte lhôpital le 6 mars, complètement rétabli. :

Examen macroscopique de la pièce. — La pièce représente une portion de grêle de 7 millimètres dont la partie moyenne est gonflée comme si la lumière intestinale contenaît un corps étranger du volume d’une amande, une sorte de cylindre à grand axe vertical de 2 cm5 sur 1 em. 5 environ de diamètre.

Le bord libre de l’intestin présente à ce niveau une cupule d’où émergent 2 petites boules graïisseuses du volume d’un pois.

Ce cylindre est de consistance très dure ; sa désinvagination est absolument impossible et à son niveau l’intestin est friable.

L’incision du cylindre répand une odeur de- sphacèle et après avoir traversé 3 couches intestinales de plus en plus infiltrées et noires on voit nettement que la lumière du grêle est totalement obstruée. Finalement on arrive après sa section à désinvaginer ce cylindre et on obtient appendu au bord libre de l'intestin un diverticule long de 6 centimètres, du volume de l’index, avec à son extrémité libre deux petits pois de graisse fixés en grelots.

MÉCANISME. — Le mécanisme de l’invagination peut, semble-t-il, s'établir ainsi :

1° — Invagination du diverticule sur lui-même en

doigt de gant.

. 2° __ Obstruction de la lumière du grêle par le bouchon ainsi créé. ei 3° — Secondairement le courant intestinal poussé par

les contractions péristaltiques a entraîné vers le cœcum cet obstacle comme il auraït entraîné un corps étranger et avec lui le segment de grêle sus-jacent.

Restait à préciser la cause de l’invagination du diverticule sur lui-même ; il est je crois possible de la trouver dans les suites opératoires. En effet dans les vomissements post-opératoires, le lendemain de la laparotomie, la malade rendit un ascaris femelle à ventre gonflé par un utérus rempli d'œufs. Cet ascaris a-t-il joué un rôle initial ? N’a-t-il pas déterminé des contractions du diverticule qui l’ont fait s’invaginer sur lui-même ? L'hypothèse est plausible car se reportant aux mœurs de ces parasites on se souviendra qu’ils recherchent pour pondre des points retirés de l’intestin, tels qu’appendice, diverticule.

La lumière du diverticule communique largement avec la cavité intestinale.