PRES

De fois V'irvitation. pleurale re pas ie re tout ces (caractères d' acuité mais se manifeste | paistes Lee Roue. vagues qui. progressivement se. précisent et S'irradient, -ou bien peuvent n'apparaître qu aux : forts et dans les grandes inspirations.

Les symptômes de symphyse pleurale localisée . de même à une période avancée de la maladie. La rétraction des espaces intercostaux est masquée par Je développement de l'hydatide. Ce Ex son seulement l'examen radioscopique qui fera con- D. naître la présence d'adhérences au niveau des sinus É __. costo-diaphragmatiqueset, mettant en évidence l’ exis- | Der. tence d’ombres floues sur le pourtour de la tumeur = ä principale, pourra faire soupçonner la symphyse. ae M. Rouget, dans une communication à la Société médicale des Hôpitaux de Paris (1913), rapportait précisément un cas où le kyste pulmonaire s'était compliqué de larges adhérences pleurales et insistait sur les difficultés qu’il y avait eu à faire le diagnostic de kyste, même avec le concours de la radiographie, puisque les contours de la tumeur, masqués par la symphyse, apparaissaient tres différents du type classique « tracés au compas ». | H est tout à fait rare que la suppuration périkystique se complique d’une pleurésie purulente, enkystée du reste lorsqu'il existait des adhérences antérieures, car l'épanchement dans la grande cavité s'aceompagne toujours de pneumothorax?

Ja scène.

Nous signalerons aussi en nous confprmant au

ee

Lorsqu elle re l'infection ee se mani-

… feste surtout par des symptômes généraux, élévation SE

de température, prostration et dyspnée plus où moins vive. Les signes physiques en sont les mêmes que ceux

de tout autre épanchement purulent, mais difficiles à

percevoir par suite de la matière kystique.

La pleurésie suppurée interlobaire découverte à l’autopsie d'un malade du D' Cordier (observation I) était passée inaperçue cliniquement, au milieu des phénomènes SIENS et généraux qui dominaient

cadre de notre chapitre, les symptômes bronchitiques observés au cours de l’évolution d’un kyste. La toux sèche, quinteuse, tenace, peut en être un des premiers signes révélateurs. Elle s'accompagne parfois d'ex-

pectoration muqueuse, qui devient micopurulente

par suite d’une poussée de bronchite, en même temps que des ronchus et des sibilances sont perçus à l’auscultation.

Si ces gros rhumes d'observation courante, favorisent au plus haut point l'infection périvésiculaire, une fois installée, celle-ci provoque par contre-coup

des bronchites purulentes à répétition qui constituent

une des formes symptomatiques de la suppuration du kyste.

Le début de cette infection périvésiculaire est en général insidieux. Le malade pouvait antérieurement se plaindre de toux quinteuse, intermittente, sèche en général, accompagnée aussi d’un point de côté fugace, Il rejetait parfois quelques crachats muqueux et aérés.

ES

elle fait apparition c en ue . quel fe x

| copique des crachats, on yr remarque toujours l' absence

de bacille de Koch, l'existence de cellules de des-

| quamations bronchiques, de quelques globules de pus

et aussi des pyogènes communs, mais on ne découvre

pas non plus de crochets ou de fragments parasitaires. Behr a bien insisté sur un symptôme qui lui parait | pathognomonique de l'infection périvésiculaire, à savoir l’hémoptysie. Elle ne se manifesterait pas sous forme de rejet de sang très abondant mais seulement de gros crachats rouges, parfois simplement teintés ou striés et qui peuvent être mélangés à du pus. . Dieulafoy, attirant aussi l'attention sur ce symptôme, a divisé les hémoptysies en précoces et tardives. La distinction paraît tout à fait légitime car les hémorragies survenant pendant l'évolution de l'hydatide ne sont pas comparables aux hémoptysies abondantes et toujours graves de la caverne pulmonaire, lorsque la vésicule est rompue. L'interprétation qu'il donne des premières, qualifiées par lui d’'hémo- ptysies de défense, parait toutefois assez suspecte. Escudero, contrairement à l'opinion de Behr, affirme que les crachements de sang peuvent apparaitre en dehors de toute infection périvésiculaire et « qu’il a vu presque toujours l’hémoptysie dans les kystes

non infectés». Il en explique la pathogénie par le

simple traumatisme que produit la vésicule sur le

À Bo

Si on pratique, à ce moment-là, l'examen micros-

5 de

parenchyme pulmonaire dans les efforts de toux : qui détermine de ce fait l'ujéération des vaisseaux néoformés.

Nous avons recherché dans les bus observations françaises publiées depuis la thèse de Behr, quelle était la fréquence comparative des hémoptysies pendant la suppuration périvésiculaire, ou en l'absence de celle-ci, Il nous a semblé, en tout cas, que leur apparition et leur persistance étaient nettement favorisées par cette infection de l’adventisme et du parenchyme de voisinage. Nous pouvons citer quelques exemples assez démonstratifs :

Un malade de MM. Delbet et Braquelaye (Société anatomique, 1892) rejette cinq ou six crachats hémoptoïques au moment où se manifestent les symptômes généraux et la douleur thoracique par lesquels débute la suppuration de l'espace périvésiculaire.

Dans un cas rapporté par M. Cassaët (Gazette hebdomadaire des sciences médicales de Bordeaux, mai 1904), des crachements de sang assez abondants précèdent immédiatement, puis accompagnent l’expectoration purulente, qui aboutit plusieurs mois après à une grande vomique. “

M. Lereboullet (Société médicale des hôpitaux de Paris, 1913) note chez son malade des signes certains d'infection périkystique, des bronchites à répétion et en même temps des hémoptysies.

L'observation de notre premier malade n’est pas aussi démonstrative, puisque les hémorragies avaient précédé de plusieurs mois les signes de réaction pul- : monaire au voisinage du kyste, et qu’elles avaient

| re l'amaigrissement progressif et des phénomènes __ plus marqués d'intoxication, conservant en SU Dune allure bénigne.

: comme nu one cas he nets, es es

Dans ces formes chroniques, les net physiques passent aisément inaperçus. S'il existait au

préalable des signes évidents de kyste pulmonaire,

— voûssure, matité arrondie et bien limitée, diminution ou abolition de la respiration à ce niveau, — on peut noter l'apparition de râles sous-crépitants dans une zone assez restreinte, à la périphérie du kyste. Des ronchus et des sibilances sont révélateurs de l'infection bronchique concomitante, mais la cavité périvésiculaire n’est pas assez vaste pour donner elle-même des signes distincts.

L'évolution de cette forme chronique peut durer de plusieurs semaines à plusieurs mois La suppuration périvésiculaire précède alors la rupture du kyste dont elle détermine ou favorise l'apparition et qui se manifeste d'emblée par une grande vomique. Elle en aggrave aussi le pronostic, car la sclérose ou la pneumonie chronique de voisinage compromettent singulièrement l’élasticité pulmonaire normale et ne permettront plus au parenchyme de combler rapidement le vide créé par l'évacuation de la vésicule hydatique. Il s’ensuivra des suppurations interminables

Ho ei

ou même de la gangrène pulmonaire qui oo

mettre en danger la vie du malade, si l'on n'inter- =.

vient pas à temps. MM. Tuffier et Martin, dans leur monographie de la Revue de chirurgie en 191%, ont

insisté sur l'importance de cette infection périvési-

culaire pour le pronostic même de l'intervention, et M. Potherat (1) la considère comme un facteur important de la production des fistules bronchiques post-opératoires.

A côté de ces formes lentes et torpides, nous si-

gnalerons des cas d'infection périkystique subaiguë qui se sont caractérisés par l'abondance de l’évacuation purulente, sous forme de vomique véritable précédant la vomique claire hydatique. Il existait alors une assez vaste poche périvésiculaire, où le pus s’était accumulé, M. Potherat en a rapporté un premier exemple à la Société de chirurgie en 1906 : chez son

premier malade, les accidents avaient duré un mois

s'accompagnant de point de côté, puis brusquement une vomique abondante avait évacué « le pus contenu entre la vésicule germinative et la poche adventive » comme semble l'avoir vérifié l'intervention. De même, dans un cas de M. Lereboullet, que nous avons déjà cité, la vomique purulente avait pré-

cédé de quelques semaines l’expectoration du contenu

clair vésiculaire.

Ces vomiques purulentes, du reste, doivent en imposer pour des vomiques hydatiques, el ce sera examen du liquide rejeté, l'absence de crochets et

(1) Société de Chirurgie de Paris, 1906.

TT Fe présence 2 ÿ n soit bien difficile de nn r plutôt à la pleurésie purulente. FA Éd scopie et suriout. Té svolution ultérieure fixeront DEN TN EE le diagnostic. Un à US F La tuberculose Te sera éliminée du ne de

l'absence de bacilles de Koch et de l'état sans) qui

“nes pas. très atteint.

L. : Nous voulons surtout insister sur és formes aiguës Ë # : de l'infection périvésiculaire et des réactions de voi-. RATS sinage. Nous avons pu en rassembler quelques cas, F Fe assez rares en fait dans la littérature médicale, auxquels nous devons joindre celui du D° Cordier qui À nous à paru bien caractéristique, tant par la gravité : = des symptômes, la rapidité de son évolution que par

-J'étendue et la variété des lésions.

Citons pour mémoire cette observation ke ancienne de Ridge (1) où l'infection s’est manifestée ra- ER pidement par une bruyante symptomatologie. Il s’agissait d'une domestique de 15 ans, éprouvant depuis quelque temps une douleur dans le côté droit, accompagnée de toux. Survint un jour un point de

- côté violent, avec expectoration et fièvre, puis de la diarrhée, des sueurs abondantes, surtout le matin. Comme signes physiques, on notait de la matité dans tout le côté droit du thorax, une respiration caverneuse avec gargouillements dans la partie mate.

(4) Recueillie in thèse de Behr. Paris, 1894-95, d'après Guy's Hospital Reports, p. 507, 1836.

A Re 0

= L'état général paraissait très grave lorsque survint une vomique abondante de matières purulentes, fé-

tides, mélangées de sang et de débris d'hydatides, qui soulagea la malade et fut le début de la guérison.” | Quain a rapporté également une observation où à il existait un véritable état typhique. A Malheureusement, étant donnée l'insuffisance ie détails, on peut se demander s'il ne s'agissait pas de kystes déja rompus et infectés. | Par contre, dans les deux cas suivants que nous allons résumer très brièvement, l'intervention et l’autopsie ont révélé l’intégrité de lhydatide, les réactions inflammatoires de voisinage paraissant sous la dépendance de la seule infection périvésiculaire. | 1° Chez un matelot (observation II de la thèse de Lorieux, Bordeaux, 1888-89), le kyste hydatique ne. s'était manifesté que par de la douleur intermittente du côté droit, lorsque brusquement survient un frisson avec de la dyspnée intense. Puis le facies parait grippé, le teint plombé, la température axillaire monte à 39°,6.

Quelques symptômes locaux sont perçus : défaut d'ampliation de l'hémithorax droit; dilatation des espaces iIntercostaux en une zone limitée; matité arrondie à ce niveau; souffle inspiratoire amphorique; à l'expiration bruit de clapet et de soupape. Toux fréquente, expectoration purulente et rouillée. La mort apparut au milieu des signes d’une fièvre infectieuse grave.

À l’autopsie, l'hydatide fut trouvée intacte dans

présenté des hémoptysies et se plaignait encore de | crampes thoraciques intermittentes. Le kyste fut découvert aux rayons X à l’occasion d’une blessure de la région scapulaire. Il se manifestait seulement alors par des symptômes bronchitiques peu mar- Me qués.

F2 Le D" Cordier avait noté toutefois, deux mois ee avant l’exitus, des signes très discrets à la base Vis droite, frottements fugaces et quelques râles lointains, dénotant un peu de congestion de voisinage. Le Au retour d'une convalescence, le malade est pris de frissons avec dyspnée vive, cyanose. L'état géné-

ral devient rapidement très grave, la température.

s'élève au-dessus de 40°, l'agitation est extrème. A l'examen, il existe un léger œdème de la paroï et les râles de la base droite sont plus accusés et plus

étendus; silence respiratoire au niveru du ie lui-

méme.

L On croit toutefois à une rupture de kyste infecté ; aussi l'intervention est pratiquée d'urgence par M. le professeur Bérard. Elle révèle l'intégrité du kyste contenant un liquide clair et de nombreuses vésicules filles.

L'état général ne s'améliore pas, la ol survient au bout de deux jours au milieu de phénomènes toxiinfectieux, et l’autopsie met en évidence de la sup-

HE s'agissait, “He ue d'un sida de | 24 ans, ayant fait ses classes en Tunisie qui avait

puration interlobaire statique ii de 2 monie de voisinage. FPERURE à

Ainsi donc, dans les deux nie que du Mec

venons de rapporter, à à l'infection très discrète ont succédé brusquement, sans cause apparente, des phé- + nomènes généraux graves se manifestant par une température très élevée, des frissons, de la dyspnée

et de |’ agitation. Puis, le facies dèvient grippé et la mort apparaît avec le cortège de la grande infection. Il existait, dans notre cas pourtant, une pneumonie atypique sans souffle et l’on pouvait percevoir des râles localisés, qui ne paraissaient pas expliquer à eux seuls l'intensité des symptômes généraux.

Miraillé avait bien attiré l'attention des cliniciens sur cette forme intéressante de complication des hydatides pulmonaires : la pneumonie périkystique Sa fréquence est beaucoup plus considérable qu'on ne pourrait le croire, puisque dans les nombreuses observations recueillies par Héarn (1) on relève un cas sur neuf de congestion ou de pneumonie au voisinage du kyste. |

Il s’agit le plus souvent de pneumonies bâtardes, ne se Jlocalisant pas franchement à un lobe, comme la pneumonie lobaire aiguë classique, mais présentant un ou deux foyers d'hépatisation juxta-vésiculaires, et’se manifestant par une symptomatologie assez brusque.

Laveran signale l'apparition de vésicules d’herpès avec crachats rouillés, en même temps que des

(1) Thèse de Paris, 1875,

Ë Û )Je É de :2 nor a cu Fe nie na bse vation de MM. . Bard et Chabannes, que

| fin de ce travail est encore e plus

e 2 né intense, de Ja aie : à | 39, ue entend un souffle tubaire à gauche au niveau de la zone de matité du lobe supérieur. A la

défervescence qui s'observe au bout de quelques

jours, les crachats deviennent abondants et verdâtres. Quelques mois après, Je malade rejette par une vomique purulente des fragments d'hydatide et l’existence d’une grande caverne dans la zone moyenne du poumon gauche révèle l'origine périkystique de la pneumonie antérieure. |

Lorieux, dans sa thèse, a insisté aussi sur cette complication des kystes pulmonaires, mais il lui attribue surtout un rôle accélérateur dans le développement de l hydatide.

En général, ces pneumonies se none par un point de côté brusque, de la dyspnée vive, de la matité dans une zone pulmonaire avec des foyers de râles crépitants et sous-crépitants, une expectoration hémoptoïque rouillée. Netter (1892) a découvert des pneumocoques dans les crachats d’un malade porteur de kyste et qui présentait cette complication.

Ainsi donc, les formes symptomatologiques de cette infection périkystique sont variées. Mais il ne faut pas oublier que la forme chronique, insidieuse se manifestant simplement par la purulence de l'ex-

pectoration et des poussées bronchitiques à

= 58 — à répétition reste de beaucoup la fréquente. Elle aboutit presque toujours à la rupturé de ou et à son évacuation par vomiqué.

Nous avons cru toutefois qu'il était intéressant de signaler :

1° Des cas, assez rares du reste, où la suppuration de voisinage revêt une allure dlinique particulière, par suite de la formation d'une véritable poche purulente périvésiculaire, et peut simuler la tuberculose cavitaire ou la pleurésie interlobaire ;

2° Quelques formes infectieuses graves, toujours sans rupture de l’hydatide, pouvant même entrainer la mort par pneumonie suppurée ou véritable sépticémie.