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tenue avec vraisemblance dans les cas de diffusion extrême des hydatides; alors que l'autopsie a montré l'existence de kystes rompus et flétris, qui peuvent être considérés comme l’origine de la dissémination secondaire.

À côté de cette pathogénie possible mais rare, citons-en une autre, possible peut-être, mais plus rare encore : LA GREFFE INTRABILIAIRE RÉTROGRADE.

Nous ne croyons pas qu'il puisse se faire dans le foie, par les canaux biliaires dilatés, par envahissement rétrograde, une dissémination secondaire des éléments fertiles d'un premier kyste rompu. Dévé cite bien un cas (et nous n’en avons pas rencontré de semblable dans les observations que nous avons consultées), où s'était fait un envahissement rétrograde des voies biliaires par les vésicules hydatiques, qui, bien que baignant dans la bile, étaient en majorité restées claires et semblaient vivantes et normales.

.« La dilatation généralisée de la canalisation biliaire s'était dans ce cas compliquée d’un envahissement rétrograde des canaux ectasiés par les vésicules hydatiques, qui, en grand nombre, avaient poursuivi leur développement dans les cavités muqueuses, en dépit de la présence de la bile. Il en était résulté, dans l’un et l’autre lobe du foie, et jusque dans leurs régions extrêmes, une série de poches superposées (volumineux anévrysmes biliaires), remplies de vésicules hydatiques, vivantes ou affaissées, et baïgnant dans la bile. »

Ce cas, qui semble unique, prouve la possibilité

du développement et même de la greffe des hydatides dans les canaux biliaires, mais ne peut expliquer l'existence si fréquente des kystes multiples.

Faut-il l’attribuer à la PROLIFÉRATION EXOGÈNE D'UN KYSTE UNIQUE PRIMITIF ? La prolifération exogène des hydatides, sauf pour la localisation osseuse où ce mode de reproduction du parasite est prouvée et universellement admise, a été niée pour le foie par la plupart des auteurs qui ne l’admettent que pour les kystes alvéolaires. Dévé a observé deux cas qui en prouvent au moins la possibilité :

«Il y a quelques jours (en 1905) pour la première fois, nous avons constaté, sur un kyste du foie du volume d’une tête de nouveau-né, la présence de deux vésicules filles, voisines et indépendantes (du volume d’une noisette et d’un grain de blé), incluses entre les feuillets les plus superficiels de la cuticule maternelle, avec laquelle elles avaient d’ailleurs été enlevées d’une pièce. Nous avons pu nous assurer dans ce cas (pièce d’autopsie examinée après fixation) qu'il n'existait pas de vésicules exogènes libres dans la poche. »

Ailleurs Dévé cite le cas d’un kyste hydatique unique postéro-supérieur opéré par voie transpleurale : après la ponction et le formolage, la membrane adventice fut incisée ; la membrane parasitaire fut enlevée en une seule pièce, avec la main, sans déchirure : (on put vérifier après l'opération qu’il n'existait dans cette membrane que l'orifice de ponction large de 1 millimètre).

On trouva néanmoins au fond de la poche une vésicule fille, du volume d’une grosse noix, qui, par conséquent ne pouvait être que d’origine exogène, et dont la présence était marquée par une dépression du tissu hépatique.

Von Alexinski cite aussi une observation nette de cette prolifération exogène d’un échinocoque; il trouva une vésicule fille suspendue par un pédicule à la face externe d’une vésicule mère et incrustée dans le tissu hépatique ; elle contenait scolex et capsules prolifères comme les vésicules filles normalement développées.

Voici donc trois observations très précises, qui montrent nettement la possibilité de proliférations exogènes dans les kystes du foie. Mais cette prolifération exogène peut-elle être l’origine de kystes multiples ? [ei encore la démonstration absolue n’a pas été faite. Nous avons dit plus haut que dans un peu plus de la moitié des cas que nous avons étudiés, les poches étaient accollées. Il est certain que l’accollement peut être expliqué facilement par l’amincissement progressif, et la transformation fibreuse compressive, d’une lame, même épaisse, de tissu hépatique; il n’est cependant pas impossible d’admettre l’incrustation progressive, dans le tissu hépatique, d’une vésicule exogène, qui, ne trouvant pas de place pour se développer librement dans la poche du kyste primitif, refoule excentriquement le tissu hépatique et finit ainsi par s’isoler peu à peu de la vésicule mère, en creusant à côté d’elle dans le tissu

hépatique une seconde loge, séparée par un diaphragme plus ou moins complet de tissus. D'ailleurs dans certains cas on a pu rencontrer des poches nettement distinctes, accolées, et communiquant entre elles par des pertuis, sinon larges, du moins très nets ; comme dans cette observation de Konitzer, que nous rapportons en entier, car, outre cette particularité, elle présente un grand intérêt pour le diagnostic.

Observation VI

(Kowrrzer. Deutsche Zeitchrift f. Chirurgie,n° 56, 1900.)

Une femme poméranienne, H. S., âgée de 24 ans, entre à la clinique de Stettin, le 12 juillet 1898. Depuis son enfance elle porte une tuméfaction de la région hépatique qu’elle qualifiait de gros ventre. Elle aurait diminué à mesure que la malade grandissait. A part cela la patiente aurait été toujours bien portante. En mars 1898, grossesse et accouchement normaux, à part des douleurs abdominales, qui ont augmenté vers la fin de la grossesse. En avril 1898 douleurs,ictère et fièvre. Depuis trois semaines. elle se sent plus mal et entre à la clinique. A l'examen femme mai-

gre. Température 39°, Pouls 120. Poumons et cœurs normaux; mais foie énorme, remontant en haut sur la 5° côte et la ligne mamelonnaire, descendant à gauche jusqu’à l’ombilic, et à. droite jusqu’à l’épine iliaque.Sous l’appendice xyphoïde, tuméfaction sphérique, visible, de 10 centimètres de diamètre, mate et douloureuse, Le 16 juillet, laparotomie. Incision médiane,

sur la ligne blanche, sur la tumeur. Suture du foie au péritoine

eue

pariétal autour d’une tumeur blanc de neige, En bas, adhéren-

ces de l'épiploon, La vésicule biliaire est à l’ombilic ; le lobe droit descend perpendiculairement dans l'abdomen. Tamponnement. Ouverture le 21 juillet parrésection d’une lame de 5 centimètres de diamètre. Pus ; ablation de la membrane mère et des vésicules filles, asséchement. On aperçoit alors à la partie supérieure un deuxième kyste faisant saillie qui est ouvert par le premier, vidé, asséché. 2 litres 1/2 de pus séreux ; drain, mèches. Le 1°° septembre fistule biliaire légère, température 385; le lobe droit n’a pas diminué et est douloureux, aussi le 9 octobre, après une ponction qui ramena du pus dans le sixième espace, diagnostique-t-on un kyste suppuré du lobe droit. Le 11 octobre, résection de la 7° côte au niveau de la ponction, ouverture du cul-de-sac pleural à feuillets acculés, suture à la plèvre diaphragmatique ; tamponnement. Incision le 17 octobre, ouverture d’un abcès sous-phrénique qui est asséché. Ponction dans le plancher hépatique de l’abcès qui ramène du pus ; on ouvre ainsi un kyste suppuré du volume d’une orange dont on extrait la membrane et les vésicules teintées de bile. La cavité une fois détergée on voit sourdre du pus par un pertuis que l’on effondre au doigt ; on ouvre ainsi, vers la ligne médiane, un secondkyste du volume d’une orange qui descend sousle rebord costal, pus et vésicules quisont extraites, asséchement. Pendant ce travail on sent encore un orifice, qui, en haut et à droite, conduit dans une troisième poche kystique plus volumineuse; on en extrait par morceaux une membrane mère et des vésicules filles teintées de bile. Drainage des trois poches par la même incision. Les jours suivants élimination de membranes teintées de sels biliaires ; la profondeur de la troisième poche gêne son drainage;

le 15 décembre douleurs, fièvre, qui amènent le 17 à une ré-

section de la 59 côte et à l’incision directe de la poche n° 5 qui, calcifiée, contient du pus et des vésicules ; elle est drainée. Le 14 janvier, pleurésie. La malade s'améliore alors, engraisse, ses fistules se ferment et elle sort le 15 avril 1899. A la fin de cette année, fistule biliaire du sac n° 3, curettage et fermeture, le

lobe droit est normal. Guérison.

Dans cette longue et minutieuse observation, les poches 3, 4 et 5 communiquaient entre elles par un pertuis assez large pour laisser filtrer le pus ; pertuis creusé dans le diaphragme fibreux et hépatique qui séparait les trois poches; Madelung aussi a été conduit, après ouverture d’un sac de neuf Litres, par un trajet net intra-hépatique dirigé vers la droite sur un autre kyste peu distant (Beitrage Mecklemburgische Aertzle zur lehre von echinokokken).

Peut être peut-on considérer ces cas comme résultant de la prolifération exogène d’un kyste primiüf, le pertuis creusé dans le diaphragme du tissu hépatique séparant les poches serait la marque du pédicule réunissant le kyste proliféré au kyste primitif.

Enfin l’explication la plus plausible, la plus fréquente peut-être,semble bien être L'INFECTION MULTI- PLE. Mais celle-ci peut être simultanée de successive.

L'infeclion mulliple simultanée semble manifeste lorsque l’on a affaire à plusieurs kystes : deux, trois ou quatre éloignés les uns des autres et de volume sensiblement égal, cas fréquents certes, mais loin d’être constant. Lorsque l’on rencontrera par exemple, à côté d’un kyste contenant un, deux ou même

trois litres de liquide, une autre poche ne renfermant que 200 ou 300 grammes, il sera bien difficile d’admettre en effet une infection unique, attribuant ainsi le même âge à deux parasites de volume très différent.

Certains cas semblent à ce sujet suffisamment démonstratif. Citons en quelques-uns que l’on pourrait mul-

üplier à l’infini : :

Observation VII

(Cnarur,in thèse Baradue.)

Chaput opère salle Lailemant, à la Salpêtrière, une nommée Blanche R..., âgée de 34 ans, le 8 septembre 1892, pour un kyste hydatique de foie postéro-inférieur, ponctionné en 1889 et 1891 à Lariboisière. Il pratique la réduction sans drainage, après ponction incision et nettoyage d’un kyste de 3 litres ; il vide la poche remplie desérosité par ponction après vingt-quatre jours; la draine le 28 novembre ; la malade guéritle 10 janvier 1893. Le 27 septembre de la même année il pratique le drainage d’un empyème nécessité avec vomique hydatique ; la malade meurt le 9 octobre 1893 et à l’autopsie outre ce kyste de la face convexe ouvert dans la plèvre et le poumon,on découvre une autre

poche du volume d’une tête de fœtus.

Delbet dans la même discussion cite un cas où il rencontre deux kystes de volume d’une orangetaccompagnés de plusieurs petits kystes sphériques gros comme une noisette ou une noix.

Enfin dans un de nos cas personnels que nous re-

LA

laterons plus loin en détail (observation de Darbon) derrière un kyste contenant 1.500 grammes de liquide clair et quelques vésicules filles, on en trouve un autre qui ne contenait que 150 grammes de liquide clair également, avec un nombre assez considérable de vésicules filles toutes petites ; ce deuxième kyste était à peine le quart du premier.

Nous ne savons évidemment rien dés conditions qui régissent la rapidité du développement des kystes intra-hépatiques ; il semble cependant difficile d’assigner le même âge à un parasite dont le volume est le quart, même la moitié d’un autre, développé près de lui, dans le même organe.

.… De tout ceci que pouvons-nous conclure ? aucune

certitude ; mais cependant quelques vraisemblances. Lorsque Les kystes sont de volume à peu près équivalent, qu'ils soient accolés ou qu'ils soient séparés, ils semblent bien dus à une infection multiple et simultanée. Lorsque les kystes sont de volume très inégal et disséminés ou non dans le foie, s'ils ne sont pas très nombreux surtout, il semble bien que l’on ait affaire à une infection multiple mais successive : etces deux catégories forment la majorité très grande des cas. Ce ne serait que plus rarement lorsque, accolé à un gros kyste, on en trouve un autre beaucoup plus petit que l’on pourrait avoir affaire à une proliféralion exogène. Et enfin quand à côté d’un gros kyste, manifestement rompu dans le foie, on rencontrera une mullitude de tous petits kystes, on aura peut-être affaire à un essaimage secondaire.

SYMPTOMATOLOGIE

Établir un tableau clinique des kystes hydatiques multiples du foie n’est pas chose facile ; aucun signe en effet ne permet sûrement de reconnaître la multiplicité ; c’est dire que la symptomatologie tout entière se confond avec celle des kystes simples.

[nous semble cependant, qu'étant donnée la grande fréquence de ces cas, il serait très utile de pouvoir arriver à les reconnaître avant l’opération. Nous nous attacherons uniquement ici à l'étude des moyens qui pourraient permettre de dépister cette multiplicité.

La grande difficulté provient surtout de ce que: ou bien, avec un kyste antérieur perceptible dont on fait le diagnostie, en existent d’autres cachés derrière, où dissimulés dans les régions supérieures ou postérieures du foie ; ou bien, plusieurs poches étant perceptibles, mais accolées, on prend pour une seule tumeur ces kystes juxtaposés. Enfin, étant donnée

une tumeur du foie, rien n’est plus difficile que l'appréciation de son volume ; aussi ne pourra-t-on que difficilement conclure à la multiplicité, lorsque avec

une tumeur qui paraît peu volumineuse, on aura une grande hypertrophie hépatique.

Les symptômes classiques du début, petits signes de l’hydatisme de Dieulafoy, n’ont aucun intérêt pour nous : on leur en accorde déjà bien peu à l'heure actuelle dans les kystes uniques.

Il ne nous faudra songer à reconnaître les kystes multiples que lorsqu'ils auront acquis un certain développement ; ce ne sera que par l’examen clinique attentif et minutieux que nous seront fournis quelques renseignements.

A l'inspection qui fait si souvent voir la voussure du kyste antérieur, on en peut parfois reconnaître plusieurs ; c’est là le grand-signe des cas heureux où

l'on ne peut pas méconnaître la multiplicité. PLu- SIEURS VOUSSURES INDIQUENT PLUSIEURS TUMEURS que la palpation confirmera comme dans la belle observation d'Erlich que nous rapporterons en entier.

Observation VIII

(Eruicu. Beitræge für chirurgie, Bd-64.)

Le nommé M. S..., âgé de 14 ans, fils d’un ouvrier de Kreutzmannshagen, entre à la clinique du professeur Payr le 21 janvier 1908. Il est malade depuis environ un an; douleurs dans la région gastrique et vomissements, Ceux-ci s'installent d’une manière constante, alors que Les douleurs, d’abord intérmittentes et sans rapports avec les repas, deviennent dans ces derniè-

res semaines tellement aiguës que le malade, affaibli, doit gar-

STE der le lit. Pas d’antécédents personnels ni héréditaires, le malade à beaucoup joué avec des chiens.

L'enfant est gracile, affaibli, pâle et maigre ; ses muqueuses sont décolorées avec une teinte subictèrique qui ne persiste pas, Cœur normal, pouls un peu faible.

Les poumons descendent en arrière et à droite jusqu’à la 4 côte, en avant jusqu'à la 5° ; la sonorité et le murmure sont

normaux. Pas d’éosinophilie.

L'abdomen est très développé; dans sa partie supérieure on

voit quatre saillies régulières de 4 à 5 centimètres de diamètre ; l’une grande comme une paume de main est sous l’appendice xyphoïde ; les autres sont au rebord costal gauche, à l’ombilic, vers l’épine iliaque droite.

Ces saillies sont situées sur une surface plane, régulière, suivant les mouvements respiratoires. Les unes sont fluctuantes,