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Les voies biliaires sont explorées et trouvées normales.

Le ligament suspenseur, sectionné entre deux pinces, servira de tracteur. Résection d’un volet costal pour avoir plus de jour sur la convexité hépatique. Ouverture au thermocautère du kyste en son point culminant. Issue de bile verdâtre (20 à 30 cm?) et de vésicules flêtries avec membranes. Aspiration à la seringue complétée par le vidage de la poche à la curette. La poche vide, limitée par une coque calcifiée, qui crie sous la curette, est du volume d’une orange.

Lavage de la poche à l’alcoo! à 90°. Mise en place d’un gros drain dans la poche. Fermeture de celle-ci en bourse, autour du drain en catgut. Suture de la paroi.

Suites opératoires: À part un incident pulmonaire (pneumonie gauche typique), rapidement résolu, les suites furent normales.

Une fistule biliaire s'établit qui se tarit peu à peu progressivement. En deux mois et demi, la fistule était complètement fermée.

Après l'intervention, le malade à repris ses fonctions d’infirmier hospitalier. Plusieurs mois ce sont passés sans encombre. Il faut signaler toutefois qu’au début de l’année 1937, il est venu consulter à nouveau, se plaignant de quelques phénomènes douloureux, rappelant, en bien moins intenses, les douleurs antérieures à l'intervention. Il s’agit sans doute de phénomènes relatifs à de la périviscérite, bien explicables après une intervention qui s'était présentée comme très laborieuse.

OBSERVATION II (André FALIU)

Mine L.., âgée de 59 ans, couturière, entre le 21 juin 1934, à l'Hôpital Laënnec, dans le service du Docteur L. Ramond.

Les signes qui motivent son admission consistent en un ictère survenu le 15 février 1934, sans température, sans phénomènes gastro-intestinaux, et un amaigrissement progressif de 8 kilogs en quatre mois.

L'ictère, en effet, est léger, les muqueuses conjonctivales et buccales sont ictériques, mais la peau est à peine foncée par une coloration un peu bistre.

Cet ictère s'accompagne de décoloration des matières et d’un aspect rouge des urines qui renferment des pigments et des sels.

Par ailleurs la rétention des sels biliaires, si elle ne détermine pas de bradycardie, est la cause d’un prurit intense.

Les signes fonctionnels sont minimes: à peine la malade se plaint-elle d’une sensation de malaise général et d’une anorexie légère.

Les résultats de l’examen physique se résument en une hépatomégalie avec tuméfaction pré-hépalique. Les dimensions du foie sont augmentées:

— dans le sens vertical, où la mensuration sur la ligne mamelonnaire donne le chiffre de 15 centimètres;

— dans le sens transversal, car le rebord costal est déjeté en dehors et les espaces intercostaux sont plus élargis qu’à gauche;

— dans le sens antéro-postérieur, comme le palper bi-manuel, permet de le constater,

Le bord inférieur de l’organe n’est pas tranchant. La surface qui déborde le rebord costal de 8 centimètres présente

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au niveau du lobe droit une masse arrondie aux limites imprécises, de la dimension d’une orange environ, douloureuse et ferme au palper, mate à la percussion.

Par ailleurs le foie est lisse, régulier, de consistance normale et indolore.

On ne constate ni ascite, ni splénomégalie, ni circulation collatérale, ni varicosités thoraciques.

Le cœur et les poumons sont normaux, la tension arté- ‘rielle est de 16-10. Il n'existe pas de troubles nerveux, à part un léger tremblement des doigts.

L'étude des antécédents ne révèle rien de notable, tant au point de vue héréditaire qu’au point de vue personnel.

Les réactions de B. W. et de Hecht sont négatives.

L'azotémie est un peu augmentée, son taux atteignant 0 gr. 56.

Une numération globulaire donne les chiffres suivants:

GIOBUIESTORES TEA S 3.889.000 Globules blancs ee 6.000 Hémoslobine Casse 70 % Forme leucocytaire:

Polynuciéaires es este 20 Lymphoë tes Ms. ee 13 Mononueléaires "4.07. 26 EOSMODOIIESS RE re ‘ 8 Poly-pasophiles eee 1 Formes de transition .... S 2

Il existe par conséquent une forte éosinophilie à 8 % en même temps qu'un certain degré d’anémie.

La mise en observation de la malade permit de noter deux faits importants:

—— Tout d’abord, la variabilité de l’ictère. Certains jours, les téguments se décoloraient, les urines étaient moins foncées les matières prenaient un aspect brunâtre.

— Puis, la modification de l’aspect du foie: Vers la fin du mois de juin, la masse antérieure ne fut plus percue et le foie parut brusquement avoir augmenté de volume (18 em, sur la ligne mamelonnaire),

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Mais en fait ce fut la radiographie qui apporta les renseignements les plus curieux.

On constata, sur tous les clichés pris de face, l'existence d'une ombre, descendant de haut en bas et de dehors en dedans, tout d’abord sous forme d’un trait net, mais un peu irrégulier, à partir du bord inférieur de la dixième côte droite, près de sa courbure externe, coupant un peu obliquement la onzième côte, puis s’étalant à hauteur du dernier espace intercostal droit en une sorte de calotte hémisphérique qui passe devant la douzième côte, pour gagner, enfin, en dedans, l'extrémité de la costoïde droite de L1. Le bord inférieur de cette calotte est, en effet, nettement curviligne, à concavité supéro-interne, régulier, répondant à un rayon d'environ 5 cm. et atteignant la hauteur de l’interligne, L1L?. Le bord supérieur, plus irrégulier, est à peu près horizontal, répondant à 3 cm. 5 du sommet et large de 7 em. La partie supéro-externe est plus foncée, irrégulière, parsemée de quelques petites taches.

Par ailleurs, la coupole hépato-diaphragmatique était nettement surélevée.

Devant cette image on souleva l’hypothè’se d’un kyste hydatique calcifié, sans s’attacher cependant à ce diagnostic, craignant plutôt une néoplasie hépatique devant ces modifications rapides du foie et le déclin rapide de lPétat général de la malade.

Cependant une intervention chirurgicale exploratrice fut décidée et confiée au Professeur Proust le 17 juillet 1934.

On découvrit un kyste hydatique sous-diaphragmatique de la dimension d’une tête d’adulte. Le foie avait basculé. Les parois du kyste apparaissaient lissses, épaisses, blanchâtres et crétacées par place. La ponction du kyste retira un liquide purulent, contenant des vésicules plus ou moins flêtries. On formola la poche. Marsupialisation et drainage avec un drain en T d’où s’écoula de la bile pendant une huitaine de jours. Malgré lintervention, la malade, dont l’état général continua à décliner, décéda quinze jours après l'opération.

OBSERVATION III (André FALIU)

La malade, âgée de 30 ans, entre dans le service du Professeur Cunéo, à l’Hôtel-Dieu, le 17 mars 1933, pour des douleurs dans l’hypochondre droit.

Ces douleurs ont débuté à l’occasion de sa première grossesse à l’âge de 20 ans. Douleurs à type de colique hépatique caractérisées par des crises courtes de 1 h. à 2 h. mais particulièrement intenses survenant le plus souvent 5 à 6 h. après l’ingestion d’aliments. Douleurs atrocement vives au niveau de l’hypochondre droit, irradiant vers la pointe de l’omoplate, vers l’épaule droite et vers l'extrémité du membre supérieur.

Ces crises s’accompagnent de nausées, de vomissements, jamais d’ictére.

Entre les crises persiste fréquemment un point douloureux dans la région vésiculaire et dans le dos, avec un état nauséeux. Les crises les plus violentes remontent à trois ans environ.

L'examen physique montre:

— Un foie de volume normal tant à la percussion qu’à la palpation.

— La vésicule semble perceptible et sa palpation est très douloureuse. On trouve également un point douloureux vif au niveau de la région pancréatico-cholédocienne.

Selles normales d’aspect.

Dans les antécédents de cette malade, à part deux grossesses el une crise de sciatique, on ne trouve aucun passé pathologique.

L'examen de la crase sanguine montre:

Un temps de saignement de 1’30.

Un temps de coagulation de 19’, done prolongé; Urée sanguine à 0 gr. 23.