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(Williams) ; une malade de Jeannel est opérée d’un kyste sanguin du mésocôlon descendant qui semble avoir eu pour origine des vomissements incoercibles au cours d’une grossesse. Ar bee

Bérard rapproche ces faits de «traumatisme intérieur » de ceux qui sont dus à un traumatisme extérieur et n’hé-

site pas à faire de l’effort violent la cause de la maladie.

On peut faire remarquer, avec Roques, que, souvent dans ces cas, un traumatisme léger peut être invoqué et qu’il est dès lors difficile de faire la part de ce qui revient à chacune des deux causes.

Enfin, il est des cas où, malgré les recherches les plus minutieuses, on ne peut remonter à l’origine de la tumeur. Serait-elle due alors à un traumatisme léger, dont le ma-

lade n’a pas gardé le souvenir? C’est possible pour cer-

tains cas. Pour d’autres, très particuliers, on peut admettre une étiologie spéciale. Ainsi Potel attribue un kyste sanguin, survenu. à l’âge de 56 ans, à la transformation

d’un tuberculose des ganglions mésentériques présentés

par la malade à 4 ans (?) Il faut bien admettre, toutefois, qu'il y a des cas où ni le traumatisme, ni le taxis, ni l’effort, ne peuvent être ineriminés, où l’hématome se produit sans cause décelable; il faut admettre alors la transformaton d’un kyste séreux par le processus de la pachypéritonite hémorragique, analogue à celui que l’on observe au niveau de la vaginale.

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PATHOGENIE

Une division primordiale s'impose au point de vue pathogénique, suivant que la tumeur est sanguine d’emblée ou que le contenu d’un kyste, d’abord séreux, est devenu sanguin secondairement.

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. À. Kyste à contenu sanguin d'emblée. — C’est le cas le plus simple, et le traumatisme, qui existe toujours dans ce cas, agit simplement en blessant un vaisseau du mésentère ; la résistance des feuillets de la séreuse va régler la forme anatomique et l’évolution clinique. Ces feuillets restent-ils intacts, l’hémorragie va se trouver d’emblée enkystée en une cavité close; dans le tissu cellulaire Jâche, qui sépare, l’un de l’autre, les deux feuillets, il se produira, - par coagulation du sang épanché, des caïllots qui ne vont pas tarder à s’organiser en une sorte de paroi fibreuse qui, à la longue, constituera une barrière solide. Des interventions, pratiquées à des moments différents, ont permis de constater que cette organisation se fait par étapes successives et, à côté de parois encore mal définies et peu distinctes (interventions précoces après un ou deux jours), on en a rencontré de résistantes, mesurant plusieurs millimètres d’épaisseur (opérations après plusieurs mois).

Dans le cas où, au contraire, le mésentère ne résiste pas,

le sang s’épanche librement dans la grande cavité péritonéale ét, suivant son abondance, les symptômes généraux sont plus ou moins accentués; si le malade résiste, il se produira toujours au contact du sang un certain degré de réaction péritonéale qui aboutira à la formation d’adhérences agglutinant les anses intestinales et les replis séreux les plus proches. Ce travail explique l’enkystement secondaire de l’hémorragie; il peut se produire plus ou moins rapidement et l’on a observé, dans certaines interventions, après, quatre à cinq jours.

Enfin, dans certains cas d’hémorragie peu abondante, la formation du kyste peut encore s’expliquer ; de sang, dans ces faits, tout en se résorbant en totalité, a pu déterminer cependant un léger degré de réaction péritonéale, qui entraîne lui-même la production de néo-mempbranes aux vaisseaux nombreux et friables; une hémorragie secondaire se produit à leur niveau et c’est elle qui entraînera la formation de l’hématome dont on conçoit la limitation par ces mêmes néo-membranes.

B. Kystes séreux transformés. — a) Le kyste séreux se transforme brusquement en kyste hématique sous l’influence d’un traumatisme; la pathogénie est alors des plus simples : un des gros vaisseaux qui souvent rampent à la surface de la tumeur a été rompu et s’est ouvert dans le kyste et, plusieurs fois, l’intervention a permis de constater les connexions étroites qui unissaiént la tumeur aux gros vaisseaux du mésentère dont certains peuvent atteindre, dans ces cas, le volume d’une humérale (obs. d’Augagneur, Braquehaye, Ullmann, Chardon, ete.).-Quant à la cause immédiate de la rupture, elle reste encore obscure, et il semble seulement établi qu’elle ne réside pas dans une

embolie, ARTE | |

b) Dans l’autre cas, la transformation se fait lentement par le processus de la pachypéritonite hémorragique, mis en lumière par Gosselin. Dans les inflammations chroniques des séreuses, il se fait un travail de prolifération, tant sur le tissu conjonctif qui les double extérieurement, que sur leur face interne, À ce niveau, ce travail aboutit à

la formation de néomembranes faites d’un réseau de fibrine.

enserrant en ses mailles des globules rouges et blanes et des cellules épithéliales ; tout cela s’organise, remanié par des vaisseaux de nouvelle formation. C’est à leur niveau que se produira l’hémorragie, car ils sont d’une extrême fragilité au point de pouvoir se rompre spontanément. L’hémorragie est done une conséquence de l’altération de la séreuse et elle ne se produit qu’au bout d’un temps assez long qui est souvent de plusieurs années. Au microscope, en examinant la paroi, on à pu constater que l’hémorragie se produit d’abord dans sa couche moyenne où l’on aperçoit des cavités vasculaires ; elle aurait ensuite perforé la couche interne pour se répandre dans le kyste (eas de Leflaire). ,

Il nous reste maintenant à étudier la pathogénie des kystes séreux eux-mêmes qui se rattachent de si près à l’histoire des kystes sanguins. Deux théories sont en présence: celle de l’origine congénitale, celle de l’origine Ilymphatique. «

1° Celle-ci est là plus ancienne interprétation que l’on ait donnée du développement des kystes séreux. Augagneur déjà s’en faisait le défenseur, ayant remarqué dans ces tumeurs la présence de tissu réticulé. Cette opinion est encore défendue par Quénu, puis par Duval (1907). Sontils des Iymphangiomes kystiques ou viennent-ils d’une dilatation des chylifères? Des observations diverses sem-

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blent prouver qu’ils peuvent reconnaître une ofigine ganghonnaire et une origine aux dépens des chylifères.

1° Dans le premier cas, on assisterait à la formation de véritables adénites du mésentère, transformées ensuite en vastes kystes à contenu séreux (obs. de Augagneur, Papavoine, Demons, Potel). |

2° Dans le deuxième cas, il s’agit de dilatations pathologiques des conduits chylifères, de véritables varfces lymphatiques : celles-c1 sont dues à l’altération des parois par la filaire de Wuscherer et à l’ obstruction des canaux par ces mêmes filaires unies à des leucocytes. C’est ainsi que se développeraient des varices du mésentère, par un processus analogue à celui qui produit l’éléphantiasis, l’ascite et l’hydrocèle chyleuse. Certains cas, où l’on a vn la tumeur sillonnée de canaux très larges, semblent rentrer dans cette catégorie (obs. de Simon).

D’autres fois, il s’agit d’un véritable lymphangiome par adjonction à la dilatation d’une néoformation, soit Iymphangiome simple avec amas de capillaires dilatés, soit lymphangiome caverneux. Celui-ci est le premier stade des grandes tumeurs kystiques multi ou uniloculaires que l’on observe au cou et dont Fossard et Lecène ont rapporté une observation au niveau du mésentère.

b) La théorie de l’origine congénitale, plus récente, a d’abord été exposée à l’étranger. Le kyste pfoviendrait alors, soit des débris embryonnaires de l’appareil uro-génital, soit du péritoine lui-même par un vice de son développement, soit d’un diverticule de l’intestin.

1° Dowd (1900), Moynihan (1902), Ayer (1906), Néosi (1907), ont soutenu la première opinion. Pour ces auteurs, il y aurait inclusion dans le mésentère du corps ou du canal de Wolff, du conduit de Müller ; ces débris organiques

AE loupe ayant une tendance à subir la dégénérescence kystique, on conçoit ainsi la formation de la tumeur.

Niosi base son affirmation sur la structure de la paroi qui était limitée par un épithélium cylindrique et contenait, dans son épaisseur, des tubes glandulaires formés de cellules cylindro-coniques. D’autre part, la présence des nodules de tissu surrénal plaide aussi en faveur de cette hypothège. :

2° Le kyste peut se développer aux dépens d’un diverticule intestinal. Ces diverticules peuvent être acquis ou congénitaux. Ils siègent fréquemment sur le gros intestin et, dans certains cas, le kyste paraissait développé aux dépens du côlon ascendant; exceptionnellement, ils se développent sur l’appendice iléo-cæcal ; souvent, au contraire, ils se produisent au point de pénétration des canaux hépatique et pancréatique. Leur nombre est souvent considérable : Alibert, 200 sur le côlon; Hansemann, 400 sur le segment de jéjunum. Leur volume, très variable, varie de celui d’une tête d’épingle à celui d’une pomme. S'ils sont acquis, ils communiquent avec l’intestin par un orifice a: rondi ou en forme de croissant; leur contenu est alors formé de matières fécales ; ils ne rentrent pas dans la catégarie que nous étudions ; mais on peut admettre que, dans certains cas, ces diverticules soient congénitaux et se séparent secondairement de la cavité intestinale ; ainsi se trouvent formés les kystes juxta-intestinaux étudiés par T'errier et Lecène; le contenu est alors un liquide filant et jaunâtre qui, sous l’influence des causes ordinaires, peut devenir hémorragique. Leur structure seule permet de les rapporter à leur origine et, à ce point de vue, Terrier et Lecène les divisent en kystes: sous-muqueux, sous-séreux ou intra-musculaires; ils présentent un épithélium cylindrique souvent caliciforme avec invagination pseudo-glan-

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dulaire et une paroi externe formée de tissu conjonctif avec uue quantité plus ou moins grande de fibres musculaires. Dans un cas, qui à été examiné par M. le docteur Letulle, les fibres musculaires étaient très peu nombreuses.

Terrier et Lecène font des kystes sous-séreux des débris du canal omphalo-mésentérique et attribuent les autres à un pincement de la paroi intestinale au cours du développement. On peut admettre avec Duval que, dans certains cas, ils se développent aux dépens de diverticules qui perdent secondairement toute connexion avec l'intestin.

3° Cunéo attribue la formation des kystes à un vice de développement du péritoine. Il se refuse d’abord à admettre l’origine lymphatique en se basant sur le caractère uniloculaire de ces formations. Les lymphangiomes sont, en effet, multiloculaires. D’autre part, si le kyste se développait aux dépens des chylifères, il serait inclus entre les feuillets du mésentère, or cela cest rare; plus souvent, il occupe üne situation rétro- péritonéale et ce fait plaide en faveur de la théorie de Cunéo. On sait, en effet, que, au

‘cours du développement, les côlons ascendant et descen-

dant, primitivement pourvus d’un méso, le perdent par accolement de sa face postérieure au péritoine pariétal postérieur ; il y a, en ces points, fusion de trois feuillets; or, cet accolement peut être nul; le mésocôlon subsiste ; 1l peut aussi être incomplet, par défaut de coalescence dans le sens vertical ou dans le sens transversal. Aïnsi se trouve

‘ formée une cavité qui pourra être une origine de kystes.

C’est done une érreur de langage que d’appeler ces collections kystes du mésentère; elles mériteraient plutôt le nom de kystes rétro-péritonéaux. Cette théorie, reprise par Drucbert, s’appuie sur des constatations précises; elle présente, en outre, un intérêt au point de vue de la techni-