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«L'ombilic, appelé vulgairement nombril, est l'orifice que traversent, durant la vie intra-utérine, les deux artères ombilicales et la veine du même nom, constituant à elles trois le trait d'union vasculaire qui relie la mère au fœtus. Après la naïssance, survient successivement l’oblitération de ces vaisseaux, l'arrêt de la circulation fæto-placentaire, la chute du cordon et la transformation de l'anneau ombilical en une simple cicatrice, laquelle s'enfonce peu à peu dans une dépression des téguments en forme de cupule » (Testut).

L'ombilic occupe la partie moyenne de la ligne blanche. Placé à peu près au milieu du corps vers l'âge de deux ans, il remonte peu à peu jusqu'à environ deux centimètres au-dessus du plan transversal, passant par le milieu du corps.

Vu par sa face antérieure, l’ombilic présente une dépression cupuliforme entourée d’un bourrelet ombilical. Au fond de la cupule, petite éminence irrégulière, le mamelon, autour duquel est le sillon ombilical. Au sommet du mamelon est la cicatrice ombilicale.

Le bourrelet ombilical formé par la peau doublée de tissu cellulaire sous-cutané n’a pas toujours la même forme. Il varie selon les âges, les sexes et les individus. La forme en est circulaire, elliptique ou semi-circulaire.

La hauteur varie également et peut parfois former une sorte de prépuce au mamelon ombilical.

Le sillon ombilical suit les variations du bourrelet et peut lui aussi être circulaire, elliptique ou semi-circulaire, plus ou moins large, plus ou moins profond, selon les individus.

Le mamelon peu élevé est en général assez irrégulier.

La cicatrice ombilicale a aussi une forme variable. En général, elle est étoilée, parfois linéaire, parfois semi-cireulaire.

Cet ombilic que nous venons de décrire occupe à peu près le centre de la région que nous appellerons région ombilicale.

Cette région ombilicale présente à étudier une face cutanée et une face péritonéale.

Face cutanée. — À la partie extérieure, on y voit la ligne blanche, au milieu, allant de l’appendice xyphoïde au pubis, et comprenant l'ombilic.

Cette ligne blanche, tendineuse, se trouve située entre les muscles grands droits de l'abdomen.

Elle mesure environ trente-cinq centimètres de hauteur. Son épaisseur est de deux à trois millimètres et sa largeur, qui va en augmentant jusqu’à l’ombilie où elle est maxima, atteignant environ vingt millimètres, diminue rapidement pour ne plus devenir qu'un interstice presque linéaire dans sa partie inférieure.

Cette ligne blanche est recouverte par la peau, sous laquelle nous trouvons la graisse et le fascia superficialis.

Cette ligne blanche est interrompue au niveau de l'ombilic par l'anneau ombilical où la graisse fait totalement défaut.

Cet anneau ombilical est connu depuis les travaux qu'en fit Thompson, en 1838.

[la le premier émis l’idée de quatre bandelettes venant former le pourtour de cet anneau.

Richet, lui aussi, admit ces quatre bandelettes, expliquant la chute du cordon par ce fait que deux de ces bandelettes seraient des faisceaux demi-circulaires contractiles, étranglant le cordon au moment de la naissance et causant ainsi sa chute dans les jours qui suivent.

Mais cette théorie de l'étranglement du cordon n’a pas été admise par Robin qui explique d’une autre manière.

Pour lui, les tuniques internes des vaisseaux ombilicaux se rétractant après leur section, la lumière s’oblitère et la tunique externe s'hypertrophiant, empêche toute communication avec l'extérieur. Le vaisseau devient alors ligament. Cette théorie a été admise et reprise par Ribemont-Dessaigne et Lepage.

Face péritonéale. — Cette face périlonéale comprend à étudier le péritoine, le fascia umbilicalis et le trajet ou gouttière ombilicale de Richet.

Tout autour de l’anneau ombilical, le péritoine vient adhérer intimement au-dessous de l'ombilic ; les artères ombilicales et l'ouraque sont étroitement appliqués à la paroi abdominale, les arlères par l’aponévrose du musele droit de l'abdomen et l'ouraque placé sur la ligne blanche par le feuillet séreux.

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Ces vaisseaux et l'ouraque forment en bas, en soulevant le péritoine qui les recouvre, les pelites faux du péritoine.

Au-dessus de l’ombilic se trouve la grande faux du péritoine.

Dans cet ensemble des quatre cordons fibreux (deux artères et une veine ombilicale, plus l'ouraque) qui forment l’ombilic, nous n’étudierons que l’ouraque.

Ouraque. — L'ouraque est un cordon plein, formé de tissu conjonctif, qui va de l’ombilic au sommet de la vessie.

Il soulève le péritoine sur la ligne médiane. Son diamètre moyen chez l'adulte est de deux millimètres environ.

C'est un cordon cylindrique, dur, inextensible, de coloration blanchâtre.

Partant du sommet de la vessie, dont il est en continuation de tissu, il descend sur la face antérieure de cet organe pendant un trajet très court; puis, se coudant à angle aigu, ül remonte le long de la paroi abdominale, en arrière de la ligne blanche, en avant du péritoine; il remonte ainsi jusqu’à l’ombilie pour venir s'insérer au rebord inférieur de l’anneau ombilical.

Mais il est assez rare de voir l'ouraque remonter ainsi jusqu’à l'anneau; en général, chez l'adulte, lorsque les transformations sont finies, l’ouraque se perd à six ou à huit centimètres au-dessous de l’ombilic entre le péritoine et la gaine du grand droit. Aussi est-il difficile de donner une mesure précise de sa longueur.

Cet ouraque n'est jamais tendu.

Rapports.

En avant, nous trouvons l'aponévrose ombilicoprévésicale. En arrière, le péritoine. Latéralement, les artères ombilicales formant, avec le pubis, un triangle dont l’ouraque serait la bissectrice de l’angle supérieur.

Dans le champ des deux angles ainsi formés par l’ouraque, le péritoine et l'aponévrose ombilico-prévésicale sont en con- . tact, mais sans grande adhérence. Il y a de la graisse entre ces deux feuillets.

D'après Farabœuf et Delbet, cet ouraque serait compris dans l'épaisseur de l’aponévrose ombilico-pelvienne qui se dédoublerait pour envelopper la vessie.

« Il faut, dit Delbet, pour se le bien représenter, s'imaginer l'allantoïde s'élevant de la partie inférieure du bassin en refoulant l’aponévrose et s’en coiffant ».

Les traités classiques disent qu'elle sépare l’ouraque de l'espace prévésical.

Si la vessie est vide, le péritoine s'applique sur la partie postérieure de l’ouraque. Il suit ce cordon, passe sur le sommet de la vessie, vient en contourner la paroi supéro-postérieure, puis la face postérieure. Si la vessie est distendue, son sommet basculant en avant, l'ouraque se coude et le péritoine suivant l'ouraque vient former le cul-de-sac prévésical.

Vaisseaux. — Les vaisseaux de la région sont le cercle artériel ombilical formé par des branches de l'épigastrique, de la mammaire interne, de la vésicale et de l’hépatique ainsi que de leurs ramifications.

L'ouraque est arrosé par l'artère vésicale supérieure, venant de l’ombilicale et s’anastomosant avec des ramifications de l'épigastrique.

Les veines viennent du système veineux de la vessie.

Les lymphatiques de la paroi abdominale.

Embryologie.

Mais pour comprendre les malformations et les altérations qui peuvent se produire dans cet ouraque, nous sommes obligé d'en connaître l’embryologie et voir quel a été le rôle de cet organe pendant la vie intra-utérine.

Prenant dit : « L'allantoïde est essentiellement constituée par un diverticule entoblastique de l'intestin postérieur, ou plutôt elle représente l'extrémité la plus reculée de l'intestin à une époque où celle-ci communique encore largement avec la cavité de la vésicule ombilicale. Ce diverticule, qui peut être minime, se produit dans une masse de tissu méso-dermique qui porte le nom de bourgeon ou vésicule allantoïdien, et qui n’est autre qu’un reste de ligne primitive.

» Le bourgeon allantoïdien avec le diverticule endoblastique qu'il contient s'étend de plus en plus dans la cavité du cæœlome extraembryonnaire, et la remplissent en venant finalement s'appliquer à la face interne de la vésicule séreuse ou chorion. L'extrémité dilatée du diverticule allantoïdien est la vésicule allantoïdienne; sa base rétrécie en un pédicule s'appelle l’ouraque ».

L'allantoïde est un organe embryonnaire destiné à recevoir les produits excréteurs formés par les reins et les corps de Wolf. C'est aussi un organe respiratoire. Apparaissant comme une petite évagination de la paroi antérieure de la lame splanchnique, il est délimité par l’endoderme secondaire, tapissé extérieurement par la splanchnopleure. Il devient, dit Cunéo, une vésicule qui proémine dans le cœlome extraembryonnaire entre

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l’amnios et la vésicule ombilicale, et son extrémité aveugle s'élargira en dehors donnant la vésicule allantoïdienne.

La portion initiale devient le long pédicule, l'ouraque.

La vésicule va vite donner le placenta. L’allantoïde est formée de deux parties constituantes : l’interne est une muqueuse issue de l’endoderme et la paroi conjonctive et vasculaire, où il y a des éléments musculaires provenant du mésoderme.

Dans le cordon ombilical humain, et dans les enveloppes fœtales, l’allantoïde n'est formée que de tissu conjonctif (splanchnopleure).

La partie intra-embryonnaire de l’allantoïde va donner naissance à la vessie et à l'ouraque.

À ce moment, début de la vie intra-utérine, la vessie commupique avec l'intestin par le sinus uro-génital. C'est le cloaque qui est ainsi formé.

Pendant toute cette période, l’ouraque qui est creux forme la voie de communication entre le cloaque et l'extérieur du fœtus.

Mais ce rôle ne doit normalement pas durer très longtemps, et à la fin du troisième mois de la vie intra-utérine, le conduit central de l’ouraque va s’oblitérer de plus en plus, pour être complètement fermé au moment de la naissance.

Comment se fait cette oblitération? D’après Meriel, elle se fait de l'extérieur vers l'intérieur du fœtus. La vessie, en effet, descend de plus en plus, pour se mettre à sa place normale, pendant que l’ombilie remonte. Il se produit donc des tiraillements de la vessie à l’ombilic, tendant déjà à diminuer la lumière du canal.

Luschka dit que le complément d'oblitération se fait par des valvules, des cloisons incomplètes qui laisseront subsister plus ou moins longtemps de petites logettes, de petits espaces perméables, qui iront se bouchant de plus en plus par accolements. Mais ces valvules, ces logettes pourront, pour une raison ou

pour une autre, que nous étudierons bientôt, ne pas donner

l’ocelusion qui doit normalement être à peu près complète à la fin du cinquième mois de la vie intra-utérine, et ainsi seront constitués : d’une part, les kystes et, d'autre part, les fistules de

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l'ouraque, selon le degré plus ou moins complet de fermeture et de perméabilité, selon le nombre des logettes qui resteront tout le long du cordon ouraqual.

Les parois abdominales, pendant tout ce temps, se seront formées. en avant plus vite et plus développées que le système vasculo-ouraqual, et ainsi sera formé l’ouraque, tel qu'on le voit normalement au moment de la naissance.

Cet ouraque normal est formé histologiquement d’une enveloppe externe conjonctive, puis d’une gaine de fibres élastiques, longitudinales, de fibres musculaires provenant de la tunique musculaire interne de la vessie, surtout des faces antérieures et latérales. Enfin, au centre, vestige du canal allantoïdien qui, normalement, est un canal virtuel.

Cette étude du canal de l'ouraque peut, somme toute, se rapprocher de celle du canal vagino-péritonéal où, lorsque les testicules sont descendus dans les bourses, attirés par le qgubernaculum testis, on peut avoir, selon le degré de perméabilité ou d’occlusion du canal, les hydrocèles et les kystes du cordon, les hydrocèles correspondant aux fistules ombilico-vésicales et les kystes du cordon correspondant aux kystes de l’ouraque.

Si donc tout se passait toujours normalement, on aurait un ouraque fibreux fermé avec une cavité médiane virtuelle; mais parfois, soit de naissance, soit à la suite d’un accident ou d’une maladie du sujet, on voit des transformations se produire. L’ouraque, dès la naissance, peut être ouvert ou, à la suite de quelques altérations organiques, générales où particulières, on peut le voir donner passage à du liquide qui sera d’une nature particulière et que nous étudierons. |

L'ombilie lui-même peut présenter des malformations congénitales ou acquises. En étudiant l'historique de cette question, nous verrons les diverses sortes d’ombilie trouvées par les diffé rents auteurs chez les malades atteints de l’une des deux affections que nous nous proposons d'étudier. Enfin la vessie, qui normalement doit être globuleuse dans son sommet lorsque ses transformations embryologiques sont terminées, peut présenter, et cela est vérifié à l’autopsie, une sorte‘de prolonge-

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Historique.

Cette question de l’ouraque, dès la plus haute antiquité, a soulevé de grandes discussions.

Au temps de Gallien, où l’on disséquait seulement des animaux, on admetlail l'ouraque chez l’homme, par analogie.

Mais plus tard, Ambroise Paré, par dissection humaine, nie son existence, et il faut passer tout le xvin* siècle où Haller ne l’admet pas encore, pour arriver au xix° siècle, où avec Meckel, Cuvier, Velpeau et Robin on a la preuve de son existence.

Dans le Manuel de chirurgie des quatre agrégés, on ne dit pas un mot des affections de l’ouraque.

Kirmisson en parle sans en dire la fréquence.

Delagenière donne une technique opératoire pour les fistules et Monod en réunit 56 observations, mais on n'en peut retenir que 30 absolument probantes.

Occupons-nous d’abord des fistules. En remontant assez loin, nous trouvons, dans l'Histoire de la médecine, quelques observations qui, maintenant, nous paraissent bien être des cas de fistule.

C'est ainsi qu'en 1550, Cabrol en signale un cas et en parle dans son A/phabel analomicum paru en 1594.

Cabrol dit avoir trouvé chez une jeune fille, à l'ombilic, une tumeur, comme une crête de coq, tumeur par laquelle elle urine, son urèlhre élant imperforé.

Puis on trouve des observations de Paré, de Laurentius, en 1600; de Fernel, en 1638; de Peu qui, dans sa Pratique es accouchements, présente un nouveau-né ayant à l’ombilie une

tumeur grosse comme un œuf de pigeon. Lorsqu'on perce cette tumeur, il en sort de l'urine.

Bartholin et Harvey en donnent une observation.

. Méry en fait paraître, en 1790, dans les Mémoires de l’Académie de Médecine, Littré également.

J.-L. Petit, dans le Traité des maladies’ chirurgicales, en donne deux observations : dans l’une, il y a un urèthre perforé, dans l’autre, l'urèthre est imperforé.

Peyer, en 1720, cite le cas chez un calculeux.

Corvisart, en 1806, parle d'un cas ayant duré une trentaine d'années.

Bourgeois, en 1821 ; Velpeau, en 1895, en cite un cas chez un enfant de deux ans.

Marx, élève de Dupuytren, dit qu'il y avait cinq ou six sillons partant de l'ombilic et se dirigeant vers les côtes de l'abdomen (Répertoire d'anatomie et de physiologie, &. IV, p. 102).

Paget, en 1861, en opère une pelite fille de quatre mois.

Nélaton, en 1855, en trouve un cas à la suite d'un abcès prostalique ouvert par le rectum." |

Hoffmann, en 1870, a un malade mort du cancer de l'ouraque ayant eu, dès la naissance, une fistule ombilicale.

Guéniot et Gruget ont examiné 82 cadavres et n’ont trouvé que deux cas d’ouraque perméable sur des fœtus de deux à trois mois (1892).

Alric, en 1873; Charles, chirurgien anglais, présente, en 1875, dans le Medical journal du mois d'octobre, le cas d'un enfant ayant un phimosis qui, opéré, permet de guérir la fistule.

Lugeol, en 1880, explore un ouraque après chute du cordon. Nous en donnons l'observation complète à la fin.

Delagenière, en 1892, dit avoir vu l'ouraque déboucher à la partie inférieure d’une tumeur ombilicale.

Forgue et Morer,dans Le Montpellier médical de 1895, présentent une fistule urinaire, ombilicale, congénitale, dans laquelle ils font passer une bougie boule allant à la vessie.

Trogneux, dans une thèse de Paris de 1897, parle d'une fis-