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Diagnostie différentiel

Le diagnostic n'offre pas les mêmes difficultés lorsque le médecin voit le malade dans une période de calme ou, au contraire, en période de crise ou de complications.

En période de calme, la tumeur abdominale de moyen volume étant perçue, il s’agit de faire un diagnostic d’origine.

Il est évident qu’en présence d’une tumeur lisse, arrondie, mobile, siégeant dans le petit bassin d’une femme, la première idée qui vient à l'esprit est celle de kyste de l'ovaire, surtout si la position de Trendelenburg ne fait pas remonter énormément le kyste vers le diaphragme.

Ce n’est que s’il est possible de percevoir nettement les deux ovaires que le diagnostic s’orientera d’un autre côté, pour examiner successivement par ordre de fréquence, la possibilité d’un fibrome pédiculé, d’une tumeur de l’épiploon, d’un kyste du mésenten.

Malgré les caractères de dureté, d’irrégularité des fibromes pédiculés et leurs rapports avec l'utérus, on à pu envisager parfois ce diagnostic, en présence de kystes mésentériques peu mobiles et si tendus qu'ils pouvaient en imposer pour une tumeur solide (Obs. de Reiles).

Les tumeurs de l’épiploon, surtout les tumeurs kystiques,sont très difficiles à distinguer des kystes

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du mésentère, car elles présentent les mêmes caractères que ces derniers, avec une netteté maxima puisque ce sont des tumeurs abdominales, douées d’une extrême mobilité, indolentes et donnant leu à un minimum de signes fonctionnels. Le cancer s’en distingue par l’irrégularité et la dissémination des lésions, la coexistence d’une ascite qui permettront de le distinguer.

Les kystes hydatiques secondaires du péritoine ne seront pas confondus avec les kystes du mésentère, car on pourra retrouver dans le passé du malade les accidents consécutifs à la rupture du kyste primitif : douleur syncopale, poussée d’urticaire. Alors que les kystes multiples du mésentère sont toujours chiniquement uniques, les kystes hydatiques secondaires du péritoine sont toujours très nombreux, et le toucher rectal permettra presque toujours de déceler un kyste développé dans le Douglas, point déclive de l’abdomen (K. Dévé).

Quand le kyste est peu mobile : cas d’un kyste voisin de la racine du mésentère, on pourra penser à un kyste du pancréas, mais son siège est plus élevé, et si c’est un kyste de la tête, sa fixité est absolue.

Dans l'observation de Levison, le siège du kyste dans lhypochondre gauche avait fait penser un instant à la possibilité d’une tumeur de la rate.

Les kystes du mésentère siégeant toujours dans la partie médiane de labdomen ou pouvant y être facilement ramenés d’une part, d'autre part ne

donnant jamais le contact lombaire, ces caractères

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suffiront à les distinguer de toutes les tumeurs de la loge rénale.

[ faudra enfin éliminer les diagnostics d'exception tels que : kyste de l’ouraque, ce dernier ayant pour caraëtères sa fixité, son siège médian, sous-ombilical, et ses connections avec la paroi abdominale et la vessie. Dans Fobservation de Friend, un kyste du mésentère avait été pris pour un kyste de louraque, en raison de son siège supra-vésical et à cause d’une bande fibreuse qui semblait relier le kyste à la région pubienne. Cependant la mobilité de la tumeur de haut en bas et latéralement aurait dû faire douter de ce dragnostie.

Quand le kyste oceupe toute la cavité abdominale, qu'il s’agit d’un sujet jeune, chez lequel on constate de l’amaigrissement, un mauvais état général, le diagnostic posé est souvent celui d’ascite tuberculeuse.

Il faudra rechercher avec soin la sonorité des flancs, qui peut ne pas être conservée lorsque le kyste peu tendu se moule sur toute la paroi abdominale. Le peu de tension de l’abdomen constaté dans les observations de Wilson et de Jacques Petit aurait dû d’ailleurs éveiller des doutes sur le diagnostic d’aseite tubereuleuse, affection dans laquelle on trouve généralement un ventre plus tendu, assez proéminent, déphissant l’ombilic.

La constatation d’une sonorité dans les flancs ne suffit pas à faire éliminer le diagnostic de péritonite tuberculeuse, car.il pourrait s’agir d’ascite cloisonnée ; cependant, cette dernière est absolument fixe, alors

que le kyste conserve toujours une certaine mobilité, mais les phénomènes douloureux surajoutés ne permettent pas toujours de la mettre en évidence (Cas de Broca).

La cuti-réation à la tuberculine permettra d’éliminer la péritonite tuberculeuse, si elle est négative. Pour certains pédiâtres, E. Lesné en particulier, elle sera un gros argument en faveur d’une affection tuberculeuse si elle est positive chez un enfant de moins de 7 ans.

Dans les 3 observations d’Abadie, Wilson, Jacques Petit, l'échec du traitement médical a conduit le malade à une intervention salutaire, puisqu'elle permit de corriger l’erreur de diagnostie et de soulager les malades.

En période de crise où de complications d’autres diagnostics vont se présenter à l’esprit du elinicien, car, à ce moment, la défense abdominale due à la douleur ne permet pas toujours de percevoir les caractères et les limites de la tumeur.

Nous avons vu déjà combien la forme pseudoappendiculaire ressemble à l’appendicite. Le clini-

cien pourra quelquefois retrouver la notion d’une.

tumeur abdominale antérieure, persistant entre les crises. En dehors de cette notion et en raison de l’extrème fréquence de l’appendicite, on fait presque toujours l'erreur de diagnostic quand on se trouve en présence de l’une de ces formes. Dans ce cas, à l'intervention, il ne faudra jamais manquer de faire

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une laparotomie médiane, ou d'agrandir suflisamment l’incision pour se rendre compte exactement des connections de la tumeur (Cf. Obs. Larget).

Quand il y a occlusion par torsion, le seul diagnostic indispensable à faire est celui de la complication qui commande une intervention rapide, au cours de laquelle on découvrira la cause du volvulus.

Quand on pense avoir affaire à un kyste du mésentère, est-1l possible d’aller plus loin, et de faire un diagnostic pathogénique ? En général, c’est impossible. Tout au plus, si l’on sent une masse lobulée, on peut présumer qu'il s’agit d’un kyste chylangiomateux multiloculaire.

Au cours de l’intervention, le diagnostic de nature pourra être fait dans certains cas : le chylangiome caverneux se présente comme une masse élastique lobulée, rappelant l’aspect extérieur d’un lipome ; les kystes multiples groupés en grappe : chylangiomes kystiques sont également caractéristiques.

Les kystes à paroi extrêmement mince peuvent être des kystes par défaut d’accolement, des lymphangiomes ‘kystiques, ou des kystes lymphatiques par rétention. Pour ces derniers, lorsqu’on ne constate pas un obstacle ou une stase manifeste, 1l est très diflicile d’affirmer leur nature.

Les kystes ganglionnaires, les kystes chroniquement enflammés, et les kystes dermoïdes ont une paroi très épaisse. Ces derniers se reconnaissent à la résence de poils ou de fragments de tissus dans leur cavité ; quand ils ne contiennent que du sébum,

celui-ci peut être confondu avec du chyle épaissi, comme dans l’observation de Martin où, en ouvrant le kyste, le chirurgien crut être en, présence d’un kyste dermoïde.

C’est l'examen histologique qui montra la nature chylangiomateuse du kyste.

C’est également l’examen histologique qui décélera la structure des kystes entéroïdes ou embryonnaires.