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que nous allons préciser, leur face antérieure présente cependant des adhérences plus intimes rendant la décorücation plus délicate et plus longue. Les rapports varient avec la situation droite ou gauche de la tumeur, avee ses dimensions, chaque cas étant pour ainsi dire particulier. Face antérieure. — Elle est presque toujours en rapport avec Pintestin; soit par ordre de fréquence, avec les côlons descendant ou ascendant, le jéjuno-iléon, le côlon iléopelvien. Ces rapports commandés par le développement de la tumeur à ‘droite ou à gauche, s’établissent par clivage des mésos.

Lorsque le point de départ de la tumeur est l'ovaire droit, on‘ observe le dédoublement de la portion correspondante du ligament large dont le feuillet postérieur s'élève en même temps qu'elle. Peut-être est-ce à ce mécanisme que nous devons lascension de Futérus si fréquente dans l'affection. Plus haut, le kyste rencontre le mésocæcum, le mésocôlon et le mésentère dont le point de fixation inférieur esl à ce niveau. Il s’interpose entre les lames de ces mésos et Les écarte. Le tissu cellulaire est peu abondant, l'intestin repose directement ou presque sur le kyste, immobilise par le péritoine qui passe au-dessus sans l’engainer. Si la tumeur a effectué sa croissance latéralement (IV) il repousse vers la ligne médiane et même au delà cæcum, côlon ascendant, et s’insinue plus lard au-dessous de ces conduits.

Le seul -exemple de dédoublement du mésentère est lobservalionI{ du professeur Boursier. L'affection était bilatérale ; rétropéritonéale à droite, incluse à gauthe. Cette situation droite du kyste paraît une condition nécessaire à ce dédoublement. C’est en effet à droite que se trouve la partie la plus inférieure du mésentère; de plus à ce niveau sa situation est éloignée de la ligne médiane de l'abdomen; enfin de là, il se dirige de bas en haut, dans le sens du développement de la tumeur.

Ee clivage des mésos ne s'effectue que dans la mesure

du volume du kyste. Tandis que le mésocôlon ascendant tout entier, la partie droite du mésocôlon transverse ont leurs feuillets écartés dans leur totalité, le mésentère ne subit cel écartement que sur une faible longueur, disposition due aux dimensions considérables du mésentère par rapport aux mésocôlons.

Quand la tumeur atteint un volume exceptionnel, sa face antérieure peut se mettre en rapport avec le bord postérieur du foie.

Si elle est greffée sur l'ovaire gauche, c’est entre, les feuillets du mésocôlon qu'elle s'insinue le plus fréquemment, entre les feuillets du côlon sigmoïide dans le cas de MM. Bérard et Patel. Ici, comme à droite, le ligament large est plus où moins détruit Sa portion la plus interne peut demeurer et former comme un pédicule au kyste Le feuillet postérieur, entraîné, «s'élève et tend à se déplisser complètement. La portion descendante du gros intestin est rejetée vers la ligne médiane; parfois elle passe en écharpe au-devant du kyste. Le côlon sigmoide le coiffe dans l'observation de MM. Bérard et Patel. Comme à droite l’ascendant, le mésocôlon descendant peut être dédoublé dans sa totalité; le mésocôlon iliaque d’un développement plus important ne l'est qu'en partie.

Face postérieure. — Klle recouvre tous les organes qui à l’élal normal sont lapissés par le périloine.

A droite: les vaisseaux iliaques primitifs et leurs branches de bifurcation, luretère, les vaisseaux utéro-ovariens, le muscle psoas, l’iliaque; plus haut, la veine cave inférieure, Îles vaisseaux utéro-ovariens, l’uretère, les vaisseaux rénaux et les vaisseaux coliques droits, la face antérieure du rein. Plus en dehors, la tumeur s'étale sur la paroi abdominale latérale, reposant sur le fascia propria.

À gauche: vaisseaux iliaques primitifs et branches de bifurcation, vaisseaux mésentériques inférieurs, utéro-ovariens, muscles psoas, iliaque, Plus haut: aorte abdominale,

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vaisseaux uléro-ovariens, urelère, vaisseaux rénaux, vaisseaux coliques gauches, face antérieure du rein. Etalement en dehors sur la paroi abdominale latérale.

C’est surtout sur cette face postérieure que les rapports s’établissent par une gangue abondante du tissu cellulaire lâche; ce qui explique la rareté des lésions artificielles produites au cours de la décortication.

Bords. — Ce sont plutôt de véritables faces. De l’externe, nous n'avons pas grand'chose à dire. La situation de l’interne est variable; il avoisine ordinairement la ligne médiane, parfois la dépasse. Il est en rapport soit avec le côlon ascendant si le kyste est à droite; soit avec le côlon descendant, s’il est à gauche, quand ces conduits sont repoussés en dedans par le développement de la tumeur. Ce bord interne affecte une direction curviligne à convexité tournée vers la colonne vertébrale; de sorte que la partie médiane est la plus éloignée de la ligne axiale kystique. Extraordinairement cette direction peut être curviligne à concavité tournée vers la colonne vertébrale.

Extrémités. — L’extrémité supérieure peut se trouver à toute hauteur dans la cavité abdominale selon le volume atteint par le kyste. Elle peut s'élever jusqu'au diaphragme, en s’insinuant sous le bord postérieur du foie; s'arrêter au niveau du rein et même au-dessous. Elle est arrondie, et facile à décortiquer.

L’inférieure a son siège dans la cavité pelvienne, mais peut se trouver hors de cette cavité (IV). Elle a dédoublé le ligament large du moins en partie. Rarement cette extrémité inférieure est représentée par un pédicule, vasculaire ou tubaire. Les connexions avec l’utérus peuvent être intimes et s'établir soit par le bord interne de cette extrémité, soit par sa face antérieure, le cul-de-sac de Douglas est ‘alors comblé, la face postérieure utérine est dépourvue du péritoine, état à noter à cause des indications thérapeuliques qu'il entraîne. Le professeur Pozzi a ainsi exposé les rapports avec lavessie: le cul-de-sac vésico-utérin est parfois soulevé, la vessie tiraillée par le kyste et par l’ouraque,

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s’allonge démesurément sous forme d'un boyau que lopérateur est exposé à blesser.

Accompagnant la tumeur, l'appareil génital peut nous permettre de considérer certaines lésions. C’est ainsi que l’on voit un utérus fibromateux coincider avec l'affection kystique dans l’observation I. Le fibrome est petit, sous-séreux, situé au niveau de l’isthme. Dans l'observation VE, 2 myomes sous-séreux du volume d'une noix, pas très éloignés de la corne utérine correspondante au côté affecté, sont pour Hager l'indication d’une hystérectomie. La trompe est.le siège d'une formation kystique (observation IT) assez abondante; le contenu est un liquide clair, très différent du liquide de la poche ovarique. -

Les déplacements de lutérus sont non seulement fréquents, mais se rencontrent dans tous les cas. Explicables par la pression qu'opère le kyste, il faut tenir compte encore de ce fait que la face postérieure utérine est fort souvent dépourvue de son revêtement péritonéal, disposition diminuant la fixité de l'organe. Le plus ordinairement, la matrice suit le mouvement ascensionnel du kyste; cette ascension est parfois si considérable que par le toucher vaginal, le col n’est plus accessible, ou l’est difficilement. Les parois vaginales sont tendues, le vagin est allongé, comme fortement attiré en haut.

On peut voir la disposilion contraire, le col utérin abaissé: elle se rencontre une seule fois dans l'observation V, de MM. Bérard et Patel.

L'utérus est repoussé du côté opposé au développement du kyste. Le col est palpable du même côté que ce développement; lorgane ayant basculé autour de l’isthme comme charnière. Rarement c’est dans sa totalité que l'organe est rejeté au delà de l’axe du vagin (à gauche, le kyste était droit, obs. ITT.

L'utérus est ordinairement allongé, il peut être aussi volumineux, de consistance molle. plus vasculaire que normalement.

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Signes et Diagnostic

La maladie s’installe le plus ordinairement d’une façon insidieuse, Cependant, dans le cours de la période de début, on peut parfois noter certains phénomènes qui, pouvant être le point de départ d'erreurs de diagnostic, méritent d'attirer notre attention.

Des crises douloureuses se retrouvent dans trois de nos observations. Leur duréé varie de quelques jours à quelques mois; elles peuvent être aussi continues, forcer la malade à s’aliter et à prendre un repos complet. Les douleurs apparaissent surtout dans la station verticale; la fatigue les exacerbe; le repos les apaise. Elles sont gravatives ou aiguës, avec des localisations dans les fosses iliaques, des irradiations vers les lombes ou les cuisses. Par elles, la marche est rendue pénible, lente, même impossible.

Dans l'observation Il, la métrorrhagie entre en scène. Les règles se prolongent, deviennent plus abondantes. Il n'y a pas d’hémorragies intercalaires.

Les auteurs ne citent la leucorrhée que pour insister sur son peu d'importance, ou son absence.

A la période d'état s'établit la tuméfaction. Progressant graduellément, lentement en somme, puisque un minimum de 15 mois à 2 ans se note entre l’apparilion et l'opération, elle peul voir à une certaine époque de l’évolution, ses éta-

pes se précipiter sous une influence encore inconnue. La malade peut s’apercevoir par hasard du développement d’une tumeur intra-abdominale; elle est alors peu volumineuse, ne cause aucune gêne et ne paraît pas inquiétante. Puis, peu à peu, ses dimensions augmentent, et des troubles dus à la compression des viscères avoisinants vont s’accentuant. Troubles surtout du côté de l'appareil digestif; constipation, à divers degrés; l’opérée de Heurtaux allait régulièrement à la selle: celle de MM. Bérard et Patel éprouvait au contraire de telles difficultés que la siluation donnait toute inquiétude. L'appétit se perd; les digestions sont pénibles, les vomissements fréquents dans l'observation IIT. Le mauvais fonctionnement de l'appareil digestif a provoqué un état d'émaciation extrême, dit M. Van Hassel.

Les miclions sont fréquentes, douloureuses; ou bien difficiles. La perte involontaire des urines s’observe (observations Il et VI). Pas de sucre, pas d’albumine.

Soit que la tumeur comblant l’abdomen presse contre le diaphragme par l'intermédiaire des viscères; soit que la compression soit directe, l'appareil respiratoire éprouve une gêne à fonctionner normalement. Faut-il attribuer à ce mécanisme les bronchites fréquentes, les crises d'asthme, dont a souffert la malade de Hager et qui disparurent peu après l'opération ?

Les battements de cœur s’accélèrent; les membres inférieurs après la station verticale prolongée, après des faligues, s'œdématient. Sur la paroi abdominale s'établit une circulation collatérale.

L’étal général de la malade est variable, Il peut demeurer bon, comme dans lobservation V, où l’aspect, le teint, demeurent normaux; Où il n’y à ni amaigrissement, ni tempéralure; mais plus fréquemment l'affection a un profond relentissement sur la santé. La malade est anémiée, les muqueuses exsangues, le teint fané et jaunâtre; les vomissements, les digestions pénibles, la perte d’appétit, la constipation sont des causes de débilitation et d’amaigris-

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sement. Le décubilus dorsal devenu impossible entraîne la perte du sommeil, dans l’observation VIT.

L'examen direct donne les résultats suivants. La tuméfaction est parfois assez énorme pour obliger la malade à demeurer « étendue, assise obliquement en arrière, sur le bord d’une chaise ». |

Cette tuméfaction peut être partielle:

10 A gauche (I); À |

DOFAUTOITEMQEN); !

30 Au-dessous de l’ombilic (TIT.

L’abdomen tout entier peut y participer. Il proémine alors en avant, l’ombilic est déplissé.

A la palpation, la tumeur est tantôt dure, résistante, mais d'une résistance élastique; tantôt molle. La délimitation en est facile. La forme, variable: sphérique, ovoide, réniforme. La surface en est lisse et régulière; ou présente des bosselures, qui font saillie à travers la paroi, bosselures de volumes divers. La fluctuation existe à peu près dans tous les cas #

À droite, à gauche, médiane, cette tumeur paraît parfois sans relations avec la cavité pelvienne.

Son volume est considérable; lextrémité supérieure remonte jusqu'aux fausses côtes, à trois doigts au-dessous de l’appendice xyphoïde.

L'immobilité de la tumeur ou sa très faible mobilité est un fait constant dans toutes nos observations. L’utérus est également immobilisé ou peu mobile; dans la plupart des cas, il est perceptible, indépendant; dans les autres, il fait corps avec la tumeur.

A la percussion, le kyste est difficilement délimilable. Très nette au niveau de son siège, la matité se perd peu à peu sur les bords avec la sonorité intestinale, La zone mate affecte d’une manière grossière les formes de la tumeur. Enfin, entre la paroi abdominale et la tumeur peut se constituer l’interposition d’anses intestinales faisant disparaître la matité qui ne se retrouve qu’en réduisant l’anse,

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réduction qui s’accomplit avec un gargouillement tout à fait analogue à celui obtenu dans la réduction d’une hernie. La malité ne subit aucun déplacement dans les changements de positions.

Quand le kyste vient occuper par un de ses lobes un des culs-de-sac vaginaux, il est possible de le sentir par le toucher vaginal, qui renseigne sur la consistance. Le col de l'utérus très élevé d'ordinaire est évidemment difficilement accessible, on ne peut même pas l’atteindre. Les parois du vagin sont aussi distendues. Rarement, le col utérin est abaissé, comme prolabé. Le toucher vaginal donne encore des indications sur les déviations utérines fréquentes et décrites dans le chapitre: Anatomie pathologique.

L'examen au spéculum n’a été pratiqué ou du moins n’a élé relaté que dans un cas (IT) où il n’a rien démontré d’important.

À cause des déplacements subis par la matrice, le cathétérisme offre des difficultés. Il peut même être impossible SUraVID =. |

Comme tous les cas que nous présentons ont été opérés, nous ne pouvons connaître ce qu'aurait été la marche et la terminaison de l'affection livrée à elle-même. On peut penser cependant par l’état de certaines malades, que la chirurgie a opéré de véritables miracles. Il n'y a pas dans la liltérature médicale de rapports d’autopsie, où un kyste de l'ovaire rétropérilonéal ait été observé.

Nous n'avons pas non plus à rapporter des accidents ou des complications, Ayant affaire à des kystes sessiles, la torsion du pédicule n’est pas à craindre. Quant à la suppuralion el à la rupture, nous ne pouvons que signaler leur possibilité, sans preuves à avancer de leur existence.

Le diagnostic de tumeur kystique de lovaire a toujours élé posé; deux fois, il n’a été élabli qu'après tâtonnements. Somme toute, il est faible quand la fluctuation se trouve nelle comme dans la plupart des cas; quand la courbe de matité conserve sa fixité dans les changements de position,