SYMPTOMES

Les manifestations cliniques des kystes hydatiques des os sont extrêmement variables et cela s'explique par la multiplicité des localisations.

Les symptômes fonctionnels varient suivant que le parasite a attaqué telle ou telle partie du squelette, et donnent un tableau qui fait penser tantôt à un mal de Pott, tantôt à un abcès froid, tantôt à une sciatique.

Les signes physiques sont eux aussi très variables d’un cas à l’autre, et on ne peut donner une description d'ensemble de cette affection. Cependant, malgré son polymorphisme, elle a des caractères généraux que l'on retrouve assez souvent et qui ont été bien mis en évidence par notre maître Gangolphe.

Début. — Le début est lent et insidieux. Le parasite évolue longtemps en ménageant son hôle et en ne révélant sa présence par aucun signe. Il en est certainement ainsi, car, lorsque les malades viennent se

NE montrer au chirurgien, ce n’est jamais que quelques mois après les premières manifestations, ebon trouve déjà des lésions très étendues. Telest le cas rapporté par Cranwell dans lequel l'opération praliquée six mois après l'apparition des premières douleurs montra des lésions étendues à tout l’'humérus.

Cette période de latence est variable comime tous les symptômes, mais en général elle est longue : souvent de deux à huit ans. parfois plus (treize ans dans le cas de Schwartz, quinze dans celui de Larre, dix-neuf dans ceux de C. Ritter et de Jaboulay, vingt dans les observations de Beltzer et d'Elénevsky, et même quarante dans le cas de Lener, rapporté par Gangolphe).

Indolence. — « Il n’est pas, dit Gangolphe, d'affeclion osseuse qui soit aussi complètement indolente… Le canal médullairé d'un o$ long peut être envahi dans toute sa longueur, sans que le malade où le chirurgien soupçonne la gravité de la situation. En pareil cas, une fracture survenant sous l'influence d’üne cause insignifiante, sera souvent, là première manifestation de la maladie ».

Les kystes en effet, quand ils ne sont pas infectés, évoluent en général d'une façon indolente, jusqu'au jour où, par suite de la disparition du tissu compact une fracture spontanée $e fait. Les auteurs donnent cette fracture spontanée comme un signe capital, dans les kystes des os longs.

Fracture spontanée. — Elle survient sous l'influence d’une cause insignifiante : le malade de Dupuy-

TRI tren se fractura le bras en lançant une pierre, celui de Le Dentu au cours de l'intervention, de même celui de Cranwell où la fracture se fit pendant la période d'excitation de l’anesthésie.

Cette fracture a des caractères spéciaux, qui ont été bien mis en évidence par Cranwell (Revue d’Orthopédie) :

1° Quand le kyste n’est pas infecté, elle est indolente. Cranwell mobilisait le bras de son malade sans que celui-ci en ressente une douleur quelconque ;

2° Il peut y avoir un léger œdème, mais il n'ya pas d’ecchymoses parce que les vaisseaux ont été eux aussi détruits en même temps que le tissu osseux.

3° Il n’y a pas de crépitation ;

4 L’os n'est pas épaissi, il est simplement élargi ;

5° [n'y a aucune tendance à la consolidation à cause de la destruction du tissu médullaire et de l'absence de réaction de périoste.

Cependant dans certains cas, les mälades accusent des douleurs profondes, sourdes en généralsans exacerbation violente. Il y a là comme ailleurs des exceptions et le malade de Ritter en est un bel exemple. Ce malade, âgé de trente-trois ans, souffrait depuis dix-neuf ans dans le genou, et dans les trois dernières années les douleurs en envahissant la cuisse et la hanche augmentèrent considérablement et présentèrent des exacerbations nocturnes qui lui enlevèrent tout sommeil.

Dans ces cas, le kyste est en général infecté, et 1l

« « G raie , s'est formé un abcès à l'intérieur de l'os.

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Tuméfaction osseuse. — Lorsque le parasile a évolué insidieusement pendant ces longues périodes, el que ces vésicules emplissent le {issu osseux, celui-ci, usé et aminci se laisse déformer, et ainsi apparaît la tuméfaclion osseuse, souvent première manifestation. Parfois, elle apparaît assez rapidement après une douleur spontanée. Une fois constatée, la tumeur peut subir des variations de forme et de volume, paraître et disparaître tour à tour. L'observation rapportée par Bellzer dans sa thèse est tout à fait typique à ce sujet : la malade, âgée de vingt-six ans, avait vu se développer vers l’âge de six ans, dans sa région dorso-lombaire, une lumeur grosse comme une noisette. Cette tumeur disparut à douze ans, puis reparut à quinze ans et garda alors pendant longtemps le même volume. Dans les dernières années, elle s’accrut considérablement jusqu'à occuper l'espace compris entre la neuvième dorsale et la première lombaire. |

Cette tumeur, généralement arrondie ou fusiforme, parfois bosselée, tantôt limitée et facilement circonscrite, tantôt diffuse, a une consistance variable.

Elle peut être dure, éburnée, pâteuse, molle ou nettement fluctuante, et sur une même tumeur on peut rencontrer des points de consistance différente. Elle donne dans quelques cas la sensation de crépitation parcheminée.

Lorsque le parasite a usé la paroi osseuse, celle-ci, sous l'influence d’un traumatisme même léger, d'un mouvement violent, où même sans cause apparenté, se laisse forcer en certains points. Par un ou plusieurs

orifices là masse parasitaire envahit les parties molles,

CR an et vient encore modifier la configuration extérieure de la tumeur.

Quelquefois ces masses liquides ou semi-liquides, évoluant sans douleur, décèlent seules la lésion et on pense tout naturellement à un abcès froid ayant pour point de départ l’os sous-jacent.

Ces abcès ossifluents ressemblent d’une façon étonnante à des abcès tuberculeux, et dans le cas de M'e Krsticht, quiil est vrai, se rapporte à un cas d’échinococcose alvéolaire, on ne fit pas le diagnostic à l'autopsie et même pas au premier examen microscopique.

Ponction. — Les kystes peuvent être réductibles et cela se voit dans certains cas où ils se composent de plusieurs poches communiquant entre elles.

Gangolphe avait dit : « Il est de toute nécessité de faire une ponction exploratrice et quelquefois même l'incision pour établir le diagnostic ».

La ponction exploratrice donne issue, suivant les cas, à un liquide tantôt « limpide et clair comme de l’eau de roche, tantôt jaunâtre el visqueux ; dans d’autres cas c’est du pus qui sort, pus qui a l’aspect de la purée de pois et où se mêlent, dit Bardin, « des gouttelettes jaune brun, couleur beaume du Pérou, gouttelettes que le professeur Jaboulay disait pathognomoniques d'une tumeur parasitaire ».

Sur le même malade, on peut obtenir par plusieurs ponctions ces différentes variétés de liquide. C’est ce qui est arrivé pour la malade du professeur Jaboulay, où « quatre ponctions faites en quatre endroits diftérents ont ramené chaque fois un liquide dissemblable »,

Mais, la ponction dans certains cas peut rester blanche soit par suite de la nature du liquide, soit par son absence au point ponctionné.

Dans tous les cas, elle devra être faite avec de minu- Ueuses précautions d'asepsie et d’antisepsie pour éviter l'infection du kyste, et, pour éviter aussi la greffe dans les tissus superficiels, d'éléments hydatiques.

Quant au frémissement hydatique, considéré comme signe pathognomonique, nous ne le trouvons signalé que dans quelques très rares observations.

Lorsque la masse parasitaire a rompu l'enveloppe osseuse, elle continue à se développer et s'étend progressivement, gagnant dans certains cas des régions très éloignées du point de départ. ;

Dans certains cas, elles finissent par s'ouvrir au dehors, et donnent alors des fistules qui laissent échapper un liquide d'aspect très variable et quelquefois de petites vésicules hydatiques, Ces fistules sont souvent la cause d'infections secondaires dont les symptômes s'ajoutent et qui aggravent considérablement le pronostic de l'affection.

L'état général n’est pas atteint dans la majorité des cas, même lorsque les lésions osseuses sont déjà très étendues. Cependant on a signalé quelquefois de la faiblesse générale, de la perte des forces, une espèce de cachexie.

Tels sont les signes cliniques que l'on trouve le plus souvent : leur inconsiance et leur grande variabilité expliquent pourquoi le diagnostic ne se fait presque Jamais,

Cependant actuellement la radiographie et les

recherches biologiques nous donnent des renselgnements précieux.

La radiographie que l’on pratique systématiquement dans les affections du squelette donne des images caractéristiques :

Oss. Cranwell. — Femme de trente-six ans, — Æyste de l’'humérus.

L’humérus présente des altérations importantes dans ses deux tiers supérieurs, tandis que le tiers inférieur a conservé sa forme et son aspect normal. Dans les deux tiers supérieurs, on trouve une augmentation de volume et des cavités transparentes qui sont entourées par un tissu osseux plus obscur que le tissu normal. Ces cavités qui se traduisent par des zones transparentes, sont très irrégulières et de volume variable. Il en existe une, arrondie, de 5 centimètres de diamètre, au niveau du col chirurgical. On voit une série d'encoches assez marquées, tant dans le bord interne que dans le bord externe ; dans son ensemble, cette partie de l'humérus donne l'impression d'un os vermoulu. On peut très bien apprécier, dans le tiers moyen, le trajet de l’ancienne fracture... ce trajet est entouré d'une zone claire assez marquée.

Oss. Cranwell. — Homme de vingt et un ans. Kyste de l’humérus.

Toute la diaphyse humérale est agrandie, spécialement dans sa partie inférieure, et complètement transparente, comme s’il s'agissait d’un os décalcifié : 1l existe seulement de légères ombres dans son tiers moyen, et une ombre plus marquée dans son tiers supérieur. On voit clairement la fracture dans la partie inférieure, On dirait que l’'humérus

f est brisé en plusieurs points au dessus du siège de la fracture,

De même la radiographie de la malade du professeur Jaboulay montrait nettement, à côté d'une vaste perforaton de la fosse iliaque, de nombreuses parties claires, irrégulières, correspondant à des cavités creusées dans la diaphyse et dans la tête fémorale, dans l’ischion et dans la branche ischio pubienne, cavités séparées par des trainées plus où moins sombres. On y voit également, un peu audessus de la partie moyenne de la diaphyse, une partie tuméliée, boursouflée mais incomplètement opaque qui correspond à une fracture consolidée,

Nous ne donnons ici que ces trois exemples, mais dans tous les cas où la radiographie a été faite, nous retrouvons à peu près toujours les mêmes caractères : l'os apparaît en effet déformé, plein de cavités transparentes, irrégulières dans leurs formes, inégales dans leurs dimensions. Elles sont séparées les unes des autres par des lignes sombres qui représentent le vestige des trabécules osseuses. Au niveau de la fracture, la transparence est plus grande encore. S'il y a infection surajoutée, l'image est légèrement modifiée : il y a toujours les cavités typiques, mais elles sont séparées par des zones plus larges et surtout plus obscures. Dans un cas comme dans l’autre, les renseignements fournis sont loujours précieux.

L'examen du sang peut rendre des services dans certains cas, en montrant un changement de la formule leucocytaire : une augmentation des polynucléaires

ve JL ee éosinophiles. Normalement, sur cent globules blancs, on compte environ ::

Mononucléaires lymphocytes. . . 33

Polynucléaires newirophilésitst! 1260 — basophiles .. - . . o,50 —— éosimophiles , , , 1 À 4

On dit qu'il y a éosinophilie, quand la proportion des éosinophiles s'élève au-dessus de 4 pour 100, c’està-dire 300 par centimètre cube. Elle se rencontre dans cerlaines maladies cutanées ou infectieuses, dans les affections chroniques d’ordre médical ou chirurgical et dans les maladies parasitaires.

Dans ces dernières, elle est surtout élevée (Rieux) dans les cas de parasitisme véritablement interne, c’està-dire du sang et des organes : dans les kystes hydatiques, elle atteint en moyenne 7 pour 100. On a pu la reproduire par simple injection de liquide hydatique mais elle peut manquer. Elle est symptômatique en général d’affections à évolution chronique ou simplement atténuée.

On peut trouver dans certains cas de l’éosinophilie locale, au niveau même des lésions, comme elle a été signalée dans quelques examens histologiques que nous avons rapportés précédemment.

L'examen du sang a été rarement fait dans les cas de kystes hydatiques des os. Nous le trouvons signalé dans les observations d’Eberlé (éosinophilie s’élevant à 14 pour 100) et dans l'observation de Ritter (kyste de la clavicule) où elle persista un mois après l'opération,

or ——

alors que le malade semblait marcher vers une guérison prochaine.

La Réaction de Weinberg ou réaction de fixation du complément ne peut encore servir de base très ferme pour établir un diagnostie. En effet, dans certains cas de kystes hydatiques vérifiés, elle s’est montrée négative, el, d'autre part, on l’a trouvée positive chez des malades qui ne présentaient pas de kyste hydatique.

Il. DIAGNOSTIC

Le diagnostic des kystes hydatiques des os ne se fait presque jamais en clinique. Cela s'explique facilement par la grande rareté des cas, qui fait que, malgré certains signes assez spéciaux, on ne pense pas à l’échinococcose osseuse, ;

Cependant, les caractères particuliers de Ja fracture spontanée qui est souvent le premier signe révélateur de l'affection, la forme et la consistance parfois spéciales de la tuméfaction, la ponction exploratrice peuvent nous mettre sur la voie du diagnostic, ou même nous l’imposer.

La radiographie, par les images caractéristiques qu'elle donne, sera d’un grand secours et si, à ce moment, en présence d’une affection du squelette, on pense à un kyste hydatique, l'examen du sang el la réaction de Weinberg pourront à la rigueur faire pencher pour ce diagnostic.

Mais le plus souvent, le premier signe chnique étant la fracture spontanée, c’est le diagnostic de la cause qu'il faudra faire. Il faudra penser à une généralisation