CHAPITRE II

ÉTIOLOGIE ET PATHOGENIE

ÉTIOLOGIE

I. Kyste hydatique proprement dit. — L'’échinococcose est une affection produite par le développement chez l’homme du kyste hydatique, c'est-à-dire de la forme larvaire d'un ténia qui vit normalement chez le chien : le ténia échinococcus.

Nous passerons très rapidement sur les caractères morphologiques de ce ténia, sur le cycle de son développement, car ce sont des choses bien connues à l'heure actuelle; on les trouve dans tous les traités de parasitologie.

Le lénia échinococcus est le plus petit des cestodes:; il mesure de 2,5 à 5 millimètres. Il ne comprend que trois ou quatre anneaux. La tête, petite, présente un rostre qui est armé de trente à cinquante crochets, longs de 40 à 50. Le dernier anneau seul est sexué, et à lui seul 1l représente la moitié du corps du ténia.

Evolution el structure du kyste hydatique. — Le ténia vit à l’état adulte dans l'intestin du chien, où on le trouve en général la tête enfoncée entre les villosités.

FANS ER

Le dernier anneau seul est visible. Les œufsdes anneaux mûrs sont rejetés avec les matières fécales, souillent l’eau, l’herbe, les légumes, et sont ainsi avalés par les animaux et par l’homme.

Arrivé dans le tube digestif, la coque de l'œuf est détruite et l'embryon qui s’y était développé est mis en liberté. Cet embryon, appelé embryon hexacanthe parce qu'il présente trois paires de crochets, traverse, grâce à ceux-c1, les tuniques de l’estomac et arrive ainsi dans une pelite veine origine de la veine porte, d’où il est transporté sur un point quelconque de l’économie. Souvent 1l s'arrête dans le foie.

Quand 1l s’est ainsi immobilisé, il se creuse une cavité qui se remplit de liquide clair comme de l’eau ! de roche; 1l grossit et atteint parfois des dimensions très grandes. En même temps qu'il s'accroît, il sécrète sur sa surface une membrane cutficulaire, formée de couches stratifiées concentriques. Sur la face interne de cette membrane, se trouve la membrane active, la membrane germigène. C'est celle-ci, en eflet, qui va donner en nombre considérable des vésicules proligères à l'intérieur desquelles des épaississements formeront des têtes. Chaque vésicule proligère renferme en moyenne de cinq à dix têtes de ténia invaginées.

Mais ce n’est pas le seul moyen de prolifération de l’hydatide. En effet, aux dépens de restes de la membrane germinative, inclus dans la membrane eulilaire lors de sa formation, prennent naissance des vésicules qui évoluent soit vers l'exlérieur, soit vers l'intérieur du kyste, donnant ce qu'on appelle des vésicules filles

endogènes el exogènes.

Et

Le liquide du kyste est en général clair et limpide comme de l’eau de roche : 1l est riche en chlorure de sodium, mais ne contient pas d’albumine. Celle-ci n'y apparaît qu'après la mort de l’hydatide, lorsqu'elle n'est plus utilisée pour sa nutrition. Centrifugé, et, examiné au microscope, ilmontre des fragments de membranes, des vésicules proligères et des crochets formant le sable échinococcique.

À côté de cette évolution ayant pour point de départ l'embryon hexacanthe, Leuckart et Naunyn, Alexinsky etsurtout Dévé, de Rouen, ont montré qu'on pouvait obtenir des kystes par le développement des têtes, et que ces kystes eux-mêmes pouvaient évoluer comme des kystes primitifs. C'est ce que Dévé a appelé l'échinacoccose secondaire. I] l'a étudiée d’une façon remarquable dans sa thèse (Paris, 1900-1901) et dans de nombreuses communications qui suivirent.

Dévé a montré en effet (Communication à la Société de Biologie, 10 mai 1902), que les vésicules filles peuvent naître :

1° Aux dépens d'éléments cellulaires germinatfs, inclus entre les feuilleis anhistes de la cuticule. Dévé l’a observé dans un cas de kyste hydatique osseux, et il croit que seules les formations exogènes reconnaissent cette origine ;

2° Aux dépens des vésicules prohgères ;

3° Aux dépens d'éléments cellulaires non diffé. renciés, renfermés dans la vésicule proligère :

4 Desscolex.

Le kyste est l’aboutissant commun de ces éléments échinococciques divers. Le dernier élément auquel

UE on peut réduire les autres est la cellule hydatique. Elle a trois grandes fonctions :

a) Formation d’une substance anhiste de nature chitineuse ; b) Sécrétion d’un liquide spécifique ; c) Multiplication (accroissement et germination). Le parasite échinococcique alvéolaire paraît se comporter différemment. Quels sont ses caractères?

IT. Parasite des kystes alvéolaires. — La nature parasitaire de l’échinococcose alvéolaire a été montrée par Virchow, en 1855, en même temps qu'il décrivait la tumeur appelée depuis lui : « tumeur à échinocoque multiloculaire ulcéreuse du foie ».

Nous avons déjà vu comment il avait assimilé à cette tumeur l’échinococcose multiloculaire des as.

Nous avons vu également comment après lui, une longue discussion commença pour régler la question de savoir sices deux lésions étaient causées par des parasites communs, semblables ou différents.

Leuckart, Helm, Brinsteimer, ne voyaient dans cette forme spéciale qu'une sorte de monstruosité de l'échinococcose hydatique, produite par un trouble de l’évolution du parasite.

Puis, Melnikow, Rozvedenkow, à la suite d’une série de travaux, donna du parasite alvéolaire et de ses embryons, une description toute spéciale, étrange, qui n’est pas admise actuellement.

Plus près de nous, Posselt, Mangler, firent remarquer que les scolex alvéolaires avaient des crochets à forme particulière, que l’on retrouve chez le {énia adulte,

PR er

C'est un caractère important qui plaide beaucoup en faveur de la spécificité du parasite.

Cependant, on peut dire que, jusqu'ici, aucune preuve certaine n’a été donnée. C'est ce qui a fait dire au D'Dévé que la particularité distinctive de l’échinococcose alvéolaire est, en dernière analyse la dissociation des fonctions du parasite : la multiplication, l’élaboration d’un liquide spécifique, la production d’une substance cuticulaire protectrice. Mais, cette dissociation nest pas une monstruosité, ainsi que le prétendaient certains auteurs : elle constitue l’évolution : normale du parasite.

C'est une question qui est encore à l'étude, mais, si l'accord n’est pas fait entre tous les auteurs, il est probable ainsi que l'a dit Dévé : « qu'il s’agit de deux formes tout à fait voisines, ou plus probablement de deux variétés différenciées d’un même parasite souche. »

C’est également à cette conclusion qu'est arrivé Elevensky : « Il est possible, dit-il, que le parasite, sous sa forme rubanée adulte, ne représente pas une forme spéciale. Par contre, on doit différencier rigoureusement son stade vésiculaire de la forme échinococcique hydatique ».

PATHOGENIE

Comment l'embryon hexacante arrive-t-il dans le tissu osseux? Sous quelle influence s’y fixe-t-i1? D'où viennent les formes si spéciales qu'il prend à ce niveau ?

En

Nous avons vu comment l’œuf arrive dans l'estomac où 1l a sa coque dissoute par les tubes digestifs. L'embryon hexacante, mis en liberté, traverse les parois de l'estomac et tombe dans les origines de la veine porte dont le sang l'amène au foie.

Le foie est donc le premier organe rencontré: c’est ce qui explique les fréquentes localisations du parasite dans cet organe.

L'embryon traverse le foie sans y être arrêté, il arrive au poumon et doit en traverser le fin réseau capillaire avant d’être pris par la grande circulation qui le portera sur un point quelconque de l’économie : dans le tissu osseux par exemple.

Ce long circuit explique au premier abord la grande rarelé des kystes hydatiques des os.

En 1913, dans une communication à la Société de Biologie, Dévé a donné les résultats qui lui avaient été fournis par l'analyse et la critique de huit statistiques (Vegas et Cranwell 1901; Pericié 1905; Ribera y Sans 1905; A. Becker 1907; Duprat 1908 ; Cranwell et Vegas 1910; Magnusson 1912, et une statistique personnelle).

Ces résultats étaient :

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Avant d'arriver dans le squelette, les embryons doivent traverser deux fins réseaux de capillaires, et ont beaucoup de chances d’être arrêtés.

Mas on s'explique mal pourquoi, quand ils arrivent, ils sont arrêtés dans l'os. En effet, la relation entre les dimensions des embryons et des capillaires n'admet pas la théorie de la filtration pour le tissu osseux. Le diamètre de l'embryon est de 25 à 28 y, celui des capillaires hépatiques de 0 y, celui des capillaires pulmonaires de 7 p, tandis que celui des capillaires du issu osseux est relativement considérable puisqu'il atteint de 18 à 22 w. Si l'embryon échappe aux fines miulles du réseau pulmonaire, comment sera-t-il arrêté par celui des os qui est trois fois plus large ?

Traumatisme. — Ce résultat paradoxal peut être expliqué par l'influence du traumatisme.

En effet, une chute, un coup porté sur un point du squelette, peut amener une rupture des vaisseaux, un épanchement sanguin et l'arrêt de l'embryon en ce point. Les rechérches expérimentales de Klencke en 1843 tendent à le faire croire. L’expérimentation n’a pas encore donné de preuve nette, mais la clinique semble plaider en faveur de l'influence du traumalisme.

Dans un très grand nombre d'observations, le trau: matisme est signalé et nous pouvons répéter ce que disait Gangolphe à ce propos : « Deux opinions peuvent être soutenues : le traumatisme agit en activant la marche des lésions restées latentes jusque-là, ou bien en déterminant la localisation du parasite sur le point lésé ».

Gr

La première hypothèse n’est qu'un cas particulier de ce que nous observons journellement, et la seconde permet d'expliquer cette localisation au premier abord incompréhensible,

Aucune autre cause ne paraît avoir une influence quelconque sur l'apparition des kystes hydatiques osseux : on en voit à tous les âges, depuis deux ans jusqu'à quatre-vingts, chez l’homme comme chez la femme, sans qu'aucune différence sensible n'indique une prédisposition quelconque.

Etudions maintenant comment, une fois fixé sur un point du squelette, le parasite se développe pour donner les formes si variées que nous avons rencontrées.

Kyste uniloculaire. — Dans ce cas, le développement se fait de la même façon que pour un kyste hydatique d’un organe quelconque. L'embryon fixé se creuse d’une cavité centrale qui se remplit de liquide, grossit, en même temps quil sécrèle sur sa face externe une membrane stratifiée, la membrane cuticulaire, doublée intérieurement de la partie active, vivante, du kyste, la membrane germigène. Celle-ci va donner un grand nombre de vésicules proligènes, à l'intérieur desquelles se formeront des têtes. L’ensemble ressemblera au kyste ordinaire du foie par

exemple.

Mais c’est là une forme extrêmement rare dans les os.

Kyste mu ltiloculaire. — Nous avons étudié lon-

guement la morphologie de ces lésions et leurs caractères anatomo - pathologiques, Comment expliquer

for

que cette forme étrange soit la règle dans le tissu osseux ?

Nous ne ferons que rappeler les anciennes théories, qui invoquaient soit un ténia différent de celui qui produit le kyste uniloculaire, soit le développement d'un nombre d'embryons hexacanthes égal au nombre de vésicules, soit enfin la segmentation d’une vésicule primitive

Pour expliquer cette forme multiloculaire, il faut tenir compte de trois facteurs :

° L'influence du milieu ;

2° La prolifération ésogène des vésicules :

3° L'échinococcose secondaire.

L'influence du milieu a été très nettement indiquée par Gangolphe, qui disait que telle vésicule qui se serait développée dans le foie y aurait pu augmenter de volume, tandis qu'elle restera petite et irrégulière si elle reste dans les aréoles osseuses. « Nous croyons pouvoir conclure, disait-il, que le séjour des vésicules dans les aréoles osseuses, paraît leur imprimer une forme, des dimensions spéciales, un mode de prolifération particulier, d'où résulte l'aspect multiloculaire habituel des kystes hydatiques des os ».

L'évolution ésogène des vésicules filles, nées aux dépens des restes de la membrane germinative prises dans la membrane cuticulaire lors de sa formation, explique la grande dissémination des vésicules. Elles tombent alors dans les aréoles du tissu spongieux et se développent isolément.

Enfin, on sait qu'on peut obtenir des kystes hydatiques expérimentalement par greffe de vésicules filles

qui continuent leur évolution, soit par inoculation de vésicules proligères et même de scolex. Ces kystes obtenus peuvent eux-mêmes devenir fertiles et ainsi

peut s'expliquer l'aspect multiloculaire des kystes hydatiques osseux,