SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Nous avons vu dans l'anatomie pathologique qu'on était souvent surpris, en arrachant une dent, de trouver un petit kyste au sommet de la racine. Le malade ne présentait rien de particulier du côté des gencives. La seule chose dont il se plaignait était une vive douleur qu'il rapportait à la dent arrachée. Rien ne permettait d'attribuer cette douleur à la présence d’un kyste plutôt qu'à toute autre cause. Nous ne parlerons donc pas des petits kystes dans l'étude des symptômes que présentent les kystes uniloculaires des mâchoires.

Lorsqu'un malade se présente avec une tumeur développée dans le maxillaire, il faut, pour l’examiner, tenir grand compte des conditions étiologiques de cette tumeur. Les kystes uniloculaires, en effet, se développent chez des personnes dont les dents sont cariées ou ont été l’objet d’une opération. Cette dent cariée ou cette opération a fourni l'irritation nécessaire au développement du kyste qui s’est accru avec lenteur et en dehors des accès fluxionnaires. Pendant ce temps, le malade éprouve généralement des douleurs plus ou moins vives dans une moitié de la face ou au niveau de l’alvéole atteinte ; parfois néanmoins ces douleurs n'existent pas. |

À l'examen du malade, on reconnait sur le bord de l'un des maxillaires une tumeur dont les caractères sont les suivants : en général fluctuante, parfois dure au point d'en imposer pour une tumeur solide, faisant saillie dans le sillon gingivo-jugal, déformant plus ou moins la face, faisant entendre quelquefois à la pression un bruit semblable au bruit de parchemin froissé. Les parties

molles glissent facilement au-dessus, tandis que la tumeur adhère au plan sous-jacent. La peau et surtout la muqueuse présentent à leur niveau un réseau veineux qui paraît plus développé qu'à l’ordinaire. Le volume de cette tumeur ne dépasse pas en général le volume d'une noix; si on pratique une ponction exploratrice, on retire un liquide clair et filant qui peut cependant présenter des variations dans sa consistance et dans sa couleur. On doit même se rappeler que, dans certains cas où le contenu est butyreux, il ne se produit pas d'écoulement de liquide. On peut alors imprimer à l'aiguille qui a fait la ponction des mouvements qui permettent d'affirmer qu’elle a pénétré dans une cavité. Tels sont les symptômes que nous trouvons dans les observations que nous présentons.

PREMIÈRE OBSERVATION. — Actuellement, la joue gauche est : tuméfiée, surtout au niveau du rebord alvéolaire du maxillaire supérieur. À l'examen par la bouche on constate une tumeur de la grosseur d’une noix posée pour ainsi dire surle rebord alvéolaire et faisant saillie en dehors sous la peau de la joue, en dedans sous la voûte palatine. On trouve à la pression la crépitation parcheminée.

Ogs. 11. — Actuellement, on voit dans la joue gauche, en place de la dépression sus-labiale, une tuméfaction arrondie au niveau de laquelle la peau a conservé ses caractères normaux.

Le toucher n'indique pas mieux que la vue les limites de la, tumeur ; insensiblement ses bords se confondent avec l’os de la mâchoire, avec lequel la tumeur fait corps sans qu'on puisse provoquer la moindre mobilité.

Du côté de la bouche, la tumeur fait dans le sillon gingivojugal une saillie ovalaire, allongée d'avant en arrière, qui s’étend depuis la canine jusqu'à la dernière grosse molaire.

La gencive est saine, il manque la première petite et la pre-

fe: 34 — mière grosse molaire gauche supérieure. — Pas de déformation de la voûte palatine.

La surface de la tumeur est lisse, unie; les téguments de la joue glissent bien sur elle, tandis que du côté de la bouche la muqueuse soulevée forme corps avec la tumeur.

Sa consistance est nettement fluctuante, et ce caractère esl surtout bien apprécié, alors qu'on provoque la fluctuation, un doigt étant introduit dans la bouche, tandis que l’autre presse sur la joue.

Nulle part de crépitation parcheminée.

Pas de déformation du côté de l'orbite, ni du côté des fosses nasales.

La malade n’a jamais eu de larmoiement ni aucune sorte d'écoulement par le nez; l’odorat est bien conservé. à

Nous l'avons dit, pas de douleurs spontanées. Pas non plus de sensibilité à la pression. La peau de la joue est parfaitement sensible à la piqüre et à la température. Les muscles labiaux sont normalement contractiles.

Pas de ganglions sous-maxillaires.

Ogs. 171. — La face de la malade est déformée, sa joue gauche est tuméfiée, la commissure des lèvres est abaissée de ce côté. Les mouvements de la face sont gênés par cette tumeur qui paraît lisse, régulière, grosse comme un œuf de poule. On

peut la circonscrire avec les doigts, et on reconnait qu’elle est.

fluctuante : la fluctuation est surtout très nette au niveau du culde-sac gingivo-jugal, La voûte du palais est légèrement abaissée du côté malade. Les deux petites molaires supérieures n'existent plus, une racine de la première a seule subsisté.

I n'existe aucun trouble dela salivation, de la déglutition, de la mastication ; la malade est atteinte fréquemment de coryza ; mais il n’y a jamais eu d'écoulement spécial par les fosses nasales.

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Enfin on ne trouve aucun trouble de la vue, ni de l'appareil lacrymal.

Tous ces caractères ne se trouvent pas constamment réunis chez le même sujet ou peuvent être masqués par d'autres signes qui empêchent de les reconnaître. Aïnsi la fluctuation parfois peut faire défaut et être remplacée par une dureté qui en impose pour une tumeur solide. Cela se produit dans les cas où le kyste est situé au sein de l'os, ou bien lorsque ses parois sont épaissies ou calcifiées. Pour élucider la question, il faut avoir recours à la ponction exploratrice.

Ces kystes peuvent déterminer des douleurs très vives en comprimant les nerfs du voisinage, ce qui pourrait faire croire qu'on est en présence d’un abcès ou d’une tumeur maligne. Pour écarter l'idée de tumeur maligne, on se fondera sur ce que les kystes uniloculaires se développent très lentement, ont une forme circonscrite, n'amènent pas d’engorgement ganglionnaire et n’altèrent pas la santé générale.Une ponction indiquerait si l'on est en présence d’un abcès ou d'un kyste.

Quelquefois la douleur se trouvera provoquée par des accidents fluxionnaires surajoutés aux kystes, par la suppuration de la poche kystique ou par la production d’un abcès sous-muqueux siégeant au niveau du kyste et ne communiquant pas avec lui. Dans ce cas, il faut examiner le malade avec le plus grand soin, rechercher si la fluctuation est transmise également dans tous les sens, si la sensibilité est la même dans toutes les parties de la tumeur. On aura soin d'examiner les conditions dans lesquelles la tumeur s’est développée et les divers accidents auxquels elle peut avoir été soumise depuis sa formation. Si la fluctuation s’étend à toute la poche kystique, si une cause quelconque peut expliquer un état inflammatoire accidentel, si le malade accuse une tumeur antérieure qui ait les caractères des kystes dentaires, on peut en conclure que la tumeur est un

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kyste suppuré. Si les antécédents restant les mêmes, on trouve que la fluctuation ne s'étend pas à toute la poche kystique, si on peut établir l'existence de deux poches non communicantes, que l’une de ces poches soit plus douloureuse à la pression et que le maximum de réaction inflammatoire siège dans son domaine, il est probable que l’on se trouvera en présence d'un abcès surajouté à un kyste.

Une cause d'erreur peut résulter de la crépitation parcheminée qui se produit lorsqu'on examine une tumeur du maxillaire supérieur. Ce bruit appartient aussi bien aux tumeurs solides qu'aux tumeurs liquides ; aussi, pour distinguer des kystes les tumeurs bénignes solides faudra-t-il rechercher la fluctuation et, à son défaut, faire une ponction exploratrice.

M. Verneuil, pour distinguer un kyste ayant envahi le sinus maxillaire d'une hydropisie de ce sinus, prétend que daus le cas d'hydropisie le sinus se dilate autant du côté des fosses nasales que du côté de la voûte palatine et de l'orbite. Cette remarque est vraie dans la plupart des cas, mais il est bon de se rappeler que certains kystes peuvent entrer d'emblée dans le sinus maxillaire et amener une dilatation excentrique aussi bien que l’hydropisie.

On sera probablement en face d'une hydropisie lorsque, avec la dilatation du sinus, on ne trouvera pas de phénomènes qui permettent de rattacher ces symptômes à l'appareil dentaire. Pour distinguer les abcès de l'antre d'Highmore d'un kyste, les difficultés sont bien moindres. Dans le cas d’abcès, en effet, il se produit par le nez un écoulement caractéristique ; la dilatation du sinus a été accompagnée de douleurs souvent étendues à toute une moiüe de la mâchoire. En même temps, on remarque des poussées infammaioires qui, d'après Trémoureux, sont con- Stantes dans les abcës du sinus.

Pour disuneuer un kyste uniloculaire d'un kysie dentifère on - peut se fonder sur l'âge du malade, le siège, la multiplicité des