OBSERVATION XI

(Xirkbride, cité par Talamon).

I s’agit d’un jeune garçon qui fut pris brusquement de fièvre, de douleurs abdominales et de constipation. On pensa d’abord à une fièvre typhoïde. Mais la douleur et la sensibilité du ventre à la pression augmentant, la constipation persistant, le cinquième jour surviennent des vomissements fréquents; le diagnostic d’appendicite avec obstruction intestinale est porté par deux médecins et un chirurgien.

Au septième jour, le docteur Kirkbride est appelé. La température était alors à 3705, le pouls à 130, la respiration à 36.

Le petit malade vomissait tout ce qu’il prenait, et avait des vomissements fécaloïdes. Ë

Après une iujection de morphine, puis de strychnine, un lavement purgatif, et plusieurs doses de sulfate de magnésie, administrées d'heure en heure, une débâcle survint; et à partir de ce moment, la fièvre typhoïde reprit son cours régulier.

I est impossible de trouver réunies plus de difficultés d’interprétation que dans cette observation.

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Et M. le D' Moizard ajoute : « Il est donc très important de se rappeler qu'il y a des cas, très rares, il est vrai, dans lesquels la fièvre typhoïde peut débuter brusquement, avec des vomissements plus où moins abondants, plus ou moins répétés, accompagnés de douleurs si intenses dans la fosse illaque droite, et si nettement limitées au niveau du point de Mac-Burney, que le diagnostic d'appendicite peut paraitre s'imposer pendant quelques Jours, et que des médecins et des chirurgiens expérimentés ont pu commettre, en pareil cas, l'erreur de pratiquer la laparotomie ».

A ces observations, nous pouvons joindre les suivantes :

OBSERvVATION XII. (Personnelle).

Une malade, actuellement encore en traitement dans le service de M. le D' Le Gendre, à l'hôpital Tenon, est entrée le 10 octobre avec vomissements, constipation opiniätre, ballonnement du ventre, et douleur prédominante dans la fosse iliaque droite, au point de Mac-Burney. Température : 3902.

Mais la courbature était très accentuée, et la céphalalgie tenace. Malgré les signes d’appendicite, il y avait donc lieu de songer à la fièvre typhoïde; le séro-diagnostic fut négatif, ce qui ne put dissiper les doutes. Mais, quarante-huit heures

après, la douleur s’atténua dans la fosse iliaque droite, et apparut au contraire très vive dans la fosse iliaque gauche. L'état général devint plutôt typhique, la diarrhée se montra, et bientôt le séro-diagnostic fut positif. La maladie marcha lentement vers ia convalescence, et, vers le 12 novembre, la température était à 37°, et l’appétit se faisait sentir.

DO

Le 15 novembre, la température remonta progressivement

jusqu’à 3905, où elle se tenait encore Île 20 novembre, et, en méme tempsque cette ascension thermique, la malade présenta de nouveau une douleur vice à droite, avec prédominance au point appendiculaire et tendance aux nausées. Cetétat local dura deux jours, puis les taches rosées appa-

rurent de nouveau, et l’on assista à l’évolution classique d’une

rechute.

Cette coexistence de la douleur appendiculaire, au

début de la dothiénentérie, puis, au début de la rechute,

nous à paru mériter d’être rapportée.

Ogservarion XIII. — Obligeamment communiquée par

M. Lœper, interne des Hôpitaux.

Marie V..., 20 ans, entre à l’hôpital Tenon, salle Magendie, pour une douleur abdominale siégant dans l’hypocondre droit.

Cette douleur très nettement localisée au point de Mac Buürney, a débuté brusquement il y a dix heures. Elle s'’accompagne de constipation opiniâtre, de quelques nausées-et d’un certain signe de ballonnement. Il n'existe pas de matité ni d’empätement dans la région cæcale.

La langue est recouverte d’un enduit crêmeux assez épais.

La céphalée est nulle. Pas de délire, pas de matité splénique appréciable.

La température est à 39.5 et le pouls à 410.

Bien que la malade indique une période d’affaiblissement, de douleurs vagues abdominales, et d’anorexie de quatre jours avant l'apparition de la douleur cæcale, on porte le diagnostic d'appendicite réservant le diagnostic de fièvre typhoïde.

Mon collègue Chifoliau vit la malade le jour même et malgré

la douieur bien localisée pencha vers la dothiénenterie. L’intervention fut en tous cas retardée, La séroréaction fut négative le deuxième jour, mais les signes locaux s’amendèrent, la douleur abdominale devint diffuse, l’insomnie tenace, le pouls nettement dicrote et la rate perceptible avec une matité de 6 centimètres. Toute hésitation fut d'ailleurs levée par l'épreuve de Widal qui fut positive au 1/40 le sixième jour.

À aucun moment de la maladie qui évolua normalement, la douleur ne reparut au point de Mac Burney et la guérison fut complète le trentième jour.

OBSERVATION XIV. — Obligeamment communiquée par M. Chifoliau, interne des Hôpitaux,

X..., 24 ans, entre à l'hôpital militaire de Vincennes, à la fin de juillet, avec le diagnostic : appendicite aiguë.

Le début semble avoir été brusque, marqué par une douleur très vive dans la fosse iliaque droite. Pourtant, par un interrogatoire serré, on relève dans les quelques jours qui ont précédé la période de douleur aiguë, des troubles digestifs vagues, la perte de l'appétit, une petite epistaxis, de «la lourdeur de tête », et de la fatigue générale.

A son entrée, le malade avait 39 de température, de la constipation, la douleur de la fosse iliaque était un peu diffuse avec maximum au point de Mac Burney ; quelques gargouillements dans cette région.

Le 31 juillet, la température était au voisinage de 3%, avec rémission matinale de 1/2 degré; facies amaigri, un peu typhique. Pouls à 100. Douleur persistante au point de Mac Burney, mais sans défense musculaire. Cæcum dilaté et gargouillant. Léger tympanisme abdominal ; à la base du thorax, petites taches s’effaçant à la pression. Rate, à la percussion, augmentée de volume et douloureuse,

SR Et

A l’auscultation des deux bases, quelques râles de bronchite et de petits frottements.

Depuis deux jours, à la suite d’un purgatif, deux ou trois selles molles, mais non liquides.

Dans les jours suivants, la température, après s'être tenue au voisinage de 39° avec rémissions matinales faibles, oscille de plus en plus, et s’abaisse à 3705 le matin. Le tympanisme s’accuse : la douleur appendiculaire est moins vive. -

Plusieurs selles par jour. :

Le 5 août, on prend du sang pour faire le séro-diagnostic. Par suite d’un retard dans la transmission des tubes, on n’a le résultat qu’au 15 août, résultat positif. i

À ce moment, le malade est entré en convalescence ; la douleur appendiculaire a presque complètement disparu.

En somme, typhoïde atténuée à évolution régulière, qui semble avoir débuté par une appendicite. L’appendicite a suivi la même évolution que la maladie générale, commençant etse terminant avec elle.

Mais on imagine aisément que si les lésions appendiculaires avaient évolué rapidement vers la perforation, etlasuppuration, la typhoïde aurait pu rester méconnue.

Cette série d'observations nous montre des faits à peu près analogues; il s’agit, dans tous les cas que nous venons d'énumérer, de fièvres typhoïdes, parfois soupconnées, le plus souvent méconnues pendant les premiers Jours, et débutant avec un appareil symptomatique bien spécial : la fièvre s'élève brusquement, parfois accompagnée de frissons, les vomissements ouvrent la scène, pendant que, du côté de l’abdomen, la douleur est immédiatement des plus vives et nettement localisée

au siège de l'appendice. C’est cet organe que l’on incri-

mine donc tout d’abord, et l’on surveille la marche de cette appendicite, quand soudain, après vingt-quatre heures, quarante-huit heures quelquefois, les phénomènes appendiculaires rétrocèdent et cèdent la place aux diverses manifestations typhiques. Quelquefois pourtant, comme dans l'observation XIV, ou dans ceile de M. le docteur Guinard, que nous reproduirons tout à l'heure, les phénomènes persistent avec la même intensité pendant quelques jours encore, et revêtent un caractère assez grave pour provoquer l'intervention.

M. le D' Moizard s'efforce dans sa communication, d'établir les caractères distincts de ces deux affections, quand l’appendicite et la fièvre typhoïde débutent de manière analogue. Il cherche à interpréter aussi ces accidents si curieux.

Son opinion est celle de Trousseau qui les attribuait « à l'intensité de la fluxion intestinale et péritonéale autour des lésions prédominant auniveau de la fosse (iliaque droite, au début de la fièvre typhoide ». Il y aurait, chez des sujets nerveux, écrit M. Moizard, une impressionnabilité péritonéale exagérée au processus morbide qui s’élabore dans l'intimité de la paroi ». Et l’auteur, bien qu'il reconnaisse comme très rationnel d'admettre, dans la fièvre typhoiïde, des lésions éberthiennes de la muqueuse de l’appendice, comme de la muqueuse de l'iléon, pense que la courte durée des accidents, leur disparition complète et sans retour dans le cours de Ja

maladie, sont défavorables à cette théorie.

An

Nous pensons que ces deux arguments ne sauraient -

faire rejeter les lésions de l’appendice, après les faits aujourd'hui signalés par nombre d'auteurs, de crises appendiculaires fugaces, susceptibles de survenir dans

les divers états infectieux. Les fièvres éruptives, la grippe

elle-même, ne sont-elles pas capables de déterminer, au

niveau de l’appendice, des douleurs et un état général

qui peuvent ne pas persister? Nous avons vu d'autre

part, que cette poussée appendiculaire ne régressait pas :

toujours, et que son évolution pouvait se prolonger.

L’anatomie pathologique nous a prouvé de plus, dans un cas où cette douleur avaitété des plus caractéristiques, la participation intense du vermium aux stades d’ulcération et d'infiltration.

Enfin, l’observation suivante, que nous devons à la grande amabilité de M. le D' Guinard, nous est une manifestation très éclatante de la part primordiale que peut prendre l’appendice, dès le début de la typhoïde, dans la marche des symptômes, et de l’état général que

la congestion appendiculaire est susceptible de pro-

voquer.