S L. KYSTES HYDATIQUES OSSEUX EN GÉNÉRAL

A. Kystes hydatiques primitivement osseux :

kystes hydatiques secondairement osseux. — Il est une question qu'il faut se poser et résoudre au début de ce chapitre : c’est celle de savoir si les kystes hydatiques des os se développent primitivement dans le squelette ou dans ses éléments constitutifs, ou bien. si les kystes, s'étant développés primitivement dans les issus voisins, n'envahissent que secondairement le système osseux.

D'après la lecture des observations que nous avons réunies, la première solution paraît évidente : dans la grande majorité des cas les kystes se développent primitivement dans les os. Mais on rencontre aussi quelques cas dans lesquels le tissu osseux a été attaqué par la présence d’un kyste des parties molles. C’est par exemple certaines observations rapportées par Ollivier d'Angers, en 1824, dans son traité De la moelle épinière et de ses maladies, où l'on voit des kystes développés dans le canal vertébral, creuser, refouler et détruire les

vertèbres adjacentes. Dans ce eas 1l n'y a pas kyste

SR ne

: à bydatique osseux proprement dit, mais usure de l'os en contact comme il y a petit à pelit usure d’un os en

contact avec un anévrysme.

B. Siège. — La plupart des points du squelette peuvent être atteints, sauf peut-être les os courts du carpe et du tarse et les os de la face au niveau desquels on n’a pas encore signalé de kystes hydatiques.

Les vertèbres et les os du bassin sont particulièrement frappés, et, dans les os longs, les parties les plus atteintes sont les régions épiphysaires. Mais comme l'avait fait remarquer Gangolphe, souvent les lésions sont multiples; en même temps que le bassin, la tête fémorale estsouvent malade, souvent aussi la colonne vertébrale en même temps que le bassin.

Nous réunissons au total 122 cas qui sont répartis de la manière suivante :

PFémur. 20020 pitié Jo N'PTUS Humérus . 19 Phalange . :

IRÉTONTAIRE ER Pariétal Temporal. . … :

I Cränens Mars Oceip le | Voûte du crâne. 2 Mastoide 107007 | Sphénoïide te "7 Os plats. . { Omoplate . 2 Sternum . 2 Côtes : er 2 Clavicule , I | Bassin . . 29

Os courts . Vertèbres . 21

Soit 53 kystes dans les os longs, 48 dans les os plats, 21 dans les os courts.

Mais quelle que soit la forme générale des os atteints, les kystes paraissent se localiser dans la partie la plus richement vascularisée : la région épiphysaire dans les os longs.

C. Volume. — On ne peut rien dire de précis sur le volume des kystes hydatiques des os. En effet, on ne trouve pas, comme dans le foie par exemple, une poche bien limitée par une capsule, dont on peut approximativement donner le volume : au niveau des os le volume est extrêmement variable. Tantôt, on se trouve en présence d’une petite tumeur limitée à une partie d’un os (c'est le cas du D: Abadie, rapporté dans la thèse d'Alvernhe où 1ls'agit d'un kyste développé dans la portion mastoïdienne du temporal), tantôt au contraire, le kyste ayant usé la coque osseuse, envahit les parties molles et pénètre dans les os voisins. On à alors des lésions semblables à celles constatées dans le cas d'Eberlé où la colonne vertébrale, le bassin, le fémur, étaient creusés d’un grand nombre de cavités communiquant entre elles, et bourrées de vésicules hydatiques, de liquide, de séquestres.

Entre ces deux lypes on trouve tous les intermédiaires.

Mais le volume et le développement de la tumeur varient surtout avec la variété en face de laquelle on

se trouve.

D. Forme. — Le volume, l'extension et même la

— ÿ6 == gravité des kystes hydatiques des os dépendent de la variété à laquelle ils appartiennent. C’est là un point capital de leur étude anatomo-pathologique.

Gangolphe avait distingué et étudié séparément les kystes uniloculaires et les kystes multiloculaires.

Mas actuellement cette distinction est insuffisante, el il y a lieu d'étudier, à côté des kystes hydatiques multiloculaires proprement dits, une forme particulière : les kystes alvéolaires.

Nous étudierons donc dans trois chapitres distincts :

1° Les kystes hydatiques uniloculaires :

2° Les kystes hydatiques multiloculaires ;

9° Les kystes alvéolaires.

Et dans ce dernier chapitre nous verrons, à la suite de quelle longue discussion et pour quelles raisons on a été amené à isoler cette troisième forme.

S 11. KYSTES HYDATIQUES OSSEUX UNILOCULAIRES

Ils représentent la variété la plus rare des kystes hydatiques proprement dits. Gangolphe, parmi les cinquante-deux observations qu'il avait réunies. ne trouve que cinq kystes uniloculaires. Ce sont les Cas rapportés par Langenbeck, Verdalle, Reate (kystes uniloculaires développés dans le sinus frontal), par Vidal (diaphyse numérale) et par Charvot (région diaphyso-épiphysaire inférieure de la première phalange de l'index gauche).

Quels sont les caractères des kystes dans ces cinq cas ?

Dans l'observation de Langenbeck nous voyons que, après (répanalion et ouverture de la table externe du frontal «1l s’écoula une humeur lymphatique elaire et visqueuse, et l’on vit une vessie à parois brillantes qui remplissat tout le sinus, et d’où s'écoulait une humeur iymphatique claire et visqueuse, car elle avait été déchirée lors de l’ouverture de la cavité osseuse ; l'hydatide fut saisie avec des pinces et arrachée par lambeau... On reconnaissait facilement avec le doigt la paroi postérieure du sinus frontal, la paroi antérieure était mince el spongieuse.

« En examinant les parois du kyste qu'on avait retiré, on les trouve épaisses, et presque cartilagineuses à sa base. »

L'observation de Verdalle est moins nette. Il ÿ a une cavité limitée, et l'aspect bourgeonnant de la face interne de la poche n’est dû qu'à une suppuration ancienne, L'évolution simple de la tumeur rend encore très probable l'existence d’un kyste uniloculaire.

Keate nous donne des détails plus précis: après incision crucialé au niveau de la tumeur, on commença à scier l'os au niveau de la surface du frontal. Puis, après avoir enlevé un fragment de la tumeur osseuse, on découvrit une vessie à parois minces, qui se déchira et laissa s’écouler un liquide incolore. La cavité osseuse ainsi vidée présentait de toutes parts une surface raboteuse. Au bout de quelques mois, la guérison fut complète.

Vidal rapporte, dans sa thèse, l'observation d’un kyste qu'il découvrit dans l'humérus, en pratiquant

l'autopsie d’un homme mort, dans un asile, d’une

Tan: è

ne affection cérébrale : « Le kyste siégeait à la partie moyenne de l’humérus ; il était limité par une poche du volume d’une amande, logée surtout dans la partie externe de la région indiquée, et séparant la tumeur du reste de la cavité médullaire. Le kyste que nous avons eu sous les yeux avait des parois osseuses aminclies, assez résislantes, qui, si le malade avait vécu plus longtemps, auraient pu serompre et la tumeur s'ouvrir, comme cela s'est souvent vu. »

Enfin, chez le malade de Charvot, après amputation du doigt, l'examen de la tumeur donna les résultats suivants : « Kyste fibreux, lisse intérieurement, .et rappelant par son aspect une pseudo-séreuse ; parties molles environnantes contenant des aiguilles calcaires et des débris osseux. Liquide séreux avec des hydatides qui contiennent de petites granulations (probablement des échinocoques). Première phalange en partie boursoufflée, transformée en un tissu stalactüiforme, hérissé de fines aiguilles ; extrémité inférieure détruite; canal médullaire conservé dans sa partie supérieure, mais élargi; extrémité supérieure de la deuxième phalange légèrement érodée. »

Parmi les cas de kystes hydatiques osseux pubhés depuis la thèse de Gangolphe jusqu'à nos jours, nous n'avons (rouvé que trois observations qui semblent se rapporter à des kystes uniloculaires. Et encore, malgré l'existence d’une membrane limitante nettement indiquée, les cas de Ritter et de Beltzer, par les lésions profondes et étendues qu'ils présentaient, paraissent devoir se ranger parmi les kystes multiloculaires.

Seule l'observation de Russel Rendle parait avoir

Nu

des caractères assez.nets pour être considérée comme un cas de kyste hydatique uniloculaire. « Il s’agit d'une femme de soixante-sept ans qui vient consulter pour une volumineuse tumeur de la région sacrée, l'empêchant de s'asseoir et de se coucher sur le dos. La tumeur, qui a commencé à se développer il y a quatre ans, mesure 29 centimètres de long sur 15 de large: elle répond à la partie droite du sacrum et à l’articulation sacro-illiaque, dépassant légèrement la ligne médiane. Elle est mate, pâteuse, non fluctuante, sans battement. Pensant à un fibrome ou à un kyste dermoiïde, Russel intervient, libère la tumeur plus ou moins nettement encapsulée, mais dont la base s’altache solidement à l'os illiaque. En la sectionnant, il reconnaît l'existence d’une membrane hydatique, et une sonde cannelée s'enfonce par une étroite ouverture jusqu’à 10 ou 12 centimètres à l’intérieur de l’os. Après débridement de cet orifice, Russel évacue une grande quantité de membranes et de vésicules.

:« La mort survient deux jours plus tard par phénomènes cardio-pulmonaires. À l’autopsie, on ne trouve nulle part ailleurs de traces de kystes hydatiques.

« L'’os illiaque est creusé d’une grande cavité 1rrégulière, où se voient des restes de membranes.

« Il s’agit donc d’un kyste hydatique primiuf de cet 08, qui avait aminci, puis perforé la paroi postérieure, pour se développer dans le tissu cellulo-graisseux. »

Dans la thèse de Beltzer, nous trouvons une observation qui, au premier abord, parait être celle d’un kyste uniloculaire. Les données fournies par l'intervention peuvent y faire penser, mais les lésions consta-

Er ue tées à l’autopsie montrent qu'il s’agit d'un kyste multiloculaire. « La moelle enlevée, on constate en effet que les parois des deux dernières vertèbres dorsales et de la première lombaire sont creusées d’une série de cavités logeant des vésicules. Les vésicules se sont insinuées dans les trous de conjugaison. Certaines ont contourné le corps vertébral et sont placées à la face antérieure dans de petites logettes fournies aux dépens de l'os. » Ce sont là des caractères de kystes multiloculaires.

Quant au cas présenté par le D' Horand à la Société de Médecine de Lyon, et rapporté dans la thèse de Bardin, on ne peut l’accepter que sous toutes réserves. Notre maître Gangolphe l’a rejeté, à la même Société de Médecine.

Les kystes hydatiques osseux uniloculaires sont donc extrêmement rares, puisque sur 122 cas nous n’en trouvons que 6 ou 7.

Ce sont les kystes qui se rapprochent le plus de ceux que l’on observe dans les autres organes. [ls évoluent lentement, donnent des lésions assez limitées et représentent la forme la plus bénigne des kystes hydatiques osseux.

R II, LES KYSTES HYDATIQUES OSSEUX MULTILOCULAIRES

Que doit-on entendre par kystes hydatiques multiloculaires? Il faut les séparer définitivement des tumeurs décrites et appelées par Wirchow « tumeurs échinococciques multiloculaires ulcéreuses » auxquelles on donnera le nom de kystes alvéolaires.

Question de « l'échinococcose hydatique » et de « l'échinacoccose alvéolaire ».

Les kystes hydatiques multiloculaires des os ont une allure et une évolution toutes différentes de celles des kystes uniloculaires que nous venons d’étudier. Mais avant de commencer leur étude, nous voulons dire nettement ce qu'il faut entendre par kystes multiloculaires.

Au début de son chapitre sur les kystes multiloculaires, Gangolphe dit : « Toutes les fois que l’on observera des alvéoles multiples, séparées les unes des autres par un stroma fibreux ou un tissu normal, remplies de petites vésicules hydatiques, la dénomination d'hydatide multiloculaire devra être employée. »

Actuellement, cette définition est insuffisante, car elle laisse place à la confusion qui a régné jusqu'ici sur la question, confusion qui a été augmentée, semblet-1l, par l'emploi d’un même terme pour désigner deux choses différentes : les kystes hydatiques multiloculaires et la tumeur échinococcique multiloculaire ulcéreuse de Wirchow.

Pour exposer clairement la question, nous ne pouvons mieux faire que suivre M. le professeur Dévé, de Rouen, dans le rapport qu'il fit à Paris, en octobre 1912, au premier Congrès international de Pathologie comparée. Nous résumerons son chapitre sur l’échinocoecose multiloculaire des os en citant les passages les plus importants :

« C’est un fait depuis longtemps reconnu, dit-il, que l’échinocoque, quand il intéresse l'os, affecte une

O0 ee forme multiloculaire très curieuse, On constate, en pareille circonstance, un semis de très petites vésicules irrégulières et de minuscules membranes opalines ou colloïdes, infiltrant le tissu spongieux, presqne dans ses mailles les plus fines.

« Cette forme particulière d’échinococcose osseuse, n’a pas peu contribué à obscurcir la question si complexe des rapports entre l'échinococcose hydatique et l’échimococcose alvéolaire.

« Dès 1867, Ott avait proposé de rattacher l’échinococcose multiloculaire osseuse au type de la tumeur décrite par Virchow dans le foie : tumeur échinococcique multiloculaire ulcéreuse. »

En 1880, Virchow, faisant la description anatomique d'un eas observé par Kantzow, fait remarquer qu'iln’y avait pas une grosse vésicule avec des vésicules filles, mais un grand nombre de petites vésicules adjacentes, et, d'après ces caractères, il déclare qu'il s'agit du développement dans l'os d’une tumeur semblable à celle qu'il avait décrite dans le foie. Et, en 1883, il conclut en disant : «Je suis tout disposé à admettre que ce sont les conditions extérieures, l'ambiance, le milieu dans lequel se trouvent les parasites, qui déterminent leur forme particulière, et non une différence d'espèce. »

La thèse d'agrégation de notre maître Gangolphe rendit ces idées désormais classiques. Il concluaït en disant : « En un mot, les kystes hydatiques des os paraissent appartenir, pour la plupart, à la forme multiloculaire, si rarement observées dans les autres organes, »

“à ne Puis Wilnes et Jenckel déclarèrent qu'on élait en

présence d’une forme de transition entre l’échino-

coccose alvéolaire et l'échinococcose hydatique.

« Identité des lésions de l’échinococcose multiloculaire des os, dit Dévé, avec celles de l'échinococcose alvéolaire du foie, d’une part; identité de l’échinococcose multiloculaire osseuse avec l'échinococcose hydatique banale, d'autre part; telles étaient les deux prémices du syllogisme dont la conséquence nécessaire était : identité de l’échinococcose alvéolaire du foie avec l’échinococcose hydatique. »

Le professeur Dévé a protesté, dès 1903, contre cette identification des deux affections : l’échinococcose multiloculaire des os n'offre que de très grossières analogies avec l’échinococcose tyrolienne.

En 1907, Cranwell appuyait les déclarations de Dévé, disait que les lésions des prétendus kystes alvéolaires des os ne présentent que de grossières ressemblances avec les vrais kystes alvéolaires : « Je soutiens, dit-il, que la majorité des kystes hydatiques des os et les cas que j'ai observés n’appartiennent pas ‘à la forme alvéolaire, mais bien à la forme commune, »

Enfin, en 1907, Slenevsky ayant pu observer un fait de kyste alvéolaire du foie, propagé à la colonne vertébrale et aux côtes, put en préciser les caractères et conclure comme l'avait déjà fait Devé aux deux formes disunctes :

1° L’échinococcose multiloculaire hydatique ;

2° L’échinococcose alvéolaire.

Nous étudierons ces deux formes différentes dans les

deux chapitres qui suivent,