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les autres rénitentes ; on ne peut les délimiter d’avec le foie.

Pay CE

Célui-ci remontant en haut jusqu'aux 5% côtes, s'étend en bas obliquement du rebord costal gauche (sur la ligne mammelonnaire) à l’épine iliaque antéro-supérieure droite. Pas d’ascite. Où diagnostique : kystes hydatiques multiples du foie.

Opération par Payr le 1° novembre 1908. Incision xyphoombilicale médiane, jusqu’à trois travers de doigts au-dessous de l’ombilic ; on trouve deux kystes latéraux (1 et 2) élastiques, gros comme une pomme, peu incrustés dans le foie. [ls sont extirpés en totalité ; la plaie hépatique est réunie au catgut. Les kystes médians sont plus gros, plus fluctuants, plus profonds dans le foie. On suture alors le péritoine pariétal au foie, et dans les fils on attache un gros tampon de gaze iodoformé. Les kystes extirpés sont clairs et contiennent des scolex. Le 3 novembre, bon état général. T.: 36°4, P. : 120. Le 6 novembre, ouverture au thermocautère du kyste rétro-ombilical à contenu clair ; on extrait le contenu et on voit saillant dans la cavité un autre kyste qui est incisé ; contenu clair, on en extrait la mem brane par morceaux ; syncope peu grave. Drainage. Le 9 novem-. bre, pouls petit 140. T. 38 à 39e, fistule biliaire qui dure jusqu’au 14. Le 20 novembre, ouverture du kyste sous-xyphoïdien clair, extraction de la membrane, ouverture d’un deuxième kyste bombant dans le premier très profond et dont on extrait mal la membrane. Mèches. Drain. Convalescence régulière, cautérisation des fistules le 15 décembre. En novembre 1909, foie nor-

mal, cicatrices normales, le malade est à peine reconnaissable.

Dans cette très intéressante observation le diagnostic de multiplicité a done pu être fait, mais cependant il est à noter qu'outre les quatres kystes reconnus, deux ont encore été trouvés à l'opération.

y) ne

Potherat dans sa thèse cite une observation de

Demars où le diagnostic fut fait de la même manière.

Observation IX

Homme de 30 ans, entré à l'Hôtel-Dieu dans le service d’Empis. On trouve à l'examen deux bosselures dans l’hypocondre droit. Netter y fait une double ponction et retire 800 et 300 gram-

mes de liquide limpide. Le malade sort quatre jours après. Pas

revu.

: Observation X

L'observation suivante de Chaput (in thèse Baraduc) peut en être rapprochée : Paul V...,57 ans,ancien gendarme, entre pour une tumeur abdominale (remarquée en 1891), à la Salpétrière le 27 septembre 1892, Il présente à droite une tumeur épigastrique, étendue du 6° espace intercostal à la ligne iléo-ombilicale droite ; et à gauche une autre, moins volumineuse, lisse, mate, rénitente, et présentant le frémissement. A l’opération, incision du premier kyste crétacé; 100 grammes de liquide et nombreuses vésicules ; nettoyage, suture sans drainage. Ponction deuxième, deux li-

tres ; la poche n’est pas retrouvée à l’incision. Guérison.

Observation XI

(Becker. Bertræge far Chirurgie, Bd. 56.)

Cette observation est aussi analogue.

Henri H.., âgé de 55 ans, valet de chambre, entre en 1903. Depuis un an, il porte une tuméfaction de la partie supérieure

droite de l'abdomen, à début insidieux. Nausées, vomissements,

A Mornard 4

lies

alternatives de constipation et de diarrhée. A l'examen, une grosse tumeur du foie remplit la partie supérieure de l’abdomen ; remonte en haut jusqu’au bord inférieur de la 6° côte, descend en bas jusqu’à deux travers de doigts au-dessus de l’ombilic. À gauche, et au-dessus de l’ombilic, est une deuxième tumeur du volume d’un œuf d’oie. Fièvre. On diagnostique : kystes hydatiques multiples suppurés du foie.

Le 22 juin 1903, incision en un temps et draînage, après extraction de la membrane et des vésicules, de deux gros kystes hydatiques suppurées. Suites fébriles, suppuration abondante.

Le 26 septembre le malade sort sur sa demande avec une fistule suppurante ; il rentre le 14 octobre en très mauvais état ; dyspnéique, il présente une pleurésie droite que l’on ponctionne.

Mort le 24 octobre. Autopsie non autorisée.

Observation XII (Personnelle, inédite, n° 2).

(Due à l'obligeance de M. le professeur Delbet.).

Le nommé Fernand J..., âgé de 30 ans, facteur des postes, entre salle Malgaigne, à l'hôpital Necker, dans le service du professeur Delbet le 7 février 1913, pour une Ra tuméfaction de l’hypochondre droit.

Le début eut lieu en juillet 1912 par troubles digestifs: pesanteur épigastrique après les repas, renvois acides ; somnolence ; quelques vomissements qui soulageaient le malade. Ces troubles disparurent par le régime végétarien ; l'appétit restait bon.

En décembre 1912, nouvelle crise analogue à la précédente, calmée par le régime ; mais qui réapparaît, le 26 janvier 1913,

avec une intensité plus grande. Le malade doit cesser son travail,

Si" ses douleurs gastriques et ses vomissements augmentent de fréquence ; il entre à l'hôpital.

Depuis sa crise de juillet 1912 le malade se savait porteur d'une petite tuméfaction, que jui avait révélée son médecin ; elle siégeait à cette époque sur le rebord costal droit, était grosse comme une mandarine, ne causant aucune gêne.

Cette tuméfaction grossit régulièrement jusqu’en décembre

A cette époque l’évolution de la tumeur s'arrête, depuis elle reste stationnaire.

L’inspection révèle un abdomen asymétrique dans ses portions sus et sous-ombilicales. A la partie inféro-droite du thorax, audessous de la moitié interne du rebord costal du côté droit, on peut voir une grosse voussure rejetant en dehors le rebord costal droit ; dans le flanc droit on constate une autre voussure descendant dans la fosse iliaque droite.

La palpation confirme l'existence des deux tuméfactions indiquées. La tuméfaction supérieure est fluctuante dans le sens transversal, non dans le sens vertical ; elle suit les mouvements respiratoires et ce n’est que dans l'inspiration forcée que l’on atteint sa limite supérieure. Cette tumeur est assez molle ; on sent autour d’elle la limite du tissu hépatique; au-dessous d’elle le rebord tranchant du foie ; c’est donc un kyste antéro-supérieur. Cependant les-espaces intercostaux, au niveau de la ligne axillaire, sont élargis ; d’ailleurs, par comparaison avec le côté sain, la base droite du thorax est très augmentée de volume.

Il est difficile de voir si la tumeur qui soulève les espaces intercostaux est indépendante du kyste antéro-supérieur, ou si elle n’en est qu’un prolongement, Cependant, il semble bien que la

pression sur la poche accessible soulève les espaces intercostaux;

NEO on pense donc n’avoir affaire qu’à une seule poche volumineuse.

Dans la région latéro-ombilicale du côté droit on sent une tumeur volumineuse grosse comme une tête d’enfant descendant en bas un peu au-dessous de l’épine iliaque antéro supérieure ; cette tumeur présente le contact lombaire, elle est mobile transversalement sousla paroi;sphérique régulièrement, avec quelques rugosités surtout antéro-interne qui semblent être des adhérences épiploïques. La tumeur suit les mouvements respiratoires absolument comme la première ; elle est absolument mate ; sa masse et sa matité se continuent en haut avec celle du foie ; le côlon n’est pas perceptible.

Réaction de Weimberg positive.

On diagnostique donc kyste hydatique multiple du foie probablement double, peut-être triple. Les hydatides étant probablement mortes,

Opération le 14 février 1915 par le professeur Delbet. Choroforme. Après incision verticale sur le kyste antéro-supérieur, et isolement du péritoine, on ponctionne la poche ; on n’obtient que quelques gouttes de liquide légèrement trouble. On incise la poche et on en sort deux grandes cuvettes de liquide trouble, de magma visqueux, jaunâtre et des vésicules filles du volume d’un pois à une mandarine. Pas de membrane hydatique mère reconnaissable. La poche explorée à l’aide de grandes valves vaginales est soigneusement examinée, nettoyée et asséchée ; rien d’anormal sur sa face interne : elle s’étend loin en arrière et à . droite. 4 points de capitonnage, résection de la partie antérieure fibreuse, réduction et suture sans drainage. La vésicule se trouve

au contact de la suture.

Incision verticale sur le deuxième kyste ; celui-ci adhère au

Sr péritoine pariétal malgré sa mobilité clinique. La ponction ne doune rien ; on incise alors et on ramène une cuvette et demie de magma et de vésicules filles peu nombreuses dont une du volume d’une orange, Exploration et nettoyage à la poche dont la partie inférieure crétacée crie sous le doigt et frotte sur les valves. On ne peut capitonner, on réduit sans drainage.

Les fils sont enlevés le 24 février, la réunion est parfaite ; mais le 27, le kyste inférieur est rempli, mou, fluctuant ; on le ponctionne et on ramène un liquide sanguinolent qui, recueilli dans un tube stérile, demeure aseptique.

Une fistule succède à la ponction et donne pendant un mois, après lequel le malade sort guéri. Sa matité hépatique était rede-

venue normale.

Dans toutes ces observations l’inspection, la palpation ayant à elles seules montré plusieurs tumeurs, le diagnostic de multiplicité était facile.

Lorsque cesmêmes manœuvres n’ont révélé qu’une seule tuméfaction abdominale, le diagnostic de multiplicité peut encore se faire cliniquement si l’on constate, OU UN ÉLARGISSEMENT DES ESPACES INTER- COSTAUX, OÙ UNE MATITÉ HÉPATIQUE REMONTANT EN ARRIÈRE DANS LE THORAX, COÏNCIDANT AVEC UN KYSTE ANTÉRIEUR comme dans cette observation :

Observation XIII

Hartmann (cas 4) Société de Chirurgie, 1909.

Mx X..., âgée de 20 ans, jouissait d’une bonne santé jusqu à

il y a quatre ans. Elle eut alors une attaque de rhumatismes,

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avec douleurs mal caractérisées et frottements pleuraux dans le côté droit du thorax. De temps à autres, douleurs, depuis un mois plus intenses et plus constantes.

y a dix mois, en examinant la malade à l’occasion d’une

grippe, mon collègue Roger a déjà constaté l’existence d’une tumeur. Le 20 décembre 1904 le foie est développé d’une manière anormale ; son bord arrondi, dur, affleure jusqu’à l’ombilic ; vousgure visible à linspection, fluctuante. En arrière et à droite matité de la base remontant jusqu’à trois doigts de la base de l’omoplate. Les urines ne contiennent pas de bile. . Le 29 décembre 1904, opération par M. Hartmann. Une incision oblique parallèle au rebord costal droit passant sur la tumeur ouvre le ventre ; le péritoine pariétal adhère en bas à la tumeur. Après avoir inondé la plaie de sublimé à 1 °/,, nous incisons le kyste, 3/4 de litre de liquide hydatique purulent, La poche vidée, le foie présente encore un volume anormal, Explorant l’intérieur de la poche il nous semble que son bord bombe un peu sans qu’on sente de résistance. Nous lavons avec soin . la poche au sublimé puis nous faisons une ponction au travers de sa paroi profonde; 3 litres de liquide eau de roche; injection de 1 litre de sérum avec 20 centimètres cubes de formol que nous retirons par aspiration, marsupalisation et drainage. La poche se comble progressivement, mais la malade conserve un état fébrile qui va augmentant. En mars 39e.

Le 8 avril 1905 résection de la portion cartilagineuse du bord droit du thorax. Ponction, 1 litre de pus. Suture du diaphragme au foie, incision : 2 litres de pus. Ablation de la membrane germinative, suture à la peau, drains. Guérison sans fistule.

Malade opérée en 1908 d’appendicite. Va bien en novembre 1909.