A L’ETUDE DES KYSTES PAPILLAIRES

Par le Professeur S. POZZI

Les kystes et les tumeurs papillaires de l’ovaire doivent être réunis en un seul groupe clinique et anatomo-pathologique. Beaucoup de tumeurs solides papillaires ont, du reste, commencé par être des kystes plus ou moins gros, qui se sont ouverts par déhiscence. De plus, la structure des kystes et des tumeurs papillaires est identique et la présence d’une cavité limitante, dans un cas, et son absence dans l'autre n’est qu’une différence morphologique temporaire ou accessoire. Cette différence n’a, en effet, d’importance que lorsqu’il s’agit d’un kyste à végétations internes ; mais elle s’efface tout à fait quand, à une période ultérieure, la surface externe du kyste est aussi recouverte d’excroissances papillaires.

Deux traits importants de ces tumeurs sont constitués par ces particularités : 1° l’existence d’une ascite souvent considérable, lorsqu’il s’agit de tumeurs papillaires ou de kystes à végétations externes; 2° la présence éventuelle de végétations disséminées sur le péritoine pariétal ou viscéral, avec ou sans infiltration de l’épiploon.

La constatation de l’ascite, cliniquement, et, opératoirement, celle des végétations péritonéales disséminées' a trop souvent poussé les médecins et les chirurgiens à considérer ces tumeurs comme toujours malignes, c’est-à-dire comme devant amener fatalement l’envahissement des lymphatiques et la généralisation.

Je me propose de montrer que le pronostic a souvent été ainsi trop sévère. Assurément, toutes les tumeurs de ce genre ont Y aspect malin , à l’œil nu, et l’on conçoit fort bien que nombre d’opérateurs, après avoir ouvert le ventre, l’aient refermé, en présence des énormes choux-fleurs

1. Communication faite au IVe Congrès national de gynécologie, d’obstétrique et de pédiatrie, Rouen 1904, 8 Avril.

S. POZZ1

qui coiffent de chaque côté et recouvrent l’utérus, et qu’accompagnent parfois des végétations disséminées sur tout le péritoine pelvien avec un gâteau suspect sur l’épiploon. L’incision exploratrice n’est cependant pas tout ce que doit faire alors le chirurgien. Une opération complète peut souvent être effectuée, et même une opération incomplète a été suivie d’une guérison prolongée. C’est ce que je vais essayer de prouver par les observations que je rapporterai.

Afin d’abréger, j’adopterai un mode d’exposition qui aura l’avantage de la clarté et de la brièveté : je procéderai par propositions successives à la suite desquelles je placerai quelques développements sommaires. Mes conclusions se trouveront ainsi formulées d’avance.

1° Les tumeurs papillaires de F ovaire ( kystiques ou solides ) ne doivent pas être considérées comme toujours malignes. Un grand nombre évoluent comme des tumeurs bénignes et , après l’ablation , ne récidivent pas ou récidivent tardivement et localement sans infecter F économie.

2° Il faut distinguer expressément la généralisation cancéreuse (qui se fait par voie lymphatique ou sanguine ) de la simple greffe par contact ou par implantation de voisinage des végétations papillaires de Fovaire sur le péritoine. Ce dernier processus est d’ordre bénin et comparable a ce qui s’observe pour les papillomes et verrues de la peau.

Les auteurs sont loin d’être d’accord sur la première de ces propositions. On trouvera un expose intéressant des diverses opinions qui ont été émises à ce sujet dans un mémoire de E. Troscher1. Il serait trop long de les énumérer. 11 y a quatorze ans (1890), j’écrivais dans la première édition de mon Traité de Gynécologie : « Une question, qui est encore pleine d’obscurité, est celle de la bénignité ou de la malignité des kystes papillaires... Il semble que l’extrême instabilité histologique de ces néoplasmes, la transformation facile de leur épithélium cylindrique en épithélium métatypique ou atypique, placent ces kystes, pour ainsi dire, en état perpétuel d 'imminence maligne. » — Il n en demeure pas moins avéré que beaucoup de malades opérées restent guéries définitivement, ou tout au moins pendant un nombre d années si considérable, qu’elles meurent, si Ton peut ainsi dire,

i k ! u Troscher. « Beitrag z. klinischen Dignilât der papillâren Ovarialgeschwülste : (Arbeit. Privat-Frauenklin. Mackenrodt). Ileft III, p. 21.

KYSTES ET TUMEURS PAPILLAIRES DES OVAIRES

avant que la récidive que l’on pouvait attendre se soit produite. Un grand nombre d’observations de ce genre ont été publiées ; plusieurs de celles de ma pratique sont résumées dans la thèse d’un de mes excel lents élèves, M. W Cazenave1, il y a neuf ans; depuis cette publication, mon expérience s’est encore accrue et a confirmé mes opinions passées

On trouvera dans cette thèse de Cazenave beaucoup de faits où des guérisons durables ont été obtenues dans des cas qui paraissaient désespérés. J’ai dû, alors, souvent enlever des végétations secondaires greffées sur le péritoine pariétal, sur les ligaments larges, sur l’intestin et, une fois jusque dans la partie supérieure de l’abdomen, dans un cloisonnement du péritoine entre le foie, la rate et le diaphragme. J’ai aussi excisé. des masses secondaires de l’épiploon et même du mésentère2. Ces malades sont restées guéries de cinq à dix ans.

Je ne veux citer qu’une seule observation caractéristique où la guérison a dépassé vingt ans. 11 s’agissait d’une femme que j’avais opérée pour la première fois au mois de Septembre 1878 pour une grosse tumeur papillaire en chou-fleur des deux ovaires ayant amené une ascite considérable 3. La malade avait alors vingt-cinq ans : elle demeura parfaitement guérie pendant vingt ans, jusqu’au milieu de 1898. Elle commença alors à présenter d’abord de l’ascite, puis, celle-ci devenant énorme, de l’œdème des jambes et des cuisses par compression. Elle fut opérée une seconde fois le 14 Décembre 1899. La tumeur secondaire était tellement adhérente au petit bassin et la malade était tellement affaiblie qu’on recula devant une tentative d’extirpation et qu’on dut se contenter de faire un drainage par l’abdomen et par le cul-de-sac de Douglas. Une guérison temporaire fut ainsi obtenue. L’ascite disparut complètement, ainsi que l’œdème des membres inférieurs, et la malade revint à la santé pour un an environ. Elle était retournée en province. J’ai appris qu’elle avait ensuite recommencé à décliner. Elle est morte le 4 Mai 1901.

Je ne connais pas d’exemple de guérison aussi prolongée. On peut faire remarquer que si cette malade était morte deux ans plus tôt, on aurait pu citer son cas comme celui d’une guérison définitive; c’est du reste ainsi que je le mentionne dans la dernière édition de mon Traité de Gynécologie (1897).

1. W. Cazenave. — « Des tumeurs papillaires de l'ovaire avec métastase péritonéale » Paris, 1895.