LATE
moins hébété, le malade accuse brusquement une douleur de la fosse iliaque droite, l’état général est mauvais d'emblée, les vomissements apparaissent. Puis, ces symtomes s’atténuent, mais la fosse iliaque droite reste dou-
loureuse, la fluctuation apparaît, l’abcès est évident, ef
l’on trouve à l’autopsie, soit la tumeur encore enkystée, .
soit la généralisation produite. Le malade est mort d'in-
fection septique, ou de péritonite généralisée.
b) Perforations etpéritonites généralisées.—Nous avons montré que, plus souvent qu’on ne le pensait, l’appendice vermiculaire pouvait être perforé par l’ulcération envahissante d’une plaque de Peyer.
Les symptômes de cette perforation appendiculaire, tels qu'ils ressortent de la lecture des observations jusqu'ici publiées, rappellent assez exactement les symptomes de la perforation intestinale.
Dans un cas (Observ. Murchison), c’est à la suite d’une hémorrhagie intestinale que les accidents semblent s'être produits; le collapsus, sans doute intense, dans lequel était plongé le sujet, fait que le début exact reste indéterminé.
Dans les autres cas, il s’agit d’un typhique dont l’affection évolue normalement, et qui présente soudain les signes classiques de la perforation.
Dans une longue observation d'Alexandroff nous li-
sons que, pendant la nuit, apparaissent des vomissements
abondants et répétés; le pouls, jusqu'alors plein, éombe
subitement, de violentes douleurs de ventre apparais-
sent, puts le pouls s'accélère, l'état général s'aggrave, le ventre est très sensible à la pression, la respiration devient fréquente et superficielle, la température s'élève à 40°. — Le diagnostic de perforation intestinale est posé, et l'intervention montre qu'il s’agit de l’appendice.
Dans l'observation de M. le D' Letulle, le tableau est presque identique ; c’est également la nuit que débute la perforation sous forme de frisson violent. Le actes est vite abattu, le ventre rapidement douloureux et ballonné, la dépression des forces est soudaine, la mort survient 24 heures après.
il y a donc analogie frappante entre la perforation de l’appendice et celle de l'intestin; l’yperthermie est signalée dans les deux observations (40° dans la première, 3806 dans la seconde), mais n’y a-t-il pas eu, au moment: précis de la perforatien, une hypothermie, qui n’a pas été signalée ? En tout cas, /« température s’est fort peu de temps abaissée, moins longtemps peut-être que dans la perforation intestinale.
Les observateurs précédents ne pensaient pas d’ailleurs à la perforation de l’appendice. Peut-être eûtil été possible, pour un esprit prévenu, de localiser attentivement la douleur, etde vérifier soigneusement le point de Mac Burney. C’est un signe qu'il serait peut-être possible de rencontrer, et qu’il est, 1l nous semble, fort
légitime de chercher, le cas échéant.
OBservaTION XXI. — Murchison.
Fièvre typhoïpe. — Hémorrhagie intestinale profuse. — Perforation de l'appendice vermiculaire vers le vingt-huitième jour.
Marie-Anne B..., àgée de 13 ans, admise au London Fener Hospital, le 11 septembre 1865. Elle avait les idées confuses; et ne pouvait pas dire depuis combien de temps elle était malade. Peau chaude, plusieurs taches roses typiques sur l’abdomen ; pouls 120, petit et faible ; langue humide et brune au centre, diarrhée, abdomen sensible et tympanique. Jusqu'au 16 septembre, des taches nouvelles furent notées tous les jours, mais à partir de cette date, elles disparurent. Pendant les cinq jours qui suivirent le 14 septembre, elle refusa obstinément de prendre aucune boisson, et fut soutenne par des lavements de thé, de bœuf et d’eau-de-vie. La langue devint sèche et brune, le pouls monta de 120 à 144 ; la toux commença le 16 septembre, et l’on entendait des râles humides sur toute l’étendue des poumons ; l'abdomen continua à être distendu et sensible, et la diarrhée persista. Les selles étaient couleur d’ocre ; il n’y avait pas de sang ; mais dans la nuit du 23 septembre, il y eut quatre évacuations très copieuses où il n’y avait pour ainsi dire que du sang.
L’hémorragie fut arrêtée par de fortes doses d'acide gallique et d’opium ; mais quoique antérieurement, pendant quatre jours, son élat général eût été plus satisfaisant, et que l’on püt même concevoir l’espoir de la guérison, elle déclina rapidement après l’hémorragie et mourut le 25 septembre.
Autopsie. — Plaques de lymphe récente sur toute la surface des intestins, particulièrement dans le voisinage du cæcum. Dans l’appendice vermiculaire se trouvaient quatre ulcérations dans l’une desquelles, à environ un centimètre et demi de l'eæ-
: LÉRÉSAES
trémité, on remarquait deux petites perforations. Le contenu des intestins ne s'était pas échappé dans la cavité péritonéale. Ulcérations étendues dans l'iléon, et quelques-unes dans le cæcum, près de la valvule ; les eschares s'étaient détachées de la plupart des ulcérations qui commençaient à se guérir. La source de l’hémorragie est restée Indéterminée.
OBSERVATION XXII — Boutecou (Jour. of Americ. Assoc. p. 106, 28 janvier 1888.
Abdominal section for ruptured typhoid ulcer and for intestinal obstruction (7 observations).
Un homme de 25 ans, atteint de fièvre typhoïde, fut pris tout à coup de douleurs de la fosse iliaque droite, avec nausées, tympanisme, et bientôt de vomissements, d'absence dé selles, et de tous les signes d’une péritonite par perforation intestinale. Le malade était en collapsus, fatalement condamné, la perforation remontant à quarante huit heurs, environ, lorsque Boutecou pratiqua la laparotomie.
Dans le péritoine, épanchement noirâtre, ulcère perforant de l’appendice 1léo-cæcal, que l’on enlève après ligature : une seconde perforation sur l’iléon, à 10 pouces du cæcum, est aussi liée. Le patient mourut encore anesthésié.
OBsERVATION X XIII. — /n Semaine médicale, 1892, Perforation de l’appendice vermiforme Dans la séance du 12’ février 1892 de la Société clinique de
Londres, M. D.-B. Lees, rapporte quatre observations de per. foration de l’appendice vermiforme.
L'HOSIES
« La troisième observation est relative à un homme, âgé de £0 ans, entré à l'hôpital le 3 janvier 1892.
« Le jour même de son admission, dans la matinée, il fut pris d’une douleur violente siégeant d’abord au niveau de l’ombilic, mais se localisant bientôt dans la fosse iliaque droïie : en outre, le malade avait de la diarrhée, et on avait diagnostisé une fièvre typhoide. H s'agissait d’une péritonite, et la palpation permettait de constater de l’empâtement dans la fosse iliaque droite. M. Silcock, appelé en consultation, pratiqua du côté droit une ineision parallèle à l’arcade de Fallope, mais ce fut avec beaucoup de difficulté qu’il parvint à découvrir l’appendice, caché derrière le cæcum et intimement adhérent aux parties voisines.
L’appendice vermiforme était perforé ; on le réséqua après en avoir fait la ligature, et le malade ne tarda pas à entrer en convalescence ».
OBsERvATION XXIV.— Alexandroff, de Moscou (1893).
Laparotomie dans un cas d'appendice typhoïde
« Le 24 septembre 1893, entra dans le service interne de l’h6pital, un garcon, Vladmir L., âgé de 9 ans et 6 mois ; il était atteint depuis quatre jours, d’une fièvre grave ; quelque temps auparavant, son frère qui avait la fièvre typhoïde, a été admis dans le même service.
La température élévée, le pouls fréquent, la langue chargée et tout l’état général du malade, permettaient de croire qu’il était également atteint de fière typhoïde. D’après la marche de
la maladie, On pouvait considérer l'infection comme assez.
faible : la température ne marquait que 40° 2, le pouls était assez fort, l’état fonctionnel des voies digestives était tout à fait normal. La présence du sang dans les selles du malade n’a pas été signalée ; une fois seulement, deux jours avant la
LL ECM STRERRE Re
catastrophe, les excréments étaient d’une couleur plus où moins foncée, ce qui permettait de supposer la présence du sang ; nous n'avons pas examiné les excréments.
© Dans la nuit du 28 au 29 octobre, apparurent des vomissements abondants et à plusieurs reprises ; le pouls, qui était tout le temps plein, éomba subitement et le malade se plaignit de maux de ventre.
Le 29, vers le matin, mal au cœur, estomac enfté et sensible aux palpations. Le pouls, énormément faible et fréquent ; l’état général grave. Pendant toute la journée, je n'ai pas vu le malade ; le soir, quand je fus appelé, je le trouvai très affaibli, son visage exprimait la souffrance, la langue était très chargée, les lèvres sèches. Le ventre était ballonné, très sensible aux pressions. En percutant l'abdomen, on y constate la présence d'un exsudat. Respiration fréquente et superficielle; pouls faible, fréquent et presque incomptable; température 40.
Lés symptômes sigraves ne présentaient aucun doute que nous avions affaire à une péritonite, dûe à une perforation de l’intestin. Comme l’état du malade était bien grave, presque désespéré, il nous restait un seul moyen pour le sauver, ou bien le soulager : ouvrir la cavité abdominale. L'opération fut exécutée le soir, vingt heures après, l'apparition des symptômes de péritonite aiguë.
Chloroforme en petite quantité. Incision allant de l’ombilie, jusqu’à la symphyse pubienne, sur la ligne médiane. Le péritoine incisé, il s’écoula de la cavité abdominale une masse de liquide trouble, avec membranes, et odeur fétide. Les intestins, qui se présentèrent à nos yeux, étaient ballonnés, et à leur surface, on apercevait de petites taches hypérémiques, d’une forme prolongée ou ovale ; ces taches se trouvaient sur le trajet des intestins, opposé à l'insertion du mésentère. Evidemment, ces taches correspondaient aux ulcérations des intestins.
« Pour pouvoir trouver l'endroit perforé, nous agrandimes
-un peu l’incision primitive de la paroi abdominale. Examinant les anses intestinales, en les faisant passer entre Îles
AS
doigts de bas en haut, j’atteignis bien vite cette partie d’intestin grêle où les ulcérations disparaissaient tout à fait; puisje commençai d'examiner l'intestin de haut en bas vers le cæcum.
L’appendice cæcal était anormal, et présentait une large ouverture, par laquelle passait facilement l'extrémité de l’indeæ. Je me décidai à enlever cet appendice. Au niveau de sa base, je mis une ligature en soie.
L'appendice cœæcal fut enlevé avec des ciseaux, et les bords de la plaie furent réunies par deux sutures fines de fil en soie.
Latoilette du péritoine consistait toutsimplement dans l’évacuation des masses liquides fétides etle lavage de la cavité péritonéale avec une solution boriquée tiède. La plaie abdominale
fut réunie par des sutures en soie qui traversaient toute la paroi de l'abdomen ; de la partie inférieure de la plaie, j'intro--
duisis un drainage d’un volume assez considérable ; pansement iodoformé. ? à |
L'opération ne dura que vingt-cinq minutes. A la fin, le malade était très affaibli, le pouls devenait presque insensible. Transporté dans le lit, il reprit connaissance, et but de l’eau avec de la valériane. Le collapsus augmenta, et au bout de vingt minutes, survint la mort.
L’autopsie confirma notre diagnostic de fièvre typhoïde.
L'examen de l’appendice que nous venions de réséquer, nous a découvert érois grandes plaies : l’une était sur l'extrémité, les deux autres sur les surfaces latérales de l’appendice. »
Suivent des considérations, sur l'intervention dans les cas de perforations intestinales, en général.
CTI PTT
OBSERVATION XXV. — Observation résumée communiquée par M. le docteur Letulle). (Thèse Barbe, 1895.)
Perforation pendant rechute. — Appendicite perforé dans le cours d'une fièvre typhoide anormale. — Péritonite suraiguë. — Mort.
Vaun.…., Eugène, 25 ans, plâtrier, entre le 19 avril 1894, salle Louis, n° 20 en se plaignant de mal de tête, de coliques et rhume léger. Il s’agit d’un pauvre diable, saturnin (il a eu à deux reprises, en 1892, des coliques de plomb à La Rochelle), qui entre, un peu reçu par commisération, Car il ne parait pas très malade.
Il raconte cependant qu'il y a trois semaines, ayant eu froid (il couchait sur des fours à plâtre dans la banlieue), il eut un frisson léger, du mal de tête, des nausées fréquentes et des vomissements biliaires abondants. Il mourait de soif et buvait de l’eau stagnante. Depuis huit jours, la diarrhée s’est installée, avec douze ou quinze selles par jour, il lui est même arrivé de laisser échapper des matières sous lui, sans s’en apercevoir. Il a perdu l’appétit et ne demande que du lait, qu’il conserve du reste difficilement. Sa température rectale est de 370,8.
L'examen attentif des poumons, du cœur, du foie, de la rate et des urines ne révèle rien.
L’abdomen est légèrement ballonné, un peu douloureux au niveau de la fosse iliaque droite.
Dès le lendemain de son entrée, la température rectale s’éléve et passe par des oscillations anormales qui éloignent de l’hypothèse d’une fièvre typhoïde banale.
Voici les chiffres :
ré
Matin. F Soir.
20 avril. .# 380,8 390,9 See 200 Sac 380,6 DIS re 380,1 380,9 De lent VO 390,4 40° SR RON 390,5 390,3 DR a ed 380,9 390.2 DG ec 390,3 390,4 CM RS 380,6 370,6 DAT Nr 370,4 390,2 5 DR a ts 370.2. 380,2
On note seulement, le 23, un peu de sécheresse de la langue, sans tuméfaction de la rate. Pourtant, le malade touchant à
40° le soir, on croit pouvoir faire pencher le diagnostic vers la
fièvre typhoïde, alors que les jours précédents on inclinait plutôt vers la grippe à forme abdominale. Le malade n'a aucun délire, il est très calme. N’étaient ses vomissements fréquents et sa diarrhée, il n’irait pas mal.
Dès le 25, l’état général s'améliore, et, le 27 au soir, le malade a une température de 37,6, plus basse d’un degré que le matin, qui coïncide avec un appétit marqué. La langue est propre, la diarrhée a disparu, Mais, dès le 29 au soir, la tem-
pérature rectale remonte à 880,2, et, le 1% mai, la diarrhée:
reparaiît avec des coliques qui n'avaient cédé que quelques jours ; grâce à la morphine, on calme ces douleurs.
Matin. Soir.
DO Avr Re + DORE SU Co 370,8 390,4 JÉEsmaAr eee 390 390,6 DR 370,8 380,6
Dans la nuit, éclate un frisson violent, et le 2 au matin, on
trouve un facies abattu, le pouls petit, serré, rapide, le ventre -
RE RS de 4 2
s’est de nouveau ballonné et paraît un peu douloureux, surtout au niveau du canal inguinal droit, où existe une ancienne hernie volumineuse, mais réductible. Pas de vomissements. La dépression des forces est soudaine, et, dans la journée la prostration augmente. Vers minuit, tout à coup, le malade pousse des cris stridents, il souffre atrocement de la fosse iliaque droite; à quatre heures du matin, il est pris d’une cyanose rapide, et d’une raideur subite, il meurt en quelques minutes.
Autopsie. — En ouvrant l'abdomen, une quantité considérable de pus verdätre, s'échappe, en même temps que quelques membranes fibrineuses molles. On constate que la suppuration s’est faite en nappe, et n’est point collectée contre le cæcum. Celui ci porte, accolé à sa face antérieure, un appendice vermiforme, long d'environ 10 centimètres, recouvert de fausses membranes assez adhérentes, d’une part au cæcum, d'autre part à la paroi abdominale antérieure.
L’appendice dilaté présente, à à centimètres de son extrémité inférieure, une perforation qui ampute l'organe dans la moitié antérieure de sa ctrconférence.
Après ouverture de l’appendice, on peut se rendre compte des dimensions considérables de cette perforation à peu près réqulière, arrondie, large de 5 à 6 millimètres dans tous les sens. Au-dessus de la perforation, le reste de la muqgeuse appendiculaire parait tuméfié, hypérémié; à 2 centimètres de son orifice, exisle une première ulcération, bientôt suivie d'une seconde, toutes deux petites, arrondies, larges de 2 ou 3 millimètres. :
Enfin, au niveau de la pointe de l’appendice, existe un g:0s8
follicule clos très tuméfié, non ulcéré. |
La nature de cette appendicite perforante est fixée par l’état de l'intestin grêie. Zl existe, en effet, dans les 80 derniers centimètres de l'iléon, douze ulcères, des plaques de Peyer et des follicules lymphatiques parfaitement caractérisés de la fiècre typhoïde. La plus large de ces ulcérations, très rappro-
chées de la valoule iléo-cæcale, a la largeur d’une pièce de deux francs environ; elle apparait lisse, complètement détergée, avec des bords légèrement tomenteux.,
On trouve, cà et là, des pertes de substances assez anciennes, nettoyées et en voie de cicatrisation.
Il s’agit sans doute d’une réinfeclion typhoïdique récente, d'une rechute tardive, survenue au décours d’une fièvre . typhoïde latente.
La rate, 180 grammes, est diffluente.
L’auteur tegmine ainsi :
« Nous avons cité cette observation, quoiqu’elle soit une perforation de l’appendice et non de l'intestin grêle. Maïs elle nous a paru intéressante, d'abord parce que les perforations de l’appendice au cours de la fièvre typhoide sont assez rares. De plus, le diagnostic de la fièvre a été hésitant les premiers jours, à cause des oscillations bizarres de la température, qui, jointes aux vomissements et à la diarrhée, ont fait plutôt penser à une grippe à forme abdominale. Enfin, les symptômes de la perforation eux-mêmes n'ont pas été bien caractéristiques; le ventre n’a été que peu ballonné, les douleurs assez faibles, sans vomissements, et, en somme, le malade n'allait pas mal, lorsque sont survenus subitement le frisson et le collapsus qui l'ont rapidement emporté. »
B) APPENDICITES PARA-TYPHOÏDES
L'appendicite para-typhoide est susceptible de revêtir, dit M. le professeur Dieulafoy, toutes les modalités de lappendicite banale et vulgaire.
Il s’agit, dans quelque cas que ce soit, d’un individu atteint de fièvre typhoïde, dont la maladie à suivi un
cours normal, et qui est entré en convalescence.
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« Un jour, avec où sans avertissements, une douleur vive se déclare à la fosse iliaque droite, la température s'élève, des vomissements surviennent, le ventre se ballonne, et, comme le malade est convalescent d’une fièvre typhoide, on diagnostique une perforation intestinale tardive, on croit à une péritonite par perforation et l’on porte le plus grave pronostic.
Cependant, après deux ou trois jours de cet orage, le calme se rétablit, les symptômes s’amoindrissent ef le malade quérit. |
« Dans d’autres cas, moins heureux, malgré l’apaisement des symptômes du début, la température ne redescend pas à la normale, les douleurs abdominales ne disparaissent pas, lé ventre reste sensible à la fosse iliaque droite ; la palpation est fort douloureuse, le muscle sousjacent se défend, un empâtement profond devient perceptible, et, en quelques jours, wne collection purulente se forme à la région iléo-cæcale.
« Enfin, dans d’autres circonstances, beaucoup plus redoutables, ce n’est pas une péritonite enkystée qui se forme, mais c’est une péritonite plus ou moins généralisée, plus ou moins septique avec toutes ses conséquences. »
Un des signes caractéristiques de ces appendicites, suivant le même observateur, serait par dessus tout l'ascension de la température.
Quand la fièvre reparaît pendant la convalescence, et
que cette élévation thermique s'accompagne de nausées
