LATE

Depuis deux ans, l’état local demeurait stationnaire, lorsque la petite fille tomba il y a trois mois sur Ja joue droite qui, avec une certaine violence, vint heurter au corps dur. Depuis cet accident, la tumeur se mit'à augmenter rapidement de volume et elle acquit rapidement les dimensions actuelles, c'est-à-dire celles d'une mandarine.

Elle est située sur la joue droite dont elle occupe l’espace com- -pris entre l'arcade zygomatique en haut, le bord antérieur du masséter qu'en arrière elle paraît recouvrir, et en bas, la branche horizontale du maxillaire inférieur,

Au toucher, elle est rénitente, assez dure, d’une consistance partout identique. On ne perçoit pas de fluctuation bien nette. On peut lui imprimer quelques mouvements d’avant en arrière perpendiculairement aux fibres du masséter; mais, si on veut la déplacer dans le sens vertical, on rencontre une certaine résistance.

Par la pression, son volume ne diminue pas ; sion comprime un point de la tumeur, la peau se tend légèrement et uniformément du côté opposé. |

La coloration de la peau est normale, elle glisse facilement sur les tissus sous-jacents.

L'enfant n’accuse aucune douleur spontanée ; la pression même est complètement indolore, pourtant 1l ÿ a quelque gêne pendant la mastication.

Les cris, les efforts, ne produisent aucune modification dans l'aspect de la tumeur, on n'y perçoit à l’auscultation aucun souffle.

La muqueuse de la cavité buccale, normalement colorée, ne présente aucune saillie ; par le toucher combiné de deux doigts, dont l’un dans la bouche, et l’autre à l’exlérieur, on n'arrive pas à percevoir une fluctuation bien nette.

D'après les caractères de cette tumeur, M. Le Roy des Barres,

porte le diagnostic de kyste séreux congénital. Cependant, pour le

compléter, une ponction exploratrice est pratiquée avec la serin- à gue de Pravaz et fournit un liquide fortement coloré en rouge: par un certain nombre d’hématies,

Opération. — Les mesures d’asepsie rigoureusement prises, comme d’habitude, l'enfant est chloroformée, la peau est incisée selon une ligne légèrement oblique en bas et en avant, à concavité antérieure, comprenant toute la hauteur du kyste.

La masse kystique apparaît alors, elle n'a avec la peau aucune adhérence. Malgré la minceur de sa paroi, la tumeur est isolée de la gangue celluleuse qui l'entoure, mais vers sa partie postérieure le kyste adhère aux fibres dù masséter ; les adhérences sont assez facilement détruites et l’extirpation complète est bientôt terminée.

Suture profonde au catgut, suture superficielle au crin de Florence, pansement.

L'enfant supporta très bien cette intervention ; cinq jours plus tard, les fils étaient enlevés et la réunion obtenue par première intentiou.

Examen histologique de la poche (D' Pilliet). — Les renseignements que M. Pilliet a pu nous donner son très restreimts, car le séjour de la pièce dans l’alcool a rendu impossible l’imprégnation de l'épithélium par le nitrate d'argent.

« La trame est kystique et celluleuse, composée de faisceaux « feutrés de tissu connectif lâche. Ces faisceaux se rassemblent, « de facon à former une masse plus serrée au niveau de la paroi « libre du kyste. L’épithélium qui revêtait cette paroi a disparu « sur les coupes.

« Les vaisseaux sanguins, et surtout les veines, sont très abon- « dants et les vaisseaux lymphatiques également, mais je n'ai « pu constater, dit M. Pilliet, l’abouchement des vaisseaux lym-

« phatiques dans la poche kystique.

de 59 =

OsskrvaTiôN III (personnelle).

Lymphangiome de la joue. Extirpation. Guérison:

Le nommé Henri R..., âgé d’un an, est reçu à l'hôpital, avec sa mère le 2 mai 1892 dans le service de M. le D' Le Roy des Barres.

J1 porte à la joue droite, une tumeur qui date de la naissance.

Nous recueillons les renseignements suivants :

Dans les familles du père et de la mère, il n’existe pas d’autres cas de malformations congénitales. Le père, âgé de 95 ans, est bien constitué ; la mère âgée de 30 ans est assez robuste. Elle a eu il y a deux ans un autre enfant, mort de broncho-pneumonie, à l’âge de 13 mois.

Les accouchements ont été normaux.

Un examen attentif de l’enfant permet de s'assurer que son corps n’est le siège d'aucune autre tumeur ou malformation que celle signalée par la mère dès la naissance. A cette époque, une masse de la grosseur d’une noisette, légèrement colorée en bleu clair, constituait la tumeur, et elle était située sur un point que désigne la mère et qui n’est autre que la branche horizontale du maxillaire inférieur à 0,03 cent. de la symphyse du menton.

Jusqu'à l’âge de six mois, la tumeur de cet enfant demeura stationnaire, puis elle commença à se développer, pour acquérir rapidement le volume qu'elle a présentement.

Elle occupe aujourd’hui la surface de la joue droite, empiétant sur le bord antérieur du masséler. Limitée en haut par l’arcade zygomatique, elle l'est en bas par le bord inférieur du maxiliaire inférieur.

La peau à 0,03 centimètres de la symphyse du menton, dans le

point où se trouvait la tumeur à la naissance de l'enfant, est

MATE ‘ Jégèrement bleuâtre, et c'est à ce niveau qu'est actuellement son point culminant.

Sur lereste de la surface la peau est normalement colorée et ne présente pas de veinules dilatées.

A l'examen de la cavité buccale, on s’aperçoil que la tumeur fait saillie sous la muqueuse en un point correspondant exacte-ment à la surface bleuâtre signalée plus haut sur la peau. A cet endroit, la muqueuse est amincie, demi-transparente et donne des reflets bleuâtres.

Au palper, la masse est molle, spongieuse, il n'y a de fluctuation nette en aucun point. Quand on comprime la tumeur à sa surface extérieure, la muqueuse se distend très nettement.

La peau est mobile à la surface de la tumeur qui, elle, ne peut être déplacée en aucun sens.

La douleur est nulle.

On ne perçoit pas de battements.

Dans les mouvements, les cris, les efforts, pas d'augmentation de volume, ni de tension.

Ayant écarté l’idée d'une tumeur érectile, d’un lipome ou d’une production dépendant des glandes salivaires, M. Le Roy des Barres porte le diagnostic de kyste séreux congénital de la joue.

Dans le but d'éviter une cicatrice étendue sur la joue, M. Le Roy des Barres, pratique, sans grand espoir de succès, la ponction du kyste par la cavité buccale, procédé d'intervention pour lequel plaide aussi l’état de l'enfant qui n’est pas bien vigoureux.

Le liquide, auquel donne issue la ponction, est clair, légèrement citrin et contient une assez grande quantité d’albumine.

A la suite de cette intervention, le kyste s’affaissa et demeura moins volumineux ; quand l'enfant quittait l'hôpital, le 4 juin, il ne conservait qu’un léger gonflement de la joue. |

Pendant deux mois, la tumeur resta stationnaire, mais vers le

commencement d’août, pendant une poussée de dentition, la

OU

tumeur augmenta tout. à coup et rapidement de volume. En deux ou trois jours, nous dit la mère, elle reprit le volume qu’ell e

avait avant la ponction.

L'enfant pour la seconde fois est admis à l'hôpital le 4 novembre.

Le kyste en effet, est à peu près aussi volumineux qu’à l’époque du premier séjour. On ne remarque rien de changé dans son aspect, n'était la disparition de la coloration bleuâtre de la peau

sur le point culminant de la tumeur.

L'état général étant devenu meilleur et devant l’insuccès, prévu du reste, de la méthode non sanglante, M. Le Roy des Barres décide l’extirpation de ce kyste.

Opération. — Le 10 novembre, la région ayant été rigoureusement aseplisée et l'enfant chloroformé, l'opération est pratiquée. La peau est incisée sur une ligne courbe à concavité supérieure, commercant à 0,02 cent. en arrière de la commissure labiale et se terminant à 0,03 centimètres en avant du lobule de l'oreille. Cette ligne suit le plus grand diamètre de la tumeur et mesure

‘ 0,06 centimètres.

Les lèvres de l’incision cutanée écartées, la masse kystique lisse et nacrée apparaît dans une gangue celluleuse, le kyste est assez facilement libéré en avant et en haut, pendant dans la dissection, quelques vésicules sont ouvertes qui laissèrent sourdre un liquide limpide, légèrement citrin. Sur la face postérieure de la tumeur, existent de nombreuses adhérences. Le kyste pénétrait dans la profondeur des tissus plus loin que l'examen n’avait permis de le supposer. Il envoyait un prolongement au milieu des lobules parotidiens, et ce n’est qu'avec beaucoup de patience pour éviter une lésion de la glande ou de son canal excréteur que le dégagement put en être opéré.

En bas, nouvelles adhérences, c’est la glande sous-maxillaire

Giovanonni 9

SRG

qui est envahie. Enfin après un acte opératoire d’une heure de

durée, toute la poche est enlevée. Suture et pansement.

Suites opératoires. — Les suites opératoires ont été un peu

pénibles : le lendemain de l'intervention, l'enfant a eu des crises

convulsives qui ont persisté pendant 48 heures. Le pansement, à

plusieurs reprises, a été déplacé et la plaie souillée par des liqui-

des ou des aliments, cependant, après quelques oscillations du

thermomètre, la fièvre n’a pas tardé à tomber ; dès le 17 novem-

bre, tout rentrait peu à peu dans l’ordre, et aujourd’hui 7 décem-

bre Ja cicatrisation est régulièrement achevée.

Examen histologique du D° Pilliet. — « Les coupes de la tumeur montrent qu’elle est circonscrite à sa périphérie, par des pians épais de fibres musculaires lisses, qui ne forment pas une couche feutrée, mais sont disposées en séries parallèles, entourant probablement la tumeur. Ce fait est d'autant plus remarquable que la masse principable ne contient, à peu près pas, de fibres lisses. Elle est divisée en travées irrégulières et épaisses, contenant un très petit nombre de vaisseaux sanguins adultes : artérioles, veinules, capillaires. Les plus fortes travées

contiennent du tissu purement fibreux.

« Entre elles, se trouvent une multitude de cavités de tout volume, mais toutes égalementremarquables par la bizarreriede leurs découpures et l'irrégularité de leur contour. Les faisceaux conjonctifs des travées semblent faire saillie dans leur intérieur et, n'était l’irrégularité de volume de ces cavités, l’aspect festonné de leurs parois rappellerait celui du tissu érectile à l'état de repos.

« Elles sont revêtues de cellules plates par endroits. Sur d’autres points il n'existe, au contact dela paroi, que des cellules rondes à gros noyaux, à protoplasma peu abondant. Elles sont le

plus souvent groupées par amas et, dans les plus grandes cavi-

« tés, ces amas sont très volumineux, englobés par un nuage « de fibrine coagulée à filaments feutrés.

« Il existe aussi dans l'épaisseur des travées, de petits noyaux « pleins, à contours irréguliers, remplis des mêmes éléments tas- « sés, ou présentant un début de cavité à leur centre. Les amas « ne sont pas circonscrits par un endothélium différencié, autant « qu’il nous a paru, sur la pièce examinée.

« En résumé, la pièce est un lymphangiome, constitué par des « dilatations lymphatiques irrégulières et contenant de la lymphe. « Il existe de plus des amas de cellules, que l’on pourrait regarder « comme des îlots vaso-formateurs de lymphatiques ».

OgservaTION IV (inédite).

Communiquée par M. le D: Broca, chirurgien des Hôpitaux. Lymphangiome de la lèvre. Extirpation.

François Q..., âgé de 3 ans.

Antécédents héréditaires et personnels, nuls.

L'enfant est envoyé à l'hôpital (hôpital Trousseau), pour une difformité congénitale de la face. La moitié gauche de la lèvre supérieure et la partie voisine de la joue sont hypertrophiées, sans vascularisation anormale, sans changement de couleur à la peau. Cette moitié de la face prend l'aspect d’un grouin de porc. La lèvre inférieure, vers la commissure, participe un peu au processus. La consistance des parties malades est celle des tissus normaux, elle est partout égale.

Le 6 octobre, je pratiquai, après incision de l’ourlet cutanéo-muqueux, l’excision d’un coin à sommet supérieur, la base occupant toute la largeur de la moitié de la lèvre supérieure, et le

sommet se prolongeant dans la joue au-dessus de la commissure,

Le bistouri traversa un tissu blanc, assez résistant. L’hémorrhagie fut très médiocre et la suture suffit à l'arrêter ; un peu au-dessous et en dehors de la narine, j'avais perforé la peau en disséquant le coin que je voulais réséquer : un point de suture ferma

cette pelite plaie.

Tout alla très bien pendant quatorze jours. L’apyrexie fut parfaite. Le ransement, souillé par les mucosités nasales et les matières aimentaires, dut être changé tous les deux à trois jours. Le gonflement des parties était notable, mais sans rougeur ni douleur. Les fils furent enlevés au huitième jour, deux d’entre eux

avaient coupé. De même celui de la perforation cutanée.

Ces petites ulcérations furent le point de départ d’accidents septiques locaux, qui éclatèrent tout à coup le 20 octobre, par un brusque accès de fièvre vespérale. Le gonflement devint énorme, avec rougeur diffuse, tension, douleur à la pression. Je ne pus trouver aucun point fluctuant, et cependant au troisième jour, je fis une petite incision, par laquelle ne s’écoula que de la sérosité citrine. Les accès fébriles restèrent graves, dépassant

390, et même 40°, jusqu’au 7 novembre.

A partir de cette date, l’état s’améliora et depuis le 25 novembre, la température oscille entre 37° et 38°, en même temps que

les phénomènes locaux se sont amendés.

Ces phénomènes ont consisté en une rougeur diffuse et intense qui, peu à peu, a gagné toulela joue et la paupière supérieure, sans jamais retentir sur les ganglions ; le gonflement pendant un mois a été considérable. Jamais il n’y a eu de foyer suppuré dans les tissus enflammés et ji s’estagi certainement d’une lymphangite profonde, dans les espaces lymphatiques de la tumeur.

Actuellement, toute rougeur a cessé, l'état général redevient bon, l'enfant dort et mange bien. Il reste encore un gcnflement

notable, en voie de diminution, ilest vrai, etil faut plusieurs

semaines encore, avant qu'on puisse se prononcer sur le résultat

plastique.

Examen histologique par M: Achard. — « La tumeur est constituée par de très nombreuses cavités kystiques, creusées au milieu des tissus de la lèvre. Ces cavités ont des dimensions très variables ; il en est qui sont fort petites et ressemblent à des espaces lymphatiques, un peu agrandis. La forme de ces cavités

est plus ou moins arrondie, mais souvent irrégulière, avec des

diverticules anfractueux. On voit certaines d’entre elles commu-

niquer avec les voisines par un orifice étroit.

« Tanlôt ces cavités apparaissent vides sur les coupes, tantôt elles sont remplies par un détritus granuleux.

« La paroi de ces cavités est formée par une bande peuépaisse de tissu conjonctif, qui se confond, en général, sans délimitation précise, avec le tissu conjonctif environnant. On distingue nettement sur les coupes, dans un grand nombre de cavités, un revêtement de grandes cellules endothéliales, adhérentes ou à demi détachées, très minces, pourvues d'un noyau allongé et aplati.

« Dans les interstices des cavités, on trouve les tissus de la lèvre : faisceaux musculaires striés, entrecroisés dans diverses directions, pelotons adipeux, abondants et vaisseaux nombreux. Certains pelotons adipeux certains groupes de faisceaux musculaires, sontimmédiatement sous-jacents à la paroi qu'ils soulèvent, de manière à faire saillie dans l’intérieur des cavités kystiques. En certains points aussi, la paroi des cavités présente des bourgeons vasculaires, sessiles ou pédiculés.

« Enfin, autour de quelques cavités, relativement petites, on

trouve, entrecroisées dans le tissu conjonctif, des fibres muscu-

laires lisses.

Lire

OBservaTioN V (résumée).

Recueillie par M. Hélary, interne des hôpitaux. Kyste séreux multiloculaire du cou, d’origine çongénitale.

La nommée Victorine B..., âgée de6 mois, est apportée le 30 octobre 1890, salle Cruveilhier, lit n° 2, dans le service de M. Monod, suppléé par M. Walther, à l'hôpital Saint-Antoine.

Il s'agit de l'enfant que M. Tarnier présenta à l’Académie de médecine le 27 mai 1890. Cette petite fille vint au monde avec une tumeur de la partie latérale droite du cou, ayant à peu près le volume de la tête, dure, tendue et transparente.

Coloration normale de la peau, sillonnée d’un réseau veineux très fin. État général bon. Peu à peu la tumeur s’affaisse, puis elle devient molle et dépressible. Dans le courant de juin, l’amélioration persistant, la petite malade quitta avec sa mère la clinique d’accouchements. |

Au mois de septembre, un médecin de la ville ponctionna la tumeur à l’aide d’une seringue de Pravaz, mais il n’en retira qu'un peu de sang.

Deux jours après cette ponction, la tumeur réaugmente de volume ; la peau prend au niveau de la piqûre une coloration noirâtre, et la dilatation veineuse disparaît.

Le 28 octobre, sans cause apparente, la tumeur double de volume en une seule nuit.

L'enfant est apporté à l'hôpital dans un état très grave (pouls petit, respiration difficile, vomissements verdâtres, convulsions), En présence de ces symptômes alarmants, M. Walther se décide à une intervention immédiate.

La tumeur à enlever, s'étend depuis l’apophyse mastoïde, jusqu’à la clavicule du côté droit. La fluctuation y est très marquée. Il n’y a pas de battements, ni de souffle,