D' ARDOUIN

Mlle A. âgée de 17 ans, nous est adressée le 10 juin 1935 par son dentiste, pour une tuméfaction de toute la région du maxiliaire supérieur droit.

Notre confrère en m'’adressant sa malade précise qu’il avait eu l’occasion de la voir trois mois environ auparavant pour une grosseur dans la région de la fosse canine droite. Cette tuméfaction étant nettement fluctuante et s’accompagnant d’une légère douleur, il avait incisé et donné ainsi issue à un liquide abondant, couleur marc de café.

Une franche amélioration avait suivi cet acte opératoire mais la malade était revenue revoir son dentiste ces joursci avec une tuméfaction encore plus considérable que la première fois et c’est pourquoi il me l’adressait.

A l’examen (10 juin 1935) on notait les faits suivants:

Lane

__ Belle jeune fille de 17 ans en parfaite santé. __ Rien de spécial dans les antécédents héréditaires, collatéraux ou personnels.

1° Signes subjectifs:

Pas de sensation douloureuse à proprement parler mais, impression de plénitude et de tiraillement au niveau du maxillaire supérieur à droite.

2° Signes fonctionnels:

La malade ne tousse pas. Elle nous dit avoir mouché assez abondamment avant la première incision de sa poche, mais actuellement, elle ne mouche plus du tout.

3° Signes objectifs:

Fosses nasales normales. On ne note pas de pus dans le méat moyen droit.

— Pharynx normal.

— Larynx normal.

— Cavité buccale.

La denture est bonne dans l’ensemble. Toutefois, on note l’avulsion de la deuxième prémolaire supérieure gauche et de la première et deuxième grosses molaires droites.

En outre, au niveau de la fosse canine droite, on constate la présence d’une volumineuse tuméfaction.

Cette tuméfaction de la grosseur d’ensemble d’un demi petit œuf de poule environ, à grand axe transversal, est nettement fluctuante à la pression. Le doigt qui palpe n’a nullement l'impression de résistance osseuse même légère. Etant donné l’aspect du liquide évacué lors de la première incision, étant donné également la nature de récidive après cette incision, enfin devant l’absence des deux grosses molaires, qui avaient été soignées pendant longtemps avant d’être extraites, nous portions le diagnostic de kyste paradentaire. Nous demandions une radiographie que nous nous excusons (d’ailleurs de ne pouvoir reproduire ici.

Cette radiographie peu nette à la vérité, était assez difficile à interpréter, mais montrait cependant un sinus maxillaire droit plus clair que le gauche, et surtout une clarté arrondie débordant d’une part le plan antérieur du maxillaire et d’autre part remplissant à peu près. complètement la cavité sinusienne droite qui était manifestement plus grande que la gauche,

LES Chen

Nous pensions à un kyste intra-sinusien et nous décidions d'intervenir.

Opération le 26 juin 1935 (Docteur ArpouIN). Anesthésie locale à la novocaïne à 0,50 pour 100.

— Tronculaire au niveau de la fosse ptérygo-maxillaire.

— Par infiltration de toute la zone tuméfiée.

— Incision au niveau de la fosse canine suivant le grand axe de la poche.

— Très prudemment, on découvre la paroi du kyste et l’on se rend vite compte que la fosse canine n'existe plus, soufflée qu’elle a été, puis détruite par le processus tumoral.

—— On se trouve donc en présence d’une membrane résistante arrondie, convexe vers l’extérieur, et enchassée, à la manière d’un verre de montre, dans une mince pellicule osseuse que l’on dégage très doucement à la rugine jusqu’à la limite de los sain.

— On excise alors presque complètement ce couvercle externe, et on se trouve aussitôt en présence d’une cavité remplie d’un liquide citrin foncé caractéristique, contenant de très nombreuses paillettes brillantes de cholestérine.

— Après avoir vidé la cavité de son contenu, on se rend compte de son importance et de sa profondeur. Toute la cavité du sinus maxillaire a été envahie et même agrandie par le processus kystique.

On insinue entre la membrane du kyste et Ia paroi osseuse environnante un décolleur à sous-muqueuse de courbure moyenne et on a l'impression d’un clivage parfait et idéal entre le kyste et l’os. A vrai dire, le kyste membraneux est coiffé d’une mince pellicule osseuse et c’est entre cette pellicule extrémement mince et l’os sain que se fait le clivage.

— Tenté alors par l’idée d'extraire complètement cette poche, en un seul bloc, on agrandit la brèche externe à la fine gouge de façon à pouvoir « accoucher » plus facilement l’ensemble de la tumeur.

— On reprend aussitôt le clivage et on reste absolument stupéfait de la facilité avec laquelle le décolleur détache d’une manière idéale la totalité de la poche kystique.

— Après un tamponnement sommaire, on constate d’une part l’absence d’hémorragie et d’autre part ia présence d’une muqueuse sinusienne absolument saine.

— On régularise à la pince-gouge la brèche osseuse externe et l’on termine là l'intervention.

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- Pas de tamponnement ultérieur.

— Pas de suture.

La cavité est surveillée les jours suivants et on reste étonné de la facilité et de la rapidité avec laquelle la cicatrisation parfaite et complète s’est effectuée.

Par la suite, la malade n’a jamais ressenti le moindre trouble et nous avons eu le plaisir, l’an dernier, d'apprendre son mariage.

Fig. 6. — Poche kystique, Mlle A.

(D' Ardouin)

Dans le cas présent, l’intervention une fois terminée, nous reprimes la pièce opératoire que nous avons remplie de coton pour lui restituer son aspect véritable. Ainsi fixée, la poche kystique enlevée représente très exactement le moulage de la cavité sinusienne et nous pensons que telle qu’elle est, elle constitue une pièce anatomique très intéressante. On y distingue en effet la forme caractéristique de l’antre d'Highmore avec ses quatre recessus: alvéolaire, palatin, oculaire et orbito-ethinoïdal (voir Fig. 6),

RL

Mme RI.., 45 ans.

Rien de spécial dans les antécédents.

Nous est adressée le 5 juillet 1936, par son médecin et son dentiste, pour une volumineuse tuméfaction de la fosse canine droite.

A l’examen (le 5 juillet 1936) on constate en effet un soulèvement considérable de tout le vestibule supérieur droit.

D’autre part la rhinoscopie antérieure montre un soulèvement de la fosse nasale droite.

La palpation donne une légère impression de crépitation parcheminée.

La radiologie montre:

—— Obscurité de toute la région du sinus maxillaire droit qui est très augmenté de volume.

Amenuisement du plancher orbitaire.

— Elargissement du recessus malaire.

— Disparition complète de la cloison intersinuso-nasale droite.

Diagnostic clinique: Kyste paradentaire extériorisé au niveau de la fosse canine droite et empiétant sur la région nasopalatine (soulévement du plancher de la fosse nasale).

Intervention le 10 juillet 1936 (D° ARDOUIN).

— Anesthésie locale à la novocaïne, à 1 pour 200.

Tronculaire fosse ptérygo-maxillaire.

—— Au niveau du tissu sous-orbitaire.

—— Par infiltration de la fosse canine.

— Incision prudente, classique, au niveau de léquateur du kyste.

L’écarteur d’Amoedo mis en place, on décolle ainsi très prudemment le kyste, qui apparaît toujours de plus en plus développé.

Arrivé aux confins de la zone décollable, on <e trouve en présence d’un véritable dôme, extrémement étendu, le kyste ayant refoulé:

— en dehors la région malaire, — En haut le plancher orbitaire, — en dedans la paroi externe des fosses nasales.

Toujours avec prudence, on insinue un décolleur à sous-

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muqueuse, entre la paroi osseuse saine du sinus maxillaire, et la mince coque osseuse du kyste, en essayant de détacher en un seul bloc la poche liquidienne et sa mince carapace.

Malheureusement, du côté alvéolaire, d’une part, du côté nasal de lautre, on se heurte à des adhérences intimes, avec zone d’ostéite manife te du côté de la région dentaire. De plus, on a l’impression que le plancher orbitaire est extrêmement fragile, réduit à une simple lame osseuse et on décide de ne pas faire de tentative d'accouchement du bloc ostéo-kystique, pour éviter de dangereux délabrements. On incise donc aux ciseaux, cette paroi kystique revêtue de sa couche osseuse, incision donnant immédiatement issue à un liquide abondant, brun noirâtre, grumeleux, comparable au marc de café.

Tamponnement minutieux.

On se rend alors immédiatement compte que le kyste a épousé en totalité les dimensions de l’antre d’Highmore, dont il a refoulé fortement les parois,

C’est ainsi que l’on a sous les yeux, une cavité de sinus maxillaire très élargie dans tous les sens, et matelassée par la paroi kystique.

Extraction de la membrane épithéliale du kyste et de son enveloppe osseuse.

Cette extraction facile en haut, et en dehors, l’est beaucoup moins en bas et en dedans.

Avulsion d’une incisive centrale d'une part, et d'autre part d’une prémolaire, dont l’apex faisait saillie dans la cavité kystique.

Une première toilette de la région opératoire faite, on se rend compte des faits suivants:

1° La cloison intersinuso-nasale droite est détruite dans toute son étendue. Seule la muqueuse pituitaire, d’ailleurs. saine, persiste.

2° On voit très bien le prolongement naso-alvéolaire du

kyste se dessiner sous la forme d’une petite niche développée au niveau du pied de la sous-cloison, mordant à la fois la région alvéolaire, et la zone naso-palatine (plancher de la fosse nasale droite).

Ecouvillonnement sévère au chlorure de zinc au 1/10.

Pas de suture.

Suites opératoires normales. (A noter le peu de réaction des téguments de l’hémiface droite).