CHAPITRE V

Symptomatologie

À.— Symptômes généraux. — Les symplômes des kystes hydatiques du cul-de-sac de Douglas sont très difficiles à observer, surtout au début, parce qu'ils sont extrêmement variables et vagues ; aussi VILLARD (1) at-il pu dire avec assez de justesse que «le plus souvent, les symplômes manquent de la précision et de la netteté nécessaires pour qu'il soit possible, sinon d'en reconnaître, du moins d'en soupçonner l'existence. Durant tout le cours de Ta maladie, ces symptômes restent indéterminés, latents pour ainsi dire ; et parfois, lorsqu'ils se manifestent d’une façon plus ostensible, \ils présentent un tel caractère de généralité et sont parfois acompagnés de phénomènes si insolites, qu'ils ont pu mettre en défaut l'expérience la plus consommée. »

Primitivement, l’échinocoque provoque peu ou point de symptômes ; et la tumeur se développe sans que la malade en éprouve de la douleur ou de la gêne.

Dans certains cas, le kyste peut atteindre un volume respectable sans influencer l’état local ni la santé générale, et ce n’est que plus tard, que l’on voit se produire les complications. D’autres fois, on voit survenir brusquement des symptômes menaçants qui peuvent faire penser à d'autres affections, telles que l’hématocèle rétro-utérine (cas de VILLARD).

(1) Vizrarp. (Ann. de Gynéc., Paris, 1878, p. 107).

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Dans d’autres circonstances, enfin, la tumeur parasitaire évolue et guérit sans provoquer la moindre manifestation clinique ; et c'est par hasard, à l’autopsie, qu'on la découvre. D'une façon générale, l'existence des kystes rétro-utérins se manifeste plus rapidement que celle des kystes hydatiques des organes abdominaux qui se développent et acquièrent un grand volume, sans occasionner de troubles sérieux ; cela s’explique parce que les kystes pelviens, enserrés dans les parois du bassin, qui sont fixés et arrêtés, en bas, par la sangle périnéale, ne peuvent suivre que la seule voie qui leur est offerte pour se développer, c’est-à-dire la voie abdominale. Il en résulte qu’au cours de leur développement, les kystes hydatiques du cul-de-sac de Douglas déplacent les organes voisins, produisent rapidement leur compression el provoquent ainsi l'apparition de troubles fonctionnels plus ou moins marqués.

B.— Symptômes fonctionnels. — Après avoir évolué silencieusement pendant un certain temps, le kyste hydatique pelvien prend une plus grande extension ; la malade voit alors son ventre augmenter de volume. Elle peut avoir, comme nous l'avons remarqué chez une de nos malades, à l’occasion de certains efforts, une sensation de clapotement abdominal, que la malade traduisait en disant qu’elle croyait avoir «dans le ventre une bouteille à demi-pleine. »

Mais le développement anormal de l'abdomen est généralement le premier signe qui trahit la présence de la tumeur. Puis, cet accroissement du ventre est bientôt suivi de douleurs continues où paroxystiques, auquelles succèdent des phénomènes de compression, multiples et variés, lorsque la tumeur à pris un grand développement.

1° Doureurs. — La douleur est un des symptômes les

plus constants et les plus précoces de l'affection qui

nous occupe. La malade éprouve d’abord de légères

douleurs dans le bas-ventre ; ce sont des souffrances

obtuses avec sensation de pesanteur et irradiations dans la région lombaire qui incitent la patiente à consulter un médecin (cas de ScHwaRTz) ; quelquefois, les douleurs sont accompagnées de frissons (cas de KALTEN- BACH) ; d’autres fois, enfin, la femme se plaint d’élancements pénibles dans le bas-ventre (cas de SCHROEDER) et de douleurs vives et intolérables s’irradiant vers l’estomac.

Ces douleurs sont dues à une irritation circonscrite du péritoine, soit par suite de tractions exercées sur cette séreuse par la tumeur, soit par suite de poussées de pelvi-péritonite. Elles peuvent être continues, mais elles sont surtout paroxystiques ; elles surviennent par crises et à intervalles plus ou moins éloignés et elles s’accompagnent parfois de vomissements et de conslipation. Souvent les crises douloureuses coïncident avec la période menstruelle et quelquefoïs les malades accusent une sensation de pesanteur dans le périnée. Enfin, les douleurs, parfois très vives, vont en s’accentuant tant que la tumeur reste confinée dans la cavité pelvienne ; elle diminuent, au contraire, dès que le volume du kyste le force à envahir la cavité abdominale.

2°) TROUBLES biGESTIFS. — Lorsque la tumeur est peu développée, on voit survenir des nausées et des vomissements qui accompagnent presque toujours les crises douloureuses du début. Les vomissements sont ordinairement alimentaires, quelquefois bilieux ; ils peuvent être incessants.

Puis, lorsque survient la période des compressions. on observe de la constipation, qui devient de plus en plus opiniâtre à mesure que la tumeur s'accroît et qui résiste souvent aux purgatifs. Les garde-robes sont très pénibles, très douloureuses et les efforts fait par la malade restent quelquefois infructueux.

Avec la marche de l'affection, la constipation se fait toujours plus tenace, mais sans arriver à l’obstruction, et elle peut alterner avec des périodes de diarrhée et de ténesme rectal capable de faire croire à un rétrécissement du rectum. |

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3° TROUBLES URINAIRES. — Quand le kyste hydatique devient un peu volumineux, il exerce sur la vessie, toui comme sur le rectum des compressions plus ou moins fortes. Comprimée par l’utérus que la tumeur refoule en avant, la vessie est vile troublée dans son fonctionnement ; la miction devient d'abord pénible, douloureuse, de plus en plus fréquente ; puis, l'ischurie et la dysurie s'installent ; elles deviennent alors permanentes et aboutissent à la rétention complète.

La rétention d'urine peut apparaître brusquement ; un beau jour, à son réveil, la malade s'aperçoit que, tout d’un coup, sans cause apparente, elle est dans l'impossibilité d'émettre la moindre goutte d'urine, alors que, la veille encore, la miction s'était faite norimalement.

Cette rétention dure pendant quelque temps ; puis elle disparaît pendant une huitaine de jours pour réapparaître subitement de façon définitive et nécessiter une intervention. Enfin, si les phénomènes de compression continuent, on voit survenir de véritables complications portant sur les voies urinaires supérieu. res (obstruction et dilatation de l’uretère, hydronéphrose, elc.).

Pour expliquer ces troubles vésicaux, on pourrait faire intervenir une action réflexe (DERMIGNY) ; mais il est plus logique et plus rationnel d'admettre une action purement mécanique due à l’action compressive de l'utérus, refoulé par la tumeur, vers la symphyse pubienne e ;

Les symplômes urinaires sont très fréquents dans les kystes hydatiques du cul-de-sac de Douglas chez la femme ; mais ils sont moins constants que la douleur el la constipation.

4° TROUBLES MENSTRUELS. — Les troubles menstruels sont bien plus rares que les troubles urinaires. Tout d’abord, la femme qui, jusqu’à ce jour, avait toujours été bien réglée, s'aperçoit, qu'à l'époque de la période menstruelle, ses règles ne sont pas venues, qu'elles ne sont apparues que quelques jours plus lard (parfois

quinze jours) et qu’elles ont été beaucoup moins abondantes qu’à l'ordinaire. En même temps, leur apparilion est accompagnée de céphalalgie, de douleurs très vives dans la région lombaire et dans la région hypovastrique, ainsi que de vomissements (cas de VILLARD). Parfois, ce sont des phénomènes de dysménorrhée que l’on observe en même temps que des troubles urinaires, de la douleur et de la constipation (cas de FREUND, de MarTini, etc.). Enfin, chez d’autres malades, il existe une suppression complète des règles, une aménorrhée persistante, comme dans le cas de FReuNp et celui de la malade que nous avons opérée personnellement.

Ces troubles peuvent être attribués soit à des adhérences contractées par l’ovaire avec le périloine recouvrant la lumeur (DERMIGNY), soit à la compression subie par les ovaires qui se trouvent enserrés entre le kyste et le rectum ou l’utérus (FREUND).

Quoiqu'il en soit, de l’origine de ces troubles menstruels, il n’est pas rare de voir une intervention chirurgicale les faire disparaître et rétablir le cours normal des règles temporairement supprimées.

5° EXPULSION SPONTANÉE DE VÉSICULES. — Tous les signes qui précèdent n'ont rien de bien caractéristique et leur seule présence ne suffit pas pour nous permettre de porter le diagnostic certain de kyste hydatique de la cavité pelvienne ; car 1ls sont communs à un grand nombre de tumeurs du petit bassin. D’après BENOIT, 11 existerait un signe absolument pathognomonique des kystes hydatiques douglasiens ; c’ést l'expulsion spontanée d'hydatides soit par le vagin, lorsque le kyste inléresse surtout lutérus, soit par le rectum, quand il y a une perforation de cet organe et communication de ce dernier avec la poche kystique.

Mais ce signe est extrêmement rare ; on ne l'aurait noté que cinq ou six fois seulement.

C. — Examen clinique. — Ainsi que nous venons de le voir, l’observation,des symptômes observés n’est pas suffisante pour nous permettre un diagnostic précis

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aussi est-il nécessaire de compléter cette étude par un examen physique complet de la malade.

1° INSPECTION. — L'inspection ne révèle pas grand’ chose. Tout au plus, au début, remarque-t-on que le ventre est légèrement augmenté de volume et que cette tuméfaction abdominale provoque de la gêne. Puis, lorsque la tumeur s’est accrue davantage et qu’elle a provoqué des phénomènes de compression, on trouve l'abdomen plus ou moins distendu suivant les dimensions du kyste ; il est mamelonné et présente des saillies nombreuses et irrégulières, quand les kystes sont multiples.

2° PERCUSSION. — À la percussion, on note de la matilé ; on ne trouve pas de fluctuation, sauf dans les cas où les kystes sont très volumineux. On peut, quelquefois, percevoir le frémissement hydatique ; mais ce fait est exceptionnel ; s’il a été signalé plusieurs fois dans des cas de kystes hydatiques intra-péritonéaux, il ne semble pas avoir été observé dans les kystes hydatiques du Douglas, chez la fenime.

3° PaLPATION. — Par la palpation abdominale, on sent une tumeur lisse, tendue, élastique, souvent fluctuante, qui occupe le petit bassin, dans lequel elle se trouve enclavée, par suite des adhérences qu'elle contracte avec les organes voisins ; dès lors, il est impossible de la repousser vers la cavité abdominale ou de lui imprimer des mouvements dans la cavité pelvienne ; ce peu de mobilité de la tumeur est un signe très Important, presque caractéristique des kystes hydatiques pelviens.

Le palper abdominal permet de délimiter assez exactement le volume et le siège de la tumeur. De volume variable elle peut avoir les dimensions d’une tête d’enfant ou au-delà et atteindre le niveau de lombilic. Tantôt, elle est située sur la ligne médiane ; tantôt, elle est déviée vers l’un des côtés ; dans certains Cas, elle abaisse profondément le cul-de-sac de Douglas el

semble appliquée contre la face postérieure du col ; parfois, à la suite de poussées inflammatoires périkystiques elle semble fusionnée avec toute la moitié postérieure du corps et du col de l'utérus. Dans l’observation de ViLLARp, le palper hypogastrique permettait de sentir l’utérus, très nettement en relief, sur la face antérieure de la poche kystique ; chez la malade de SCHWARTZ, on constatait dans la fosse iliaque, l’existence d’un petit corps dur qui paraissait être l'ovaire.

Enfin, la palpation permet de reconnaître l'existence de plusieurs autres tumeurs Kystiques intéressant les organes de l'abdomen et leur présence peut nous mettre sur la voie du diagnostic ; car nous savons que les kystes hydatiques primitifs du Douglas sont très rares et il est souvent facile de reconnaître un kyste hydatique du foie concomitant.

4° ExXPLORATION. — L’exploration par le toucher rectal ou par le toucher vaginal, donne des renseignements très précis, surtout lorsque ce mode d'examen est combiné à la palpation abdominale.

Le toucher rectal est parfois difficile à faire parce que les parois du rectum sont aplaties et accolées l’une à l’autre par la tumeur. 11] nous permet d'apprécier très nettement la consistance du kyste qui vient s’enclaver dans la concavité du sacrum et comprimer le rectum.

Par le foucher vaginal, difficile et douloureux, on constate que le col de l’utérus est élevé, mais surtout refoulé vers la symphyse pubienne et que ses lèvres sont parfois effacées. Le cul-de-sac postérieur est rempli par une tumeur lisse, saillante, qui bombe fortement et peut apparaître près de l’orifice vulvaire. Enfin, le fond de l'utérus est fixé, comme enclavé, entre la tumeur el le bassin, et il est impossible de le mobiliser.