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quand cette matité est à convexité supérieure et n’occupe pas les parties déclives. Le ventre est globuleux, au lieu d'être élalé en ventre de batracien; la palpation profonde réveille peu ou pas de douleurs. La tumeur est venue d’en bas, montant de la cavité pelvienne dans son développement progressif ; la position de Trendenlenburg augmentera encore l'évidence de cette indication qui permet d'éliminer les tumeurs kystiques venues d’en haut, du foie, du rein, dé larrate.

Son peu de mobilité ou son immobilité, l'apparition de son pôle inférieur dans un des culs-de-sac vaginaux, ses connexions avec l'utérus, et les déplacements. subis par cet organe, sous sa poussée, sont de fortes présomptions en faveur de l'inclusion. L'absence de douleurs aiguës au toucher, l’absence de la zone d’empâtement feront rejeter le diagnostic d’inflammation tubaire ou de paramétrite. La rare bilatéralité celui d’hydrosalpynx.

Nous arrivons maintenant au diagnostic de la situation rétropéritonéale: tout d’abord, nous devons dire qu'il ne fut jamais posé. Peut-être la recherche de linterposition d’anses intestinales entre la paroi abdominale et le kyste, interposition amenant sur la zone mate du kyste la présence d’une zone sonore qui disparaît après une véritable manœuvre de réduction, pourrait-elle conduire à un résultat? Mais il nous manque à ce sujet tout contrôle, el nous ne pouvons donner à ce signe qu'une valeur toute hypothétique et point du tout pathognomonique, d'autant plus que son inconstanceé est remarquable.

joue

Traitement

Le traitement des kystes de l'ovaire rétropéritonéaux doit être chirurgical. La ponction simple ne saurait trouver sa place ici, outre qu’elle n’est qu'une opération palliative, praliquée par la voie abdominale, elle demeure trop chanceuse par les risques de perforation d’une anse intestinale interposée entre le kyste et la paroi abdominale. Pratiquée par la voie vaginale elle a aussi ses dangers, par la facilité d'une infection consécutive.

Le traitement rationnel doit être lablation., L'opération peut être conduite par la voie vaginale, les voies lombaire et parasacrée, la voie abdominale.

La voie vaginale ne peut s'appliquer qu'aux kystes de moyen volume, ne dépassant pas la grosseur d’une tête d'enfant. Nous avons vu que les kystes de l'ovaire rétropéritonéaux atteignaient des dimensions considérables. Cette voie ne peut donc être acceptée.

Quant aux voies lombaire et parasacrée, qui permettraient d'atteindre le kyste en mettant la cavité abdominale à l’abri de toute infection ultérieure, leur emploi présente de telles difficultés qu'elles sont tombées totalement en discrédit.

Reste la voie abdominale. Elle a toujours été employée dans les observations que nous rapportons. L'accès qu'elle

donne sur la tumeur est très suffisant même en débutant par une incision de moyenne grandeur; et le chirurgien voit immédiatement quel est le procédé à adopter parmi ceux que nous allons passer en revue.

Décortication. — Après une laparotomie exploratrice très scignée on procède au vidage de la poche ou des poches kystiques au moyen d’un appareil de Potain ou mieux d’un gros trocart. On saisit alors la partie saillante avec des pinces à kystes, on la porte hors de la plaie abdominale, et on dessine au bistouri une ellipse qui circonscrit toute la partie hors de l’abdomen, en n’incisant que la séreuse. On décolle ensuite la séreuse avec les pinces, la spatule, ou le doigt, de façon à disséquer une collerette circulaire de plus en plus profonde, concentriquement au kyste contre lequel on chemine. Le péritoine adhérent ne se détache souvent que par lambeaux; aussi, ne saurait-on insister sur la délicatesse à employer pour éviter les tiraillements. Sur la face postérieure du kyste, le tissu cellulaire interposé entre elle et Ia paroi abdominale postérieure permet un clivage relativement facile.

Hystérectomie considérée comme temps préliminaire. — Delagenière a réglé 12 technique de celte opération, ainsi qu'il suit: (

« La malade sera endormie à l’éther et placée sur le plan incliné. Elle aura subi au préalable une désinfection complète du vagin et du col de l'utérus. Une incision médiane partant du pubis remontera jusquà l’ombilic, le ventre sera ouvert et la tumeur exposée comme dans une ovariotomie simple... On se préparera à faire la ponction, comme à l'ordinaire et aussi complète que possible. L'examen du liquide permettra de reconnaître si l’on est en présence d’un kyste papillaire ou d’un simple kyste hyalin. Du reste ce diagnostic différentiel sera confirmé par un examen approfendi des parois du kyste; celles-ci sont minces et uniformes dans le kyste hyalin; elles sont épaisses dans le kyste papillaire et se perdent en bas dans une masse char-

nue qui remplit le bassin. Ce diagnostic établi, quand on sera certain d'être en présence d'un kyste papillaire, on procédera à l’'ablation de l'utérus dans le but de créer une brèche par laquelle le kyste deviendra accessible,

La recherche de l'utérus n’est pas toujours facile, lorgane est déformé, souvent aplati, rejeté d'un côté ou de l’autre, son fond se perd dans les replis de la masse charnue, Pour le reconnaître on devra saisir avec une pince de Museux la partie de la tumeur que l’on considère comme le fond de l'utérus. On exercera une traction énergique en haut et en maintenant l'organe ainsi suspendu on reconnaîtra par le palper la situation et l'existence du col. L'opération sera alors commencée, toujours en maintenant l’utérus fortement soulevé.

Sur Ia face antérieure de lorgane, tout près du fond, on pratique une incision transversale qui n'intéresse que la séreuse el qui suit bien exactement le muscle utérin dans la crainte d'ouvrir la vessie. Avec le doigt, on décortiquera la face antérieure de lutérus aussi bas que possible; on pratiquera alors une incision transversale poslérieure plus basse que la précédente c’est-à-dire en se rapprochant du col. Par cette incision transversale on décol-

lera le col avec des ciseaux jusqu'au cul-de-sac vaginal pos-

térieur; le cul-de-sac sera ouvert avec le-bistouri et le vagin sera répéré. L’utérus sera ensuite rapidement libéré sur les côtés. Des pinces hémoslaliques seront placées sur les raisseaux qui saigneront; 3 ou 4 pinces de chaque côté suf- Hront. On lerminera l’ablation de l'organe en incisant le vagin {out autour du col avec des ciseaux.

Lorsque l'utérus sera enlevé, il existera une brèche centrale, dans laquelle, du côté du kyste, on verra apparaître les parois de la tumeur comme le placenta se présente dans la délivrance. On placera des pinces à kystes sur cette portion visible el accessible de la tumeur, puis avec le doigt on commencera l'énucléation. Une section complémentaire de la séreuse sera nécessaire pour faciliter celte énueléation.

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à laquelle on procédera avec patience en suivant tous les contours du kyste, tous ses prolongements, aussi bien entre les feuillets du ligament large que dans le tissu pelvien sous-péritonéal. On arrivera ainsi à enlever toute la masse et à évider complètement le bassin.

Lorsque Ia tumeur sera enlevée, la cavité péritonéale sera reconstituée avec le plus grand soin, le ligament large évidé sera suturé au moyen d’un surjet; le drainage de ce ligament sera inutile, puisque l'intervalle compris entre les deux feuillets communique au centre avec le vagin. On terminera en adossant le péritoine antérieur au péritoine postérieur, au niveau de la brèche utérine. Un drain sera placé dans le cul-de-sac de Douglas, puis le ventre suturé comme à l’ordinaire au moyen de trois rangées de sutures. »

Lenormant, résumant les travaux de Quénu et Longuet, Ranson et Delaunay sur la question, admet les indications suivantes de cette opération: »

+ 16 E’hystérectomie abdominale s'impose:

a) Dans tous les kystes ou tumeurs des annexes avant envahi secondairement l'utérus:

b) Dans tous les kystes de l'ovaire associés à un fibrome de lutérus sauf le cas particulier et d’ailleurs exceptionnel d’une femme jeune ayant un kyste unilatéral el un fibrome susceptible d’être énucléé tout en conservant lutérus.

20 L'hystérectomie est une opération de nécessité:

a) Dans les kystes de lovaire intimement adhérents à Fu- Eérus :

b) Dans tous les kystes de l'ovaire à pédicule très large ou à pédicule friable et saignant;

c) Dane les kystes de l'ovaire dont l’ablation laisse après elle une dénudation étendue de lPutérus;

d} Dans les kystes intraligamentaires adhérents dont Pablalion complète serait impossible, si on conservait Putérus: elle est dans ce cas préférable à la marsupialisation,

3 L'’hystérectomie est une opération de prévoyance très recommandable, surtout éhez les femmes approchant de Ha

ménaupose ou l'ayant atteinte, dans le cas des kystes végétants bilatéraux, de kystes mucoides bilatéraux, multiloculaires, bosselés, renfermant des parties solides et même dans les kystes unilatéraux dont les caractères anatomiques ou la marche permettent de soupçonner la tendance à la malignité.

L'hystérectomie me paraît indiquée dans tous les cas. de tumeur maligne des annexes, uni ou bilatérale, même lorsque lutérus paraît absolument normal. »

Or, dans nos observations nous avons vu que les myomes et les fibromes utérins, de petit volume il est vrai, pouvaient coïncider avec le kyste.

L’affection est bilatérale deux fois sur les 10 cas cités.

La tendance à la malignité peut être soupçonnée dans l'observation VI. Le diagnostic de l'affection qui enleva la

malade était: tuberculose miliaire du péritoine et de l’in-

testin. On sait de quelle façon frappante les lésions carcino-.

mateuses intestinales el péritonéales peuvent rappeler celles dues à la tuberculose miliaire. Mme Moore ne serait-elle pas morte à la suite d’une généralisation carcinomateuse ? Le contenu du kyste était un liquide de peu d’abondance (un demi-litre), colloïde; la cavité péritonéale contenait quelques cuillerées de liquide d’ascite; les végétations papillaires élaient nombreuses. Le soupçon de malignité ne serait donc pas dénué de fondement. ,

On voit combien sont fréquentes dans les cas de kystes de l'ovaire rétropéritonéaux les occasions de pratiquer avec Iruit l’hystérectomie comme temps préliminaire de lablation de la tumeur. Celte opération doit-elle être préconisée dans tous les cas? La question demeure discutable, puisque la plupart des auteurs de nos observations ont pu praüiquer l’ablation de la tumeur de leur malade en respectant l'utérus.

Traitement des adhérences intestinales. — MM. Bérard et Patel ont obtenu une très belle guérison en réséquant 25 cenmètres d'inteslin et ont voulu ériger en méthode géné-