CONCLUSIONS

1° Kyste hydatique multiple du foie signifie : présence simultanée de plusieurs kystes dans le foie, contenus chacun dans une adventice propre le séparant complètement du voisin. Cette définition élimine les kystes complexes, c'est-à-dire remplis de vésicules filles, les kystes alvéolaires ; les kystes disséminés dans plusieurs organes, qu'on a parfois confondus avec les kystes multiples.

2 Il est souvent très difficile, en présence d’une récidive, de savoir si l’on a affaire à un kyste multiple, dont une poche a été oubliée à une première opération ; ou à un kyste récidivant vrai, par greffe opératoire d’un élément fertile du kyste opéré: Là est, peut-être, la raison de l'inégalité de fréquence signalée par les auteurs.

3° Contrairement aux idées demeurées classiques, jusqu'à la discussion de 1909 à la société de chirurgie, les kystes hydatiques multiples sont très fréquents, puisqu'ils représentent au moins 22 °/, des kystes hépatiques. Il est certain que leur fréquence

relative augmentera à mesure que les chirurgiens les rechercheront plus systématiquement à l’opération. ra

4 Le nombre des kystes est de deux, dans un peu plus de la moitié des cas. On peut en observer cependant 15, 20, même 30. Dans ces cas le foie est pour ainsi dire farei de kystes.

5° Le volume est très variable. À côté d’un kyste énorme peut en exister un autre tout petit. Ces kystes, accollés dans 55 °/, des cas, sont, dans les autres, disséminés dans la glande hépatique.

6° La suppuration est plus fréquente que dans les kystes uniques, On rencontre souvent, à côté d’un kyste à contenu clair, un autre kyste suppuré.

%-Le parenchyme hépatique peut être atteint de cirrhose hydatique ; toutes les observations de cirrhose publiées ont trait à des kystes multiples.

Dans beaucoup d’observations accompagnées d’autopsies, malgré l'hypertrophie compensatrice, le parenchyme restant était très diminué de volume.

Ces faits peuvent expliquer la plus grande gravité :

des kystes multiples.

8 La multiplicité semble due, en général, à une infection multiple, soit simultanée, soit successive. Certains auteurs ont invoqué le prolifération exogène d'un kyste primitif. la greffe! secondaire après rupture d’un kyste principal. Nous n'avons pas pu démontrer ces dernières propositions ; elles per possibles mais exceptionnelles.

Je diagnostic se pose dans deux cas différents :

a) Avant l'opération : il est alors difficile et rare- :ment affirmé. En effet, le tableau clinique n’est pas caractéristique. La, constatation de plusieurs tuméfactions séparées, la coexistence d’un refoulement du diaphragme avec une tumeur abdominale, la consistance inégale des lobes d’une tumeur multilobée, la constatation d’une grande hypertrophie hépatique, alors que le kyste diagnostiqué est de petit volume, sont les meilleurs signes qui puissent conduire au diagnostic clinique. Le signe de San- ; tini-Fiaschi, la douleur persistante localisée en un point éloigné du kyste reconnu, sont des signes de moindre valeur. |

b) Pendant l'opération le diagnostic devrait tou- jours être fait; il n’en est malheureusement pas toujours ainsi. La saillie d’une autre poche dans la cavité de la première, la disprôportion entre le grand volume du foie et l’exiguité du kyste ouvert, l’absence de rétraction du foie après ouverture d’une première poche, la présence de signes cliniques que n’explique pas le siège du kyste ouvert, doivent faire penser à la multiplicité. Mais c’est l'examen systématique du foie, par sa surface et par l’intérieur de la poche, comme nous l’indiquerons plus loin, qui permettra, dans presque tous les cas, le diagnostic opératoire de multiplicité.

10° Les complications sont beaucoup plus fréquentes que dans les kystes simples. L’infection multiple semble par elle-même plus grave : elle diminue davantage le parenchyme hépatique ; cause plus facile-

ment de la cirrhose. De plus chaque poche se complique pour son propre compte, ce qui augmente encore les chances de complications.

Celles-ci, dans leur nature même, sont analogues aux complications des kystes simples. On note sur: tout : des compressions biliaires, caves ou portales, des suppurations de tous les kystes ou seulement de certains d’entre eux, des ruptures, surtout péritonéales, avec échinococcose péritonéale secondaire, des intoxications post-opératoires.

11° Le pronostic est beaucoup plus grave que dans les kystes simples. La mortalité opératoire atteint environ 30 °/,, quel que soit le procédé employé. L'état du foie, la longueur plus grande de Pacte opératoire, la fréquence des complications, l’état souvent affaibli des malades, expliquent suffisamment cette gravité. |

12° Letraitement doit répondre à deux indications : La recherche .des kystes, le traitement de chaque poche en particulier.

La recherche des kystes it ;

a) Une incision pariétale assez large pour permettre l’exploration de la surface hépatique. L’incision doit donc laisser passer la main largement.

b}) Une ouverture du premier kyste assez large, elle aussi, pour permettre l'exploration de toute la surface interne de la poche.

Cette exploration doit comprendre deux temps :

a) L'examen de la poche du premier kyste, par le palper d’abord, en y introduisant deux doigts, ou la :

ose

main entière, suivant le volume du kyste. Par la vue ensuite, en exposant convenablement, à l’aide de valves vaginales longues, les parois de la poche, qu'on éclairera, si celle-ci présente un certain volume, à l’aide d’un miroir frontal de laryngblogiste.

5) L'examen méthodique par le palper de toute la surface hépatique accessible, et des régions péritonéales avoisinantes.

Le traitement des kystes comprend :

a) Leur évacuation par les procédés habituels ; évacuation qui se fera :

x) Par l’intérieur de la première poche, dans les cas seulement où, là où les suivantes y font une forte saillie, et ne sont séparées que par un mince diaphragme, ne contenant plus de tissu hépatique.

8) Par uneincision distincte de la surface hépatique, dans tous les autres cas. Ces incisions par la surface, permettent une meilleure évacuation de la poche; dounent une hémorragie moindre, car les vaisseaux superficiels sont de plus petit calibre ; permettent enfin une hémostase beaucoup plus facile et plus rapide.

y) Par des incisions cutanées distinctes, si les kystes reconnus sont trop éloignés l’un de l’autre.

b) Leur marsupialisation, s'ils sont suppurés ; leur réduction sans drainage, avec ou sans capitonnagé suivant les auteurs, si leur contenu est limpide.

Dans le cas où coexistent un kyste à contenu clair et un kyste suppuré, on peut, sans inconvénient, S'ils . ont été ouverts par deux incisions distinctes, réduire

sans drainage le premier et marsupialiser l’autre.

Ce traitement, pour lequel on emploiera de préférence l’anesthésie à l’éther, peut être exécuté en une seule séance ou en plusieurs séances successives. Si les kystes sont très nombreux; surtout s’ils né-

- cessitent des voies d’abord distinctes; si les forces du patient doivent être ménagées, il est préférable d'opérer en plusieurs séances.

Ces séances successives devront être espacées de vingt jours au moins, pour éviter l’altération du foie par les anesthésiques, et la production de phénomènes anaphylactiques d'intoxication hydatique.

Vu : le Président de la thèse

QUÉNU Vu : le Doyen, LANDOUZY Vu et permis d'imprimer :

Le Vice-Recteur de l’Académie de Paris,