I. CONSTATATIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES

1° Lésions pleurales. — « La symphyse des plèvres dans le voisinage de la tumeur hydatique, écrit Escudero, est moins fréquente qu'il ne pourrait sembler; dans la majorité des cas que nous avons étudiés, nous avons constaté l'absence de symphyse pleurale,

: A | L'infection de l’espace périvésiculaire ‘et les réactions inflammatoires au VERRE du

périvésiculaire qui provoque tout d’abord des réac-

dant, uv les kystes anciens, surtout dans Re suppurés, quand ils se développent dans le voisinage de la plèvre, on observe un épaississement et une soudure des-plèvres.s rm | RSS ET Quelque soit la fréquence de ces symphyses — et. nous nous en rapportons à la grande expérience du = médecin argentin — il nous faudra considérer en outre les réactions irritatives avec épanchement stérile et les pleurésies purulentes qui peuvent surve- me | nir en dehors même de la rupture d’une hydatide : suppurée dans la cavité pleurale. |

Ayant bien suivi les cas où il avait noté une réac-

tion pleurale fébrile et douloureuse, simulant une

pleurésie aiguë, Escudero, rapporte qu'à l’interven- RES

= tion, les chirurgiens ont constaté rarement la soudure des deux feuillets, mais plutôt l’aspérité et la rugo-

. sité des surfaces.

- Par contre, lorsque antérieurement le malade avait présenté de la suppuration de l’espace périvésiculaire, la symphyse est fréquente, en général suflisamment serrée pour éviter le pneumothorax opératoire (1). L'adhérence de feuillets de l'interlobe, qui est rapidement totale, passe du reste inaperçue. Dans le cas que nous avons observé — il s'agissait d'un kyste inclus aux trois quarts dans le lobe inférieur droit et pour un quart dans le lobe moyen — outre la symphyse des deux interlobes, il existait des adhé-

(1) H. Moresrix. — Mémoires de la Société de Chirurgie, 1913, p. 139-144,

“ee culs- de- sac, A ae lâches ne | HET DAS remonter à plus de deux ou trois semaines. ans FE __ la région dorsale, au niveau de la plaie opératoire.

M. Dévé a décrit une forme expérimentale de pleu- za e résie hydatique avec épanchement stérile survenue PISE chez le singe au cours d’une échinococcose pulmo- ere 3 naire multiple du poumon. Il*s’agissait d’ un. épanx chementahondant dans l’hémithorax gauche, constaté à l’autopsie. Le liquide épanché présentait unepOIyE ES nucléose éosinophyle très marquée et les caractères ps je chimiques de la sérosité vésiculaire. La plèvre était ee tapissée de fausses membranes fibrineusés avec des tractus laches également fibrineux qui réunissaient les feuillets de la séreuse et se laissaient détacher facilement. A l'examen microscopique, l'endothélium. persistait, sauf dans les points d'insertion des tractus fibrineux. On remarquait également l’éosinophylie des formations exsudatives et du tissu cellulaire sous-

Séreux.

Les classiques ont bien décrit cliniquement des formes pleurétiques — avec épanchement, semble-

t-il — au cours de l’évolution d’un kyste pulmonaire, mais ils n'ont rapporté aucun fait de ponction exploratrice positive et surtout aucune vérification anatomique dont les résultats soient comparables à ceux de M. Dévé. Nous aurons à revenir bientôt sur l'interprétation qu’il conviendrait de donner à ces poussées pleurétiques observées en clinique.

Les pleurésies purulentes surviennent le plus souvent, en même temps que le pneumothorax, par rup-

de la ru ure tes L'hydatide | done intacte, mais. l'espace périvésiculaire : sup- puré communiquait avec l'interlobe. La plèvre se trouvait ainsi symphysée en dedans sur la moitié de sa surface environ, mais les feuillets de sa portion | externe la plus proche du kyste, considérablement épaissis, d'aspect tomenteux contenaient dans leur intervalle une certaine quantité de pus. Il est même sx logique d'attribuer à cette petite poche purulente IE l'origine des phénomènes septicémiques qui ont emporté le malade du D' Cordier.

[CC à

2° Lésions bronchiques. — Les symptômes bron- > : chitiques constituant une des manifestations les plus | constantes de la présence de l'hydatide, il n’est pas rare de constater à l’ autopsie une légère tuméfaction . de la muqueuse respiratoire qui est surtout recouverte d’un exsudat muco-purulent jaunâtre plus ou moins adhérent et plus ou moins épais. Lorsqu'il existe de la congestion ou de la pneumonie périkystique, on peut voir du pus abondant sourdre par les bronches à la coupe de la région hépatisée.

Ce sont surtout les perforations bronchiques qui constituent les lésions de beaucoup les plus Intéressantes au point de vue anatomo-pathologique et qui se rencontrent constamment dans les kystes ayant atteint un certain développement. [L’érosion et la

destruction de ces conduits fibro- cartilagineux paraît

relever d’un processus purement mécanique indépen-

dant même de l'inflammation et del? infection de voi-

sinage., Ne pourrait-on pas le comparer à la destruction costo-sternale produite par l'anévrysme de la crosse aortique ? Voici d’ailleurs quels sont les principaux faits observés : à Lorsque Ja vésicule hydatiques a rencontré une bronche perpendiculairement à sa surface, c'est-à-

dire dans le prolongement d’un de ses rayons, la sec-

tion se présente bien nette, comme faite à l'emportepièce, son pourtour s'adapte exactement surla cuticule parasitaire. Dans un cas typique — il s'agissait d'un kyste hydatique du mouton extrait tout à fait intact —

M. Dévé a fait de curieuses constatations (in thèse : Lepicard, Paris, 1913). L’hydatide avait poussé un.

prolongement conique dans l'orifice d'une bronche sectionnée, formant ainsi une sorte de hernie vésiculaire. La surface de ce prolongement était en outre teintée en jaune par le muco-pus. L'on conçoit dès lors que cette zone cuticulaire amincie puisse être le siège d'une fissure entraînant la rupture du kyste, que d'autre part, cette mince couche de muco-pus devienne le point de départ de l'infection vésiculaire après éraillure de la membrane hydatique.

Le plus habituellement, la bronche est taillée en biseau; parfois même, il n'existe sur l’une de ses faces qu'un orifice arrondi ou ovalaire, véritable

usure produite par le développement de la vésicule.

Bien plus rarement, du reste, la bronche se trouve refoulée et comprimée : c'est qu'une certaine épais-

er

cas Ph façon générale, de bronches de tout bre peuvent s'aboucher dans l’espace virtuel périvésicu- = laire, en provoquer l'infection et la Mess comme nous le verrons plus loin. PRES LT

| 3° Lésions Fe — Nous ne reviendrons pas sur la constitution de la membrane adventice ou capsule fibreuse périparasitaire. C’est une zone densifiée de tissu pulmonaire, infiltrée d'éléments conjonctifs qui se continue sans ligne de démarcation

nette avec le parenchyme voisin et dont l'épaisseur

se trouve en rapport avec le degré d’inflammation et

de suppuration de l’espace périvésiculaire, l’ancienneté du kyste aussi.

La sclérose et l’atélectasie pulmonaires, affections

essentiellement chroniques et d’une symptomatologie

surtout négative, ont été bien mises en évidence par Escudero. Pour cet auteur, la sclérose serait moins fréquente qu'on ne le suppose a priori. Elle accom-

.pagne en général les kystes suppurés parapleuraux,

entraîne ainsi une réaction pleurale adhésive que nous avons déjà signalée. La sclérose pulmonaire se trouve alors localisée à la mince lame parenchymateuse comprise entre la plévre et l'hydatide. Elle apparait brillante à la coupe, de coloration plutôt grisâtre, son tissu, dur au toucher, ne crépite pas et tombe au fond de l’eau. Beaucoup d'observateurs qui l'ont constatée, la comparent à une couche de cuir,

“Nous n 'insicterons pas sl | réuses partant de l'adventice e | S Le ou moins rayonnée dans le parenchyme p 0 naire. Elles se rencontrent même dans es cas de -

__ kystes non suppurés et ne peuvent avoir de consé- sr

quence fâcheuse appréciable sur le rétablissement de

la fonction respiratoire et la cicatrisation de la Ga e “#

verne pulmonaire, après l'expulsion du parasite.

Il faut rapprocher de la sclérose pleuro-pulmonaire les lésions de pneumonie chronique qui ont le même siège d'élection, la lame pulmonaire comprise entre le kyste et la plèvre costale, ou bien celle qui s'interpose entre! la vésicule et la plèvre diaphragmatique. La coupe en est aussi sèche et rougeûtre, l'apparence carnifiée, la consistance ferme. Il se peut que l’on ait relevé dans les antécédents du malade des poussées congestives ou des pneumonies frustes.

Si, au point de vue histologique, la sclérose banale se manifeste par l'hypertrophie et la prolifération de l’armature conjonctivo-vasculaire de la cloison alvéolaire, la pneumonie chronique se caractérise surtout par la réplétion de l’alvéole, comblée par un amas de cellules conjonctives jeunes et de néo-capillaires. Du : reste, les combinaisons de sclérose et de pneumonie modifient notablement ces types anatomiques.

L'atélectasie, pour Escudero, se produit généralement en deux occasions :

[° Quand les kystes sont grands et anciens ;

2 Quand ils sont situés dans le lobe inférieur ou supérieur du poumon, alors même que leur développement n’est que médian.

+. aie T'effacement. de la lumière alvéolaire, la compres- 22 sion des bronchioles, l'absence de prolifération CON- «

AoEcope ns. a à

__jonctive autour de l'alvéole, cliniquement enfin, par le retour rapide de la respiration normale, au niveau du lobe qui avait paru sclérosé au chirurgien. Re. Les véritables réactions inflammatoires, au voisi- EINE se nage du kyste hydatique, se manifestent par de la TES congestion pulmonaire et de la pneumonie suppurée. 22 La congestion sunple est de beaucoup la plusfréquente; elle accompagne toujours la suppuration de l'espace

périvésiculaire. On remarque à l’autopsie, dans la zone périkystique, une coloration rouge vif du paren-

chyme qui paraît gorgé de sang et laisse sourdre un

‘ peu de pus par les bronchioles.

La pneumonie bien franche est relativement rare ;

si on en perçoit parfois la symptomatologie au cours

de l’évolution du kyste, elle n’a été constatée à l’au- : topsie que dans un nombre restreint de cas. Il s'agissait presque toujours de kystes rompus, évacués partiellement par vomique et compliqués d'une grande suppuration de la caverne pulmonaire. Dans une observation rapportée par Laveran (1) toutefois, l'affection était restée latente Jusqu'à l'apparition de la pneumonie, qui s'était compliquée bientôt de pneumo-

LaAvErAN. — Archives de médecine el de pharmacie militaires, 1851.

thorax par rupture de la vésicule hydatique. Tout le lobe inférieur droit qui contenait le parasite se trouvait hépatisé. Il existait aussi, à gauche, une zone de

parenchyme congestionné entourant un kyste intact.

Les altérations pulmonaires, dans le cas que noùs avons observé, étaient assez complexes. La partie comprise entre les deux interlobes paraissait le siège d'une pneumonie suppurée d'un type" très spécial présentant en un même foyer des lésions parallèles de sclérose, d'atélectasie et des signes d’abcès pulmonaires un peu analogues aux abcès aréolaires post-bronchopneumoniques.

La partie inférieure, comprise entre la plèvre diaphragmatique et le kyste, contenait des foyers de pneumonie récente sans qu'il y ait véritable ons tion dans les tissus hépatisés.

Le périkyste était enfin flanqué d’une bande de parenchyme pulmonaire infiltrée de pus et, d'autre part, d’une bande plus large de tissus gorgés de sang un peu analogue aux tissus d'infarctus.

IT. SYMPTOMATOLOGIE ET FORMES CLINIQUES DES RÉACTIONS INFLAMMATOIRES DE VOISINAGE.

La inultäiplicité des désordres anatomiques que nous venons de passer en revue se manifestera par une symptomatologie variée, trahissant la souffrance du poumon au voisinage du kyste. Nous voulons atürer l'attention sur les formes principales et tout particulièrement sur les signes d'infection de l’espace périvésiculaire qui de l’avis unanime des cliniciens

° pour. PÈRE Pr

STE nous faut analyser où noi. Le signes D réaction pleurale différents suivant l'époque de leur apparition au cours de l'évolution d’un kyste. nn Dieulafoy avait émis |’ opinion, devenue rapidement classique, que la pleurésie avec épanchement pouvait. survenir dès la première période, constituer ainsi une TES manifestation primitive de l’hydatide. Et il cite à EE : l'appui de sa thèse trois exemples connus : tout d’abord + celui d’un infirmier de son service qui, quatre mois après la guérison d’une pleurésie, rendit par vomique des crachats fétides et des membranes d’hydatide (1), en outre, les auto-observations de deux étudiants en médecine Marconnet et Chachereau. Chez ce dernier la pleurésie gauche à grand épanchement aurait précédé de cinq ou six ans l'apparition des autres symptômes du kyste. Marconnet fut atteint dès le début de sa ° maladie et au cours de son évolution de nombreuses pleurésies à allures bizarres dont les épanchements disparaissaient comme par enchantement. Les symptômes constatés se bornaïent du reste au point de côté douloureux, à la dyspnée, à la matité absolue sur les deux tiers antérieurs du poumon droit et en arrière sur toute la hauteur, refoulant même le cœur à gauche du côté de l’aisselle.

Malheureusement, dans aucun de ces cas, la ponction

() M. Wei rapporte du reste qu’il s'agissait d’une erreur de diagnostic, les fausses membranes étaient en réalité des peaux de pêches, comme on l’a su après la mort de Dieulafoy de la bouche de Raphaël Blanchard.

E e* nier ere “réelle d’une purée | 5 Fe hydatique avec épanchement. Pour cet auteur, le fait

de pleurésie expérimentale, rapporté par M. Dévé ét qui paraît démonstralif, ne doit pas être comparé aux

Cas d’échinococcose humaine banale, puisque le singe,

dont la cavité thoracique contenait un épanchement de 30 centimètres cubes de sérosité hydatique était

porteur de 68 kystes pulmonaires à la fois.”

Nous ne citons que pour mémoire l'affirmation de

de Bebr prétendant « qu'il existe des cas de pleurésie

avec épanchement constatée à l’autopsie », car nous |

n’en avons retrouvé aucune observation.

Toutefois, d’après la symptomalogie décrite par Marconnet, il nous paraît difficile de conclure à la non existence de ces pleurésies hydatiques dont la possibilité a été établie expérimentalement (caractères du liquide recueilli par M. Dévé), mais elles doivent

être une manifestation tout à fait exceptionnelle des

kystes d'emblée parapleuraux, ou des kytes anciens, qui Secondairement arrivent au contact pleural. Et contrairement à l’opinion classique, la majorité des cas diagnostiqués pleurésie se rappor teraient en réalité à la réaction pleurale sèche, fébrile et douloureuse dont Escudero a bien précisé les caractères (1) : « ap- « parition subite ; localisation thoracique presque

(1) L'auteur argentin, dont la compétence clinique ne peut être mise en doute, apporte à l’appui de son opinion 4 observations détaillées, p. 26-29 de son étude sur « les kystes hydatiques du poumon ». (Steinheil, EC