OBSERVATIONS

Observation I

Due à l’obligeance de M. le professeur Guyot.

Lésion de l’urelère au cours d'une hyslérectomie pour fibrome inclus dans le ligament large. Uréléro-cyslo-néostomie.

: Mme D... Marie-Louise, 35 ans, entre le 3 juillet 1934 dans le service de M. le professeur Guyot, à l'Hôpital Boursier, pour des. métrorragies peu abondantes, alternant avec des ménorragies béaucoup plus marquées. -

Elle ne signale comme antécédents personnels aucune maladie dans Detance Elle a été réglée à 13 ans; accouchement à 24 ans qui s’est passé normalement.

Le 20 février 1931, elle a été opérée par le docteur Villar pour grossesse extra- ütérine, annexectomie droite. Au cours de l’interon on constate que les annexes gauches sont atteintes : la trompe est dilatée et rouge, l'ovaire parait peu atteint. Ia malade signale des pertes blanches continuelles mais peu HOME depuis une quinzaine d’années.

L’affection pour laquelle la malade entre dans le service a débuté il y à un an environ. Dès cette époque elle s’est manifestée par des règles plus abondantes, de plus longue durée et par des métrorragies peu importantes.

Les règles qui duraient autrefois trois ou quatre jours ont progressement atteint 7 et 8 jours; particulièrement abondantes la dernière fois elles ont apparu le 12 juin ét on persiste jusqu’au 20.

Des douleurs ont apparu il y a un mois pour la première fois depuis le début de l’affection, siégeant dans la partie gauche du bas-ventre et s’irradiant à la face antérieure de la cuisse et jusqu’à la jambe.

Ces douleurs étaient surtout marquées pendant la marche etla station debout, et la profession de la malade l’oblige à ces positions.

Elles cessent au contraire par le repos.

La malade ayant cessé de travailler, ces douleurs ont duré une quinzaine de jours, pour disparaître tout à fait.

En outre la malade éprouve des envies HEAR ONEE d’uriner.

Examen appareil génilal :

Périnée : Ebauche de prolapsus avec cystocèle plus marquéc-

PA

que la rectocèle. Toucher vaginal : col : dans l’axe, un peu mou; masse abdomino-pelvienne dure, lisse, un peu bosselée à la partie supérieure, assez mobile, faisant corps avec l’utérus et bombant en avant et dans le cul-de-sac latéral droit.

Annexe gauche, non perceptible et non douloureuse.

Appareil circulatoire :

Tension artérielle : Max. 15: min. 7. Lo : 3.

L’auscultation du cœur ne décèle aucun trouble du rythme, aucun bruit surajouté.

Appareil pulmonaire

Rien à signaler.

Dernières règles : 6, 7 et 8 juillet.

Azotémie, le 4 juillet : o gr.28; Analyse d’urine : urée au litre : 12 gr.5; chlorures au litre : 14 gr.5 ; albumine 0; glucose, 0; acétone,0; B. W. : négatif.

L'examen montrant des seins positifs et un col un peu mou. On fait pratiquer une réaction de Brouha qui est négative.

Diagnostic : Fibrome utérin.

Opération : le 20 juillet 1934. Laparotomie médiane sous ombilicale. A l'ouverture du ventre, on se trouve en présence d’un gros fibrome inclus dans le ligament large droit. L’uretère droit est fortement dévié et se déchire à son implantation vésicale, au cours de l’extirpation du fibrome. On pratique une implantation de l’uretère dans la vessie en incisant celle-ci et en y introduisant l’uretère qui est fixé par quelques points non perforants. Enfouissement, en deux plans.

Au préalable, hystérectomie sub-totale sans incident. On termine par un Mickuliez et on met une sonde vésicale à demeure

Le 26 juillet 1934 : ablation de la mèche. Bonne suite. Pas d’odeur urineuse dans le pansement.

Le 1e7 août 1934 : on commence à tirer le sac qui vient bien.

Le 6 août 1934 : ablation définitive du sac très adhérent; mise en place d’un drain.

Le 8 août : ablation de la sonde vésicale.

Le 19 août : Poussée de fièvre coïncidant avec l’apparition d’urines troubles; vomissements, calmés par des compresses chaudes. On trouve dans les urines une flore microbienne très abondante (bacilles gram négatif du type coli).

Le 24 août : un examen à l’urosélectan montre un rein et un bassinet fonctionnant normalement, de dimensions absolument normales et semblables à ceux du côté non opéré,

CGystoscopie : Dans la zone urétérale droite une dépression longitudinale avec repli en relief au fond duquel on aperçoit un orifice

d'où sourd l’urine goutte à goutte. Du côté gauche, éjaculations normales.

Observation II

Due à l’obligeance de M. le professeur Begouin.

Section volontaire et ligalure d’un urelère envahi par un néoplasme.

Mme H.. A., 69 ans, est opérée le 16 novembre 1934, pour un kyste de l'ovaire. Laparotomie médiane sous-ombilicale : Ta tumeur se présente par son pôle antéro-supérieur libre sans adhérences à la paroi, l'utérus étant sur son flanc antéro-droit, la trompe étalée sur sa partie antérieure. Le kyste est enclavé dans le petit bassin en arrière de l’utérus et du ligament large, il n’y a pas d’inclusions. Adhérences solides, très difficiles à libérer ou à rompre. La rupture du kyste se produit mais l'abdomen est protégé. Le liquide qui s’échappe est épais, brunâtre, sans odeur; apparence du kyste dermoïde (quelques cheveux) ; on vide le kyste avec l’aspirateur.

Au fond de la poche kystique ouverte, on aperçoit, fusionnée avec la paroi droite du bassin, en dehors de l’artère hypogastrique, une couche néoplasique qui infiltre la paroi jusqu’à l'os, d’aspect tout à fait épithéliomateux. On ne peut songer à en faire l’exérèse, tellement elle est confondue avec la paroï. À sa partie supérieure, aboutit un cylindre gros comme le doigt qui semble être l’uretère dilaté qui se confond avec le néoplasme qui l’envahit. La malade étant très âgée, on se contente de sectionner l’uretère après ligature 2 mèches dans la partie postérieure du pelvis. Fermeture de la paroi à l’ordinaire. Suites opératoires : rien à signaler,

Observation III

Due à lobligeance de M. le professeur F. Papin.

Fibrome inclus du ligament large. Section accidentelle de l’uretère. Ligalure simple.

Femme de 35 ans, présentant une grosse tumeur bloquée dans la cavité pelvienne.

Le 22 novembre 1921 : Intervention : Laparotomie médiane sousombilicale. On met à jour un volumineux fibrome utérin inclus dans le ligament large gauche. Le corps utérin est complètement repoussé à droite, Hystérectomie sub-totale, La libération de la tumeur ést très difficile. Au cours de l’énucléation du fibrome, lPuretère gauche fortement déplacé est sectionné accidentellement. On procède immédiatement à la ligature du bout proximal et du bout distal de ce conduit. Péritonisation; suture de la plaie abdominale sans drainage. Suites opératoires, normales.

La malade, revue deux ans après, est en parfait état.

Observation IV

Due à l’obligeance de M. le professeur Jeanneney et de M. le docteur Fernand Laporte.

Fistule uréléro-vaginale se transformant en fislule uréléro-reclale, consécutive à une hystéreclomie pour cancer du col-ulérin. Guérison spontanée.

Femme de 59 ans, opérée le 25 novembre 1931, pour cancer du col utérin. Hystérectomie totale élargie suivant le procédé de Wertheim. La dissection du ligament large gauche infiltré par des masses dures, est très difficile et l’uretère est dénudé sur une grande étendue. Suites opératoires simples. La malade quitte la maison de santé, 37 jours après. À cette époque, elle perd ses urines par le vagin et ces phénomènes durent pendant 2? mois 1 /2.

Brusquement, le 15 mars, les pertes d'urine vaginales disparaissent, mais apparaît en même temps une diarrhée à raison de 7 à 8 selles par Jour très liquides ; ces phénomènes durent 1 mois; progressivement cette diarrhée s’atténue et les selles redeviennent normales. On pense que l'apparition de diarrhée coïncidant avec la disparition des pertes d’urines par le vagin est le signe d’une fistule urétérorectale, Les examens faits par la suite, montrent que la fonction rénale est normale. Il n’est pas possible de mettre en évidence une communication urétéro-rectale, mais la radiographie avec l’uroselectan et la cystoscopie révèlent une oblitération de l’uretère gauche avec exclusion du rein correspondant.

On pense que la fistule urétéro-rectale a existé mais a eu pour conséquence l’oblitération de l’uretère et l’exclusion du rein gauche.

Observation V Due à l’obligeance de M. le professeur agrégé Loubat.

Tumeur maligne de l'ovaire. Section volontaire de l’urelère au cours de l’intervention.

Mme X.…., 52 ans, présentant une tumeur abdomino-pelvienne volumineuse, remontant jusqu’à l’ombilic, de consistance élastique, un peu irrégulière comme forme, descendant bas dans le pelvis, en arrière de l’utérus et paraissant bloquée de ce côté.

Fait curieux : sa mère est morte d’un cancer génital, probablement ovarien; sasœur, plus jeune qu’elle, a présenté presque en même temps qu’elle, un épithélioma ovarien dont elle est en train de mourir par généralisation.

Opéralion le 12 juin 1934. Laparotomie médiane sous-ombilicale.

Dés l'ouverture de l'abdomen on présume que l'opération ne sera Pas aisée, car l’épiploon est adhérent et recouvre la masse tumorale. On peut cependant libérer la partie abdominale des tumeurs, car il s’agit de tumeurs solides bilatérales’'des ovaires, très volumineuse à gauche, grosse comme le poing à droite. Ces tumeurs sont irréliées avec par place des parties bourgeonnantes, végétantes.

L’ablation de la tumeur droite et de l'utérus {hystéréctomie subtotale faite de droite à gauche) peut être menée à bien, mais lorsqu'on veut dégager le pôle inférieur de la tumeur ovarienne gauche, on-la trouve adhérente à la base du ligament large qui est envahi par Ja tumeur. Au cours de la libération, on dénude l’uretère gauche en dehors, mais on s'aperçoit qu'il s'engage dans une zone envahie par la tumeur et qu’on ne peut le cliver à ce niveau car il est luimême envahi par le néoplasme.

On décide de le reséquer pour pouvoir enlever aussi complètement que possible la masse néoplasique. Ligature des deux bouts de l’uretère. Drainage vaginal par mèches, à travers le col sectionné en arrière sur la ligne médiane.

. Suites opératoires simples, PE. 8 jours. Puis apparition d’ une fistule uretéro-vaginale, sans doute par chute de la ligature de l’uretère.

Guérison opératoire en trois semaines.

Comme l’examen histologique a marqué la malignité très marquée de la tumeur {épithélioma végétant ovarien), on fait suivre à la malade un traitement radiothérapique, car par suite des adhérences multiples, du tissu néoplasique a dû être laissé au contact des viscères pelviens.

La fistule urétéro-vaginale a persisté pendant 1 mois et demi, pendant que le rein gauche devenait gros et douloureux. Puis; peu à peu, elle s’est tarie. Deux mois après l'intervention elle avait guéri spontanément, le rein devenant de plus en plus petit.

La malade est morte au bout de 5 mois, avec des signes de récidive abdominale et de cancer secondaire du foie.

Obseration VI

Due à l’obligeance de M. le docteur Lafargue.

Fistule uréléro-culanée conséculive à l’ablalion d’un fibrome du ligament large.

Mlle C... 42 ans, vient consulter pour une augmentation de volume

de son ventre.

Aucuns troubles fonctionnels du côté urinaire ou intestinal, règles normales en durée et en quantité, aucune grossesse antérieure,

aucun passé pathologique génital.

LT

À l'inspection, on constate l'existence d’une tumeur remontant jusqu’à l'ombilic, plus saillante à gauche qu’à droite. La palpation montre que cette tumeur est constituée par plusieurs masses arrondies dont certaines sont plus grosses que le poing. Fixité absolue. Aucun point douloureux.

Le toucher vaginal permet de se rendre compte que la tumeur remplit le bassin tout entier et refoule le vagin, de façon telle que l'identification du col et du corps de l’utérus est impossible.

Il s’agit, de toute évidence, d’un fibrome du ligament large, à évolution rapide, semble-t-il.

Opéralion : Incision médiane sus et sous-ombilicale. La tumeur de type fibrome remplit tout le bassin, étale la vessie, dédouble le méso-sigmoïde, soulève le cæcum, aplatit le rectum; des veines grosses comme le doigt, rampent à sa surface. Aucun pédicule normal n’est accessible.

Après incision du péritoine, on décolle celui-ci progressivement en liant les vaisseaux au fur et à mesure. On clive l'intestin, puis la vessie. La tumeur reste aussi adhérente : on est obligé de la morceler en enlevant successivement plusieurs masses fibreuses arrondies du volume du poing. Cela permet enfin d’insinuer péniblement la main entre la paroi pelvienne et la masse fibreuse, puis, ayant trouvé un plan de clivage, de libérer progressivement la partie pelvienne du fibrome. L'hémorragie importante qui suit cette libération est rapidement aveuglée, arrêtée, par des pinces et un tamponnement. Après ligature et mise en place de mèches et d’un drain sus-pubiens, on tend un voile péritonéal au-dessus du bassin. Fermeture de la paroi à l'ordinaire.

Immédiatement après l'opération, un cathétérisme vésical montre des urines légèrement teintées de sang ce qui mène à laisser une sonde vésicale à demeure.

La malade est assez shockée et donne des inquiétudes pendant les deux premiers jours. Le shock se dissipe progressivement sous l'effet du traitement habituel,

Tout est normal dans les suites opératoires.

Les mèches et le drain sont enlevés dans les 6 premiers jours. La sonde vésicale est enlevée au dixième jour. L'opérée se lève au 20 jour, n’ayant plus qu’un petit trajet hypogastrique ne donnant qu'un petit peu de pus. Elle s'apprête à sortir le 252 jour, quand à ce moment-là, elle se met à mouiller son pansement de façon telle, qu'on est obligé de la changer plusieurs fois par jour; la quantité d'urine émise par la vessie a diminué de moitié.

D’emblée, on pense à une fistule vésicale, en raison de la coloration des urines par du sang immédiatement après l’opération et l’on place une sonde à demeure. Celle-ci est sans effet; l’opérée se mouille tout autant. Injectant alors du bleu de méthylène dans le

pee

vessie jusqu'à créer le besoin intense d’uriner, on constate quo nulle trace d'urine teintée en bleu ne passe par l’orifice hypogastrique. Il s’agit donc d’une façon certaine d’une fistule urétérale.

À l'heure actuelle il est impossible d'indiquer l’uretère lésé tous les signes cliniques étant négatifs et ni un uroselectan ni une cystoscopie n’ayant encore été pratiqués,

Observation VII

Due à l’obligeance de M. le docteur Chastaignet. Ligature des deux uretlères au cours d’une hystérectomie. Mort.

Malade opérée en septembre 1932 pour métrite compliquée d’annexite très adhérente.

Hystérectomie totale qui est pratiquée sans aucun incident, Le soir de l'opération, anurie. Le cathétérisme de la vessie ramène une faible quantité d'urine. L'état général est satisfaisant. Le lendemain matin, anurie complète. Le cathétérisme de la vessie n€ ramène pas d'urine. On cherche alors à faire le cathétérisme des ure” tères sous anesthésie rachidienne, car la vessie incontinente admet difficilement le liquide.

Une sonde introduite dans le méat uretéral gauche remonte sans trop de difficulté jusqu’au niveau du détroit supérieur mais là elle bute et on n'insiste pas. L'examen étant très difficile, on renonce à cathétériser l’uretère droit dont le méat n’a pas été vu, pensant qu’un au moins des deux uretères est perméable, car on voit souvent dans des uretères normaux, la sonde buter au niveau du détroit supérieur.

Le soir de ce jour, pas une goutte d'urine n’a été émise; l’état général s'aggrave, la malade tombe dans un état de torpeur. Le surlendemain matin du jour de l'intervention, situation inchangée- On pratique alors une néphrostomie qui ramène une faible quantité d'urine, le bassinet n’est pas distendu. Le rein semble inhibé.

La malade meurt le soir même avec des signes d’urémie

Autopsie : Les deux uretères sont liés au niveau du détroit supérieur, les segments susjacents sont légèrement dilatés, au niveau de la crosse utérine, ils sont libres.

Observation VIII | HE

Professeur Bégouin (Revue Franco-Belge de chir., 1926)

Wcrlheim pour cancer du col. Section accidentelle de l’uretère Uréléro-.

cyslo-néostomie

Dans mon service de l'hôpital Saint-André, le 4 mai 1911, je pratiquais un Wertheim pour cancer du col de l’utérus chez une malade de 48 ans, Anna B.., quand je sectionnai par mégarde l’uretère droit au ras du col sur lequel il était plaqué, à 3 centimètres de la vessie. Je pratiquai aussitôt l’urétéro-cysto-néostomie, en fixant avec deux points de soie l’uretère à un orifice intrapariétal de la vessie, pratiqué en incisant cette dernière sur la saillie d’une pince introduite par l’urètre; péritonisation par dessus et drainage vaginal ; sonde vésicale à demeure pendant 48 heures.

Suites opératoires très simples. Pendant quelques jours il s’écoula un peu d'urine par le vagin. Guérison complète dans le temps ordinaire.

La malade étant restée guérie de son cancer, a été examinée cystoscopiquement au point de vue du résultat éloigné de son urétérocysto-néostomie, par le D' Darget, en mai 1923, Ce dernier constata que l'urétéro-cysto-néostomie n’était pas restée perméable et paraissait s'être oblitérée complètement, n'étant le sjège d'aucun écoulement d'urine et ne permettant pas le cathétérisme.

Observation VIII bis

Dujarrier (Soc. chirurgie, 1920)

Fibrome du ligament large. Fistule urétéro-vaginale consécutive 11 jours après l'intervention, urètèro-cysto- néostomie secondaire à la Ricard.

Cinq ans après. — Cathétérisme facile. Pas de déficience du volume des urines mais urée diminuée de moitié.

Dix ans après l'intervention. — Valeur fonctionnelle du côté opéré nulle.

Observation IX

Peterson (in th. Levy)

Mme X..., 33 ans, entre à la clinique le 14 février 1918. Trois ans auparavant à la suite d’un drainage vaginal pour abcès pelrien, une incontinence d'urine s'était installée,

Intervention le 26 février 1918; on trouve une solution de continuité sur l’uretère gauche. Le bout rénal est dégagé d’un tissu compact et réimplanté à la vessie.

Un mois après cystoscopie : Absence d’éjaculation à gauche.

Observation X

Noble {in th. Maubert)

En janvier 1896 Noble fit l’urétéro-cysto-néostomie d’un uretère au cours d’une hystérectomie. Cel urelère avait élé compris dans ln —ligalure de l'artère ovarienne gauche par suite d’un HADECRE ne pathologique. Pas d'examen ultérieur.

Observation XI Tuffier (Bull. el mém. Soc. chir., 1895)

Hystéreclomie vaginale pour cancer. Hémorragie secondaire. F'istule uréléro-vaginale. Uréléro-cyslo-néostomie. Guérison. Elal de la malade 14 mois après.

Femme de 36 ans, présentant un épithélioma du col. Utérus mobile ligament souple.

Le 9 novembre 1893, hystérectomie vaginale classique avec la plus grande facilité et sans autre incident. Une hémorragie assez violente survient dans l'après-midi et oblige l’interne de garde à enlever les tampons. à rechercher l’origine de l’hémorragie. Une des pinces du ligament large droit avait dérapé. Les pinces sont enlevées, le 11 novembre. Le 21, un écoulement abondant et d’odeur urineuse se fait par le vagin. Fistule urétéro-vaginale : on trouve au fond du vagin un petit cul-de-sac avec un bourgeon muqueux d’où l'urine s’écoule par éjaculation. A partir du 10 décembre, la malade souffre du rein droit qui a doublé de volume.

Le 18 décembre : urétèro-cysto-néostomie : suture de l’orifice de J'uretère aux lèvres d’une incision faite sur la vessie. Sonde urétérale sortant par le méat urétral, sonde vésicale à demeure. © Suites opératoires simples. La malade sort guérie le 16 janvier 1894. 14 mois après l’opération : l'urine est de quantité et de qualité normales sauf une diminution assez notable de l’urée. Le rein droit n’est plus perceptible. L'examen cystoscopique a permis de voir l’orifice urétèral artificiel.

sAD te

Observation XII Muller (Lyon chirurgical, 1911)

Résectlion de l’uretère au cours d’un Wertheim pour cancer du col. Ureléro-cyslo-néoslomie.

En avril 1910, le Pr Pellosson fait l'opération de Wertheim chez une malade présentant un cancer du col. La vessie et l’uretère droit envahis par le néoplasme dans la région de leur ponction, on résèque la portion pelvienne de l’uretère et la paroi vésicale postérieure. La brèche vésicale est laissée béante dans le vagin et on fait une urètérocysto-néostomie. On se propose de traiter plus tard la fistule vésicovaginale.

En juillet 1910 : brusquement l'écoulement d'urine par la fistule se tarit, anurie. Enorme rein droit, douloureux et envahissement de la cavité pelvienne par la récidive des masses néoplasiques. On fait aussitôt une néphrostomie droite. Le rein est congestionné, pas de dilatation des calices et du bassinet.

L’urine coule avec abondance par la plaie lombaire. Au bout de dix jours les urines coulent par la fistule vésico-vaginale. Puis la fistule lombaire se tarit.

Mort le 22 octobre 1910 de récidive de la tumeur, à l’autopsie le rein droit paraît complétement sclérosé.

Observation XIII

Pons (in th. Œconomos)

Hystéreclomie pour cancer ulérin. Résection partielle volontaire

de l’uretère.

Mme X..., 29 ans, cancer utérin. La laparotomie montre un noyau néoplasique, développé dans la base du ligament large et englobant l’uretère droit. Résection de cet uretère sur 2 centimètres. La vessie est ouverte vers son sommet, et l’uretère implanté, à l’aide de 10 catguts n° 0. Drainage abdominal, et sonde vésicale à demeure. Guérison sans fistule.

Cystoscopie le 11° jour : fonctionnement normal du nouvel orifice.

A nes

Observation XIV Wikerhauser (in th. Lutaud)

Déchirure opératoire de l’urelère. Péritonite.

Fibro-myome énorme. Déchirure opératoire de l’uretère dont le bout rénal est fixé à la vessie. Tamponnement à la Mikuliez, Mort 6 jours après.

Autopsie : Péritonite avec 200 grammes de liquide louche. L’urétéro-anastomose a tenu mais est imperméable par suite d’une coudure en forme d’oméga.

Observation XV F. Legueu (Bull. el Mém. Soc. chir. de Paris, 1906)

Fisiule urélèro-vaginale consécutive à une hysléreclomie vaginale Uréléro-cysto-néostomie. Bon résullat.

Malade, âgée de 47 ans, sur qui est faite une hystérectomie vaginale pour fibrome. A la suite de cette opération, elle présente une fistule urétèro-vaginale qui se ferme spontanément peu à peu, en, même temps que l’uretère se rétrécit progressivement. En effet elle présente des crises douloureuses dans le rein droit tous les huit ou dix jours.

La division des urines nous donnait à gauche (rein sain) des urines claires, et à droite, rien.

Le cathétérisme de l’uretère montrait que l’uretère était imperméable à deux centimètres au-dessus de la vessie, mais l’oblitération n’était pas complète, car on voyait au cystoscope une éjaculation purulente absolument évidente.

Le 18 novembre 1904, un après l’hystérectomie, intervention : l'uretère très élargi, très dilaté est implanté au sommet de la vessie,

A partir de ce moment la malade n’a plus jamais eu de crise, elle a engraissé.

Cystoscopie : orifice uretèral- nouveau ressemblant absolument à

un orifice normal.

Cathétérisme : une sonde urétérale peut s’enfoncer à 18 cm.; le

rein se vide parfaitement; éjaculation urétèrale normale.

Observation XVI Krug (in thèse Maubert)

Fibrome intra-ligamentaire, uretère déplacé au-devant de la tumeur el sectionné accidentellement. Uréléro-cyslo-néostomie.

. Femme de 30 ans, Souffrant depuis 6 ans d’un fibrome, état général mauvais. À l’ouverture de l'abdomen on trouve une tumeur remontant jusqu’à. l’ombilic : adhérences nombreuses. Je commencais à lier les annexes du côté gauche; la dernière ligature est placée autour du ligament rond ; quoique ayant accordé une attention particulière à l’uretère, je coupai ce dernier à gauche en avant de la tumeur. La blessure fut faite à une place où je me croyais sans danger.

Voyant qu'il était possible d’amener l’uretère en rapport avec la vessie sans le soumettre à une traction excessive, je fis une implantation de l’uretère sur la vessie.

Guérison.

Observation XVII Sauvé (Gyn. et obst., 1924).

Femme présentant des malformations pelviennes multiples . utérus et vagin didelphes avec hémato-colpomètre dans l’un des appareils utéro-vaginaux. L’ablation de la tumeur très laborieuse s'accompagne de pincement de l’urelère gauche. = Deux jours après (3 janvier 1923), anurie : intervention, on constate l’absence de rein droil : urétèro-cysto-néostomie obligée.

Juillet 1924 : Bon état général, mais quelques poussées d’hydronépbrose.

Observaticn XVIII

J. Quenu et B. Fey (Bul, soc. chir. 1932)

Fibrome du ligament large. Section accidentelle de l’uretère droit Uréléro-cyslo-néoslomie — Résultats deux ans après l’intervenlion.

Femme de 54 ans ,opérée le 28 janvier 1930 pour fibrome dont le pôle inférieur bloque le pelvis et dont le pôle supérieur est surmonté par le corps utérin. On décolle la vessie très adhérente. Le pôle infé-

te

rieur du fibrome tient dans le bas, engagé dans la base des ligaments larges. On trouve un plan de clivage à droite. Ligature des pédicules utérins. Section transversale du vagin. On place un drain dans le vagin. On suture les tranches vaginales par un surjet.

On constate alors que l’uretère droit est sectionné à 3 centimètres de son abouchement vésical. On lie son bout inférieur et on implante son bout supérieur dans la vessie, en un point un peu en dedans et en avant de son abouchement normal, suivant le procédéde Payne. Péritonisation très étendue et très soigneuse à l’anastomose. Drainage à la Mickulicz. Sonde vésicale à demeure.

Suites opératoires normales. Quantité d'urine normale. Le même jour un peu d’urine passe par le vagin. On remet une sonde vésicale et on distend le vagin par tamponnement serré, pendant 48 heures, 4 jours après on enlève la sonde. La malade quitte l'hôpital 33 jours après l’opération, en parfait état. Le 28 décembre 1931 L'examen cvstoscopique montre l’orifice de l’anastomose fonctionnant parfaitement et perméable, admettant une sonde jusqu’au bassinet et n'étant le siège d'aucun reflux. L'examen fonctionnel montre de ce côté opéré un débit égal à celui du côté normal et une concentration urinaire nettement supérieure.

Observation XIX Dr H. Eernard (Bulletin Soc. chir. Paris, 1932).

Fistule uréléro-vaginale consécutive à une hystérectomie pour cancer ulérin, Urélero-cysto-néoslonite. — Résultats deux ans après l’intervention.

Femme de 48 ans, opérée pour cancer du col utérin le 25 septembre 1920. Hystéréctomie large et évidemment pelvienne très soignée, L’uretère gauche est difficile à libérer au niveau de la base du ligament large où il est englobé dans une masse dure du paramètre.

Au 5€ jour, la malade se sent mouillée, il s'écoule de l’urine par le vagin.

Le 30 mars 1921 urétéro-cysto-néostomie : on ne peut dégager l’uretère englobé dans du tissu cicatriciel qu’à 2 centimètres de la vessie : il est sectionné à ce niveau, le bout inférieur est lié; le bout supérieur préparé pour une implantation dans la vessie selon le procédé de Ricard. Fixation de la vessie aux tissus voisins. Péritonisation parfaite du petit bassin.

Dès après l'intervention aucun écoulement d’urine par le vagin Sonde à demeure enlevée le 15 jour. Depuis la malade ne présente aucun trouble.

Lacrampe. 4

cs

Deux ans après l'intervention : l’examen d'urine montre une valeur fonctionnelle égale pour chaque rein.

Cystoscopie : l’orifice de l’anastomose est le siège d’éjaculations normales.

Cathétérisme impossible.

Observation XX Lockyer (Brilish médical Journal, 1908)

Fibrome du ligament large. Section des deux urelères. Néphrectomie el uréléro-cysto-néostomie. Résullal trois ans après. |

Femme de 39 ans, présentant depuis 4 ans une tumeur abdominale qui a augmenté dans d'énormes proportions depuis un an. Des ménnoragies sont apparues depuis un an.

La tumeur atteint l’ombilic, Quoique fluette, cette femme a un mètre de tour de taille.

Opération : Incision médiane sous-ombilicale. Tumeur de dimension considérable. La vessie est déchirée en libérant une adhérence La tumeur présente deux lobes, un abdominal, un pelvien, séparés par un sillon profond. La portion pelvienne est incluse dans chacun des ligaments larges. Du côté droit, on remarque un très gros vaisseau qui court de haut en bas sur les parois du bassin et entre dans le sillon. On le coupe entre deux ligatures. On enlève la tumeur en disséquant le vagin. En refermant l'énorme cavité on remarque le moignon de l’uretère droit, coupé, allongé sur l'artère iliaque externe. On fait alors une néphrectomie. Drairage. Fermeture de la plaie abdominale, sauf à sa partie inférieure. Anurie complète durant la nuit suivante.

Le lendemain, réintervention, et on trouve l’uretère gauche coupé près de la base de la vessie. Urétéro-cysto-néostomie. Convalescence longue mais complète. Trois ans après la malade a gagné 12 kilogrammes et travaille comme avant.

L’uretère gauche fut sectionné en disséquant le vagin. Du côté droit la section fut volontaire l’uretère droit ayant un trajet et un aspect tels que je fus complètement égaré.

Observation XXI.

B. Sorrentino (Rijorma Medica, 1930).

Hysléreclomie pour luberculose génitale. Section de l’uretère gauche. Uréréro-cyslo-néostomie. Résullals deux ans après l'opération.

Il y a deux ans au cours d’une hystérectomie abdominale sur la jeune A... Z.. O.. pour tuberculose génitale l’uretère gauche

adhérent est sectionné près de son extrémité inférieure. Urétérocysto-néostomie pratiquée de suite par le professeur Capaldi, selon le procédé de Daniel de Bucarest.

Suites opératoires simples. La malade guérit.

Avant de quitter l'hôpital on se rend compte par une chromocystoscopie du bon fonctionnement de ses deux reins.

De ce jour jusqu’à aujourd’hui la malade se porte très bien. Deux ans après l'intervention : l’examen chromo-cystoscopique montre que les ? reins sont en parfait état, l’éjaculation du côté opéré se fait à rythme normal, sa direction seule est déviée. Cathétérisme facile de la bouche anastomotique.

Observation XXII.

Pauchet (in th. Séjournet).

Kyste multiloculaire adhérent, section accidentelle de l’uretère gauche avec résection de 3 centimètres. Suture termino-terminale, difficile par suite de la rétraction des bouts de l’uretère. Après péritonisation, on applique au devant de la suture une frange de côlon iléo-pelvien. Drain et mèche. Guérison.

Un mois après : éjaculations du côté opéré plus rares, plus lentes, moins abondantes, rythmiques. Rétrécissement siégeant à 9 centimètres, sonde n° 5, 6, 7.

Observation XXIII Pauchet (in th. Séjournet)

St... 43 ans, kyste végétant des deux ovaires adhérents. Ascite. Section accidentelle de l’uretère gauche; suture termino-terminale, type suture vasculaire. Péritonisation. Drains et mèches. Guérison. Cystoscopie au bout de 3 semaines éjaculation rythmique. Pas de retrécissement à l’exploration de l’uretère, Sonde n° 6.

Observation XXIV

Pauchet (in th. Séjournet)

Fibrome et salpingite suppurée très adhérente, hystérectomie totale. Section accidentelle de l’uretère gauche. Suture terminoterminale, type suture vasculaire, au fil de lin n° 000. Une greffe épiploïque est appliquée directement sur l’uretère, entoure complètement l'organe et est fixée à points séparés. Drain et mèches. Guéri-

son. Examen des voies urinaires 3 semaines et 5 mois après la suture. L'éjaculation est normale, rythmique aussi abondante que du côté sain. Cathétérisme de l’uretère fait avec la sonde n° 6, ne rencontre

pas de rétrécissement.

Observation XXV

Kelly (in th. Maubert)

Fibrome intraligamentaire ayant déplacé l’urelère en avant de lui. Blessure de l’urelère — Guérison après uretèrroraphie

Femme de 35 ans, présentant une grosse tumeur s'étendant transversalement dans le bassin d’une fosse iliaque à l’autre et remplissant d'autre part le petit bassin tout entier. Hystérectomie abdominale l’utérus sorti de l’abdomen présente trois grosses masses dont la plus grosse atteignant 18 centimètres de diamètre est située au niveau de la corne utérine droite et plonge dans le petit bassin. Le pédicule vasculaire ovarien et le ligament rond du côté droit furent liés et coupés, après quoi le ligament large fut ouvert et en écartant les feuillets péritonéaux on mit à nu le paquet des vaisseaux utérins sur le plancher pelvien. À ce moment un long cordon plat, de un centimètre de diamètre fut découvert, cheminant sur une étendue de 7 centimètres, sur la surface antérieure de la masse située dans le petit bassin. Il se dirigeait vers la corne utérine droit: dans laquelle il disparaissait parmi les amas de veines dilatées. On crut qu'il s'agissait d’une veine élargie. Le cordon fut coupé entre deux ligatures. L’erreur fut reconnue aussitôt après la section, par suite de l'épaisseur des parois et de la béance de l’orifice. Une sonde passée dans ce conduit s’en va, d’une part, dans la vessie, d'autre part, vers le rein. L'uretère avait environ 4 fois son diamètre normal. On pratique en terminant une urétérorraphie qui tient ben.

Guérison complète.

Observation XXVI

Cushin (in th. Œconomos)

Fibrome de l'utérus. L’uretère gauche est pris dans une ligature et sectionné. Suture bout à bout (fil de soie), drainage à la gaze, suintement d'urine au 4€ jour. La gaze est remplacée par un drain qui est enlevé au 16€ jour. Fistule urinaire pendant 9 jours, puis guérison parfaite.

Observation XXVII P. Delbet (Soc. chir. Paris, 1908)

Cancer des ovaires. Section de l’uretère gauche. Suture terminoterminale au fil de lin, type suture vasculaire. Guérison.

Quatorze mois après : cystoscopie : impossibilité de trouver les orifices uretéraux à cause de plissements de la paroi vésicale.

Une injection sous-cutanée de carmin les met en évidence. Orifice droit : normal, orifice gauche (côté opéré) : en position anormale, éjaculations très nettes, rythmiques et abondantes, semblables à celles du côté sain.

Cathétérisme impossible.

Observation XXVIII

in th. Œconomos)

Urctère bifide sectionné au cours d’une intervention abdominale Urélérorraphie

Malade opérée, pour kyste multiloculaire et très adhérent. Au cours de la dissection des adhérences du kyste gauche, l’uretère est sectionné. Après urétérorraphie par invagination sur sonde à demeure on s’aperçoit de l'existence d’un canal parallèle à l’uretère sectionné et s’anastomosant avec lui dans la partie pelvienne. Guérison.

Observation XXIX.

Chifoliau et Chevassu (in th. Lévy).

Fibrome du ligament large. Section accidentelle de l’urelère droit.

Urélérorraphie. Résullal 5 ans après assez bon. Néphreclomie dix ans après.

Mme G..., 38 ans, entre à l'hôpital, le 3 septembre 1919 pour une volumineuse tumeur du ventre ayant débuté six mois auparavant remontant à droite jusqu'aux fausses côtes et flanquée à droite d’une autre masse de la taille d’une orange.

Opéralion : Il s’agit d’un énorme fibrome développé entre les deux feuillets du ligament large, repoussant l'utérus en avant et à gauche; c’est ce dernier qui a été pris pour un noyau fibreux. Hystérectomie selon le procédé américain. Au niveau du bord droit de la masse il existe un cordon du volume du pouce, entouré de vaisseaux vei-

PR

neux qui est pris pour une artère et coupé entre deux pinces. Jl s'agissait en réalité de l’uretère dilaté.

Les deux bouts sont rapprochés par une suture au fil de lin, suture sur conducteur. Péritonisation soignée. Un drain au contact de Ia suture, un autre dans le Douglas. La sonde urétérale est laissée en place.

Suites opératoires simples.

La malade revue 5 ans après présente une très légère altération bilatérale du fonctionnement rénal. Amélioration par le traitement général.

En 1928 le Dr Nora revoit cette malade et constate après examen fonctionnel que le rein droit (côté opéré) est presque complètement détruit. Il pratique la néphrectomie.

Observation XXX.

Bouchard et Laguière (Journal d'Urologie, 1926).

Section de l’urelère au cours d’une hyslérectomie. Urélérorraphie. Néphrectomie secondaire.

Mme Cl... âgée de 48 ans, a subi en 1906 une hystérectomie pour salpingite bilatérale. Au cours de l'opération faite par le professeur Pozzi, l’uretère fut sectionné et aussitôt réparé par urétérorraphie.

Dans les jours suivants l’urine s'écoule en quantité assez abondante par la plaie opératoire, mais rapidement une amélioration s’affirma si bien qu’au bout de 6 mois la fistule urinaire disparut.

Depuis cette époque, la malade, dont la santé était parfaite avait seulement éprouvé de temps en temps quelques petites douleurs au niveau du flanc droit. A la palpation on trouve un très gros rein, du volume du poing. Cette tuméfaction régulière, non douloureuse, rénitente, très peu mobile, est rapportée à une hydronéphrose. diagnostic confirmé par le cathétérisme urétéral et la pyélographie,

Cystoscopie : vessie saine, 2 orifices urétéraux normaux, mais tandis que du côté gauche la sonde n° 16 monte sans difficultés jusqu'au bassinet, à droite elle bute à 9 centimètres. L'obstacle siégeant à ce niveau se laisse franchir par une sonde 14 à bout conique.

Le cathétérisme met en évidence une rétention pyélique à droite dépassant 10 ce. avec pus dans les urines.

Examen fonctionnel : le rein droit (côté opéré) est nettement inférieur (2/3) au rein gauche en débit et concentration.

Pyélographie : Dilatation considérable du bassinet et du rein.

Le 18 juillet 1925, M. Marion pratique la néphrectomie droite. Résection de l’uretère aussi bas que possible. Rein énorme bosselé.

Guérison.

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Observation XXXI.

J. Petit (Bull. et Mém. de la Soc. Nat. de Chir., 1995).

Fibrome inclus du ligament large droit. Section accidentelle de l’urelère droit. Urélérorraphie.

Femme de 44 ans ayant un volumineux fibrome utérin inclus dans le ligament large droit. Hystérectomie abdominale subtotale classique. Au cours de l'intervention on sectionne l’uretère droit à 7 ou 8 centimètres de son insertion vésicale. Après ablation de la masse fibreuse, fermeture du col, ligature des pédicules, on suture bout à bout les deux tronçons de l’urétère, après avoir introduit une sonde dans les deux bouts, et l’avoir engagée dans la vessie assez longuement pour qu'elle en fût ultérieurement sortie avec facilité. Suture faite par 4 fils de coaptation, et parachevée par d’autres fils de soutien ne prenant que la couche externe du conduit. Surjet péritonéal classique du ligament large. Mise en place d’un drain.

Suites opératoires simples. Le 7 jour ablation de la sonde urétérale, le 15€ jour ablation du drain. Les jours suivant une fistule s’est établie, mais elle s’est fermée 30 jours après à la suite d’un cathétérisme de l’uretère.

Par la suite, de fréquents cathétérismes ont permis de s'assurer que le résultat était excellent.

20 mois après l'intervention : La quantité d’urine recueillie en une heure est égale pour les deux reins.

Concentration de l’urée : à droite (côté opéré) 3 gr. 75 à gauche, 3 gr. 62

Observation XXXII.

Charles Vionnay (Journal d'Urologie, 1934).

Observation à longue échéance d'une section opératoire de l’uretère suivie de suture.

Malade de 48 ans opérée en 1909 pour un volumineux fibrome utérin enclavé dans le ligament large gauche. Au cours de l’intervention très laborieuse, l’uretère gauche qui avait perdu ses rapports normaux, fut sectionné. Je m'en aperçus tout de suite et je pratiquai une suture par invagination du bout supérieur dans le bout inférieur (procédé Pozzi).

Deux mois après : Cathétérisme urétéral. Le méat urétéral gauche correspondant à l’uretère sectionné se présentait sous la forme d’un point sombre. Ejaculations rythmiques avec léger remous dans le

mi

liquide vésical. Une sonde n°6 pénètre jusqu’à 11 centimètres et bute contre un rétrécissement au niveau de la suture de l’uretère. Rétrécissement infranchissable. Urine limpide, éléments normaux.

En 1910. Vessie saine, méats normaux. Une sonde n° 5 bute contre le même rétrécissement.

En 1933 : Cathétérisme facile. Débit un peu plus faible du rein gauche compensée par une teneur en urée et chlorures un peu supérieure à celle du rein droit.

Observation XXXIII.

W. Forsell (Journal d’urologie, 1934).

Section de l’uretère au cours d’une myomectlomie. Ulérorraphie par invaginalion. Bon résullat 12 ans après.

En 1907, au cours d’une myomectomie, section de l’uretère gauche. Suture de l’uretère par section longitudinale sur l’uretère Suivie d’excision de un demi-centimètre du bout vésical; puis le bout rénal fut invaginé dans le bout vésical par un catgut en U traversant toute la paroi de l’uretère à 2 millimètres au delà des bords de la muqueuse et massé à l'extérieur de l’uretère. Suture de la section longitudinale de l’uretère et fixation du bord de la section transversale à l’extérieur du bout rénal .

Suites smples, pas de suintement d’urine. Guérison.

En 1919 : examen fonctionnel des deux reins : ils sont égaux et normaux,

En 1932 : Radiographie des deux reins normale.

Malade en parfaite santé.

Observation XXXIV.

Lenormand et Chevassu (in th. Lévy).

Urelère droit seclionné au cours d’une hystéreclomie pour salpingilte double. Urélérorraphie. Résultat deux ans après l'intervention.

Malade opérée par M. Lenormand en mai 1922 pour salpingite double adhérente. Hystérectomie totale procédé américain, opération difficile. L'uretère droit est coupé au niveau de son croisement avec l'artère utérine. Suture immédiate par 4 points de catgut fin. surjet péritonéal colo-vésical. Drainage vaginal. La malade guérit

y us

mais dès le troisième jour elle perdit ses urines par le vagin et cette Hstule dura un mois environ.

Le 2? juillet 1924 : M. Chevassu examine la malade :

Cystoscopie : rien d’anormal.

Cathérisme facile de l’uretère droit.

Examen fonctionnel : le rein à uretère suturé accuse à tous points de vue une légère supériorité sur le rein non suturé.

Observation XXXV.

Carlo Ravasini (Congrès français d’urologie, 1927).

Anurie après ligature des uretères. Néphreclomie droite. Implantation de l’urelère gauche dans l’anse sigmoïde.

Femme de 47 ans, sur laquelle a été pratiquée le 25 mars 1926 une hystérectomie totale pour cancer du corps de l’utérus. Opération très difficile à cause d’une rigidité relative des ligaments de l'utérus. Après l’opération, anurie complète.

Le 26 mars : cystoscopie et cathétérisme des uretères et on constate que les méats urétéraux ne donnent pas d’urine tandis que les sondes urétérales s'arrêtent à 5 cm. du méat. De l’iodure de thorium injecté est vu, à la radio, s'arrêter des deux côtés à la synchondrose sacro-iliaque.

Conditions générales satisfaisantes. Régions rénales douloureuses.

Diagnostic : ligature des uretères.

Le 27 mars néphrostomie droite. Emission abondante d’urine le jour suivant, dans la vessie toujours pas d’urine.

Le 30 mars néphrostomie gauche, et le jour suivant diurèse bonne des deux côtés.

Le 14 janvier 1927 tentative d’urétéro-cysto-néostomie à droite. L'uretère apparaît dilaté et se porte au milieu d’une masse cicatricielle au-dessous de son entrecroisement avec les vaisseaux iliaques. Il était lié par quelques sutures. L’anastomose étant impossible, parce que la distance du moignon urétéral à la vessie est trop grande, on lie Le moignon uréléral et on reférme.

Le 27 mars, laparatomie para-rectale gauche. L'uretère gauche découvert se présente un peu dilaté et se perd en bas dans une masse cicatricielle; en l’isolant on le trouve lié par quelques sutures. On le décolle le plus possible en bas et on le sectionne en liant le bout distal. On implante le moignon proximal dans le sigmoïde suivant la méthode de Coffey-Mayo.

Le 27 mars émission d'urine par le rectum.

Suites opératoires excellentes.

roue

Le 30 mars on enlève le tube du rein gauche. La plaie de la néphrostomie guérit lentement.

Le 31 mai néphrectomie droite pour délivrer la malade de la fistule de la néphrostomie droite.

Le 25 juin la malade quitte l'hôpital en parfait état.

Le 5 septembre 1927, elle est revue, elle est en parfait état.

Observatien XXXVI.

Dr Chevassu (in th. Lévy).

Fistule uréléro-vaginale consécutive à une hystéreclomie. Néphreclemie.

Mme L.., a subi une hystérectomie sous anesthésie rachidienne le 8 février 1923. Depuis le 2 mars elle présente d’abondantes pertes vaginales de liquide clair.

Examen le 13 mars : Cystoscopie : vessie d'aspect normal, pas de trace de fistule vésicale.

Uretère droit : aucune éjaculation, aucun mouvement. Sonde n° 14 ne peut y pénétrer.

Uretère gauche, normal; éjaculations nettes. Sonde n° 14 monte

facilement à 22 cm. Nombreuses ecchymoses du bas-fond. Examen rectoscopique du vagin : au fond du vagin il y a 2 orifices, l’un à gauche, le plus grand dans lequel la sonde pénètre à 3 cm. sans ramener d'urine; l’autre à droite où la sonde ne pénètre qu’à Dre

Au toucher vaginal rien de net; mais au toucher vagino-rectal on sent une cicatrice du fond du vagin plutôt vertical. À droite de celle-e1 on sent une zone indurée : à gauche tout est souple.

Examen bactériologique UC : Mucus abondant, cellules épithéliales, globules rouges, quelques polynucléaires.

Vagin : nombreux polynucléaires; microbes divers

Examen fonctionnel :

(DER Vagin A CR OUT ROC DE PSE.) SR DE HauRenteme- D 6,5 1226 13 DréeCrmMorerepse 13,98 16,40 3, 23 2,98 Urée D quantité réelle . 0,059 0,106 0,040 0,38

Azotémie, 0,33.

16 mars, intervention : Incision habituelle de néphrectomie conduisant sur un rein d'aspect normal non congestionné, pas adhérent,

sans trace d’œdème périrénal. Origine de l’uretère arrondie comme un porte-plume, souple et anormalement vescularisée. Bassinet, très tendu, violacé mais non distendu; ses dimensions sont cependant un peu supérieures à celles d’un bassinet normal.

Néphrectomie : suture en deux plans. Petit drain. Guérison.

Le rein enlevé présente sur la coupe un bassinet dilaté, des calices également dilatés, mais cette distension n’est pas considérable. Congestion intense du bassinet. Parenchyme congestionné.

À la coupe les glomérules paraissent un peu dilatés, les tubes montrent une lumière agrandie et vide. Par places, il existe une telle infiltration leucocytaire qu'on croit être en présence d’un abcès miliaire du rein.

Observation XXXVII.

G. Vincent (Bull. Soc. obs. et gyn., 1932).

Section de l’uretère au cours d'une hyslérectomie lolale pour cancer. Néphrectomie.

Mme P.., 35 ans, entre à l'hôpital d'Armentières en septembre 1929, parce que depuis deux ans elle perd continuellement ses urines par le vagin. Ceci dure depuis quelle a subi une hystérectomie totale pour cancer de la matrice. L’urine a d’abord coulé par la plaie abdominale, puis par le vagin. Cette infirmité très pénible lui rend toute activité impossible depuis un mois, elle maigrit et présente de la fièvre.

La vessie sondée contient de l’urine claire et une injection de bleu de méthylène dans la vessie ne ressort pas par le vagin.

La cystoscopie après injection de carmin d’indigo montre une vessie normale et des éjaculations colorées à droite, à gauche, l’orifice urétéral est normal, mais il n’en sort rien.

Le cathétérisme des uretères est facile à droite où la sonde monte jusqu’au rein, à gauche la sonde est arrêtée à quelques centimètres.

La constante d’'Ambard est à 0,12; l’azotémie étant à 0,38.

Néphrectomie gauche, rein de volume normal, bassinet un peu dilaté, contenant une urine purulente. Petits abcès dans la corticalité. Rein infecté par voie descendante. Guérison.

Observation XXXVIII.

Lockvyer (in th. Lemoine)

Pyosalpinx avec fortes adhérences. Section accidentelle de l’uretère droit. Néphreclomie.

Il s'agissait d’un pyosalpinx avec adhérences aux anses intestinales et à l’épiploon. Lésions considérables des annexes droites,

De V7

l'extrémité de la trompe et l'ovaire étaient adhérents au plancher du cul-de-sac de Douglas; on ligature le repli infundibulo-pelvienis épaissi, et l’ayant coupé on s'aperçoit que l’incision a compris l'uretère, tout près de la paroi droite du bassin. Le déplacement ici devait être le fruit du propre travail de l'opérateur, et dans l’élévation puissante précédant la ligature et la section il avait du tirer l’uretère adhérent. La partie inférieure de l’uretère n’étant pas adaptée à une urétéroplastie, l’ablation du rein est réalisée.

Pas de drainage.

Suites opératoires : pendant les trois semaines suivantes la malade présente de la fièvre avec douleur et sensibilité de la région lombaire droite. On évacue alors par une incision lombaire une collection purulente à coli-bacilles.

La malade est maintenant complètement rétablie.

Observation XXXIX.

Pasteau (in th. Asselin).

Femme de 54 ans, opérée d’un néo du col. Uretère sectionné volontairement, urétéro-cysto-néostomie. 3 ans après, le rein du côté opéré donne une urine purulente avec 3 grammes d’urée. Néphreciomie. Guérison.

Observation XL.

Cotte (Lyon chirurgical, 1923).

Fistule uréléro-vaginale consécutive à une hyslérectomie ‘totale Néphrectomte.

Malade de 42 ans, chez qui est pratiquée une hystérectomie élargie après radium pour néo du col. Libération très difficile de l’uretère gauche dans sa portion terminale.

Suites opératoires simples.

Le % jour, on constate un écoulement d'urine par le vagin.

Examen cystoscopique : lésion urétérale gauche; de ce côté, la sonde est arrêtée à deux centimètres du méat. À droite elle pénètre librement; bas-fond, vésical œdémateux.

Le 5 décembre, néphrectomie gauche. Le soir, la malade n’est plus mouillée. Mais le lendemain elle est encore inondée: dès ce moment, le cathétérisme vésical ne ramène jamais d’urine. Au toucher, on constate une large brèche vésico-vaginale. On fait un colpocléisis espérant de cette façon rétablir l'écoulement de l’urine par le méat.

Observation XLI Cotte (Lyon chirurgical, 1923)

Fisilule uréléro-vaginale consécutive à une hystéreclomie totale. Néphreclomie

Femme de 45 ans présentant un néoplasme du col au début, sans infiltration des paramètres, utérus mobile. Les conditions d'opérabilité paraissant extrêmement favorables, on décide de faire d'emblée une hystérectomie totale.

Intervention le 31 août 1922 : l’uretère gauche situé à la base du ligament lombo-ovarien a été coupé dans la section de ce pédicule. On fait une urétérorraphie termino-terminale sur conducteur. Ceci fait, l'opération se poursuit normalement.

Le sixième jour on enlève la sonde. Deux ou trois jours après on constate que la suture n’a pas tenu : la malade perd ses urines par le vagin.

Le 25 novembre, néphrectomie gauche. Guérison.

Observation XLII Cotte (Lyon chirurgical, 1923)

Fibrome et annexile. Lésion opératoire de l’urelère gauche. Fistule uréléro-vaginale. Néphrectomie.

Femme de 43 ans, opérée le 10 août 1923 pour fibrome accompagné d’annexite. Fibrome petit disparaissant sous des masses annexielles volumineuses adhérentes, avec pelvi-péritonite interne.

Opération très difficile, je m'étais contenté de faire une hystérectomie subtotale avec fente postérieure pour permettre le drainage vaginal. Après opération il s'établit une fistule recto-vaginale et une fistule urétéro-vaginale malgré lesquelles la malade quitte l'hôpital le 11 septembre escomptant une guérison spontanée. Mais l’écoulement d'urine persiste accompagné de frissons, de fièvre, témoins de l'infection du rein.

L'examen urologique ayant démontré que seul le rein gauche était en cause, je fais 2 jours après la néphrectomie lombaire gauche Sous rachianesthésie. Le rein enlevé est gros, atteint de pyélonéphrite avec petits abcès miliaires.

Guérison.

Observation XLIII

Goullioud (Lyon chirurgical, 1923)

Hystérectomie élargie par néo du col. Uretère gauche seclionné. Urélér ocysto-néostomie. Fistule urétléro-vaginale persistante. Néphrectomie secondaire.

Mme E. C.., 47 ans, opérée le 30 septembre 1904 pour cancer du col accompagné de lésions annexielles, scléreuses, inflammatoires.

Opération difficile par suite de la présence d’un fibrome et de nombreuses adhérences: clivage de la vessie, les uretères sont isolés pendant la ligature des artères utérines, mais après la constitution des pédicules une hémorragie veineuse nécessite quelques ligatures, et, c’est pendant cette hèmostase atypique que l’uretère est coupé. On pratique une urétéro-cysto-néostomie.

Après ablation de la mèche vaginale, une fistule urétéro-vaginale se déclare. La malade quitte l'hôpital.

Le 30 septembre 1905, la malade va bien, elle se plaint peu de sa fistule.

Le 20 juin 1919, elle se plaint d’un écoulement presque continu des urines elle dit alors que ça ne s’est jamais complétement passé.

Le 4 janvier 1920 : persistance de l’écoulement vaginal qui devient pénible.

Cystoscopie : aucune urine par le rein gauche, la sonde introduite s'arrête à 3 centimètres.

Le 24 février 1920, néphrectomie gauche d'un rein présentant calices, bassinet et ‘uretère fortement dilatés. Guérison.

Observation XLIV Robert V. Day (Journal d’urologie, 1934)

Urémie secondaire à la ligature des deux uretères au cours d’une hysterectomie. Nephrectomie

Au cours d’une hystérectomie totale il se produit un accident opératoire vésical en apparence.

Quatre jours après : anurie totale. Azotémie 1 gramme 40. On pratique alors une double néphrostomie à la suite de laquelle l’azo témie revient vite à la normale.

Vingt-trois jours après la malade commence à uriner normalement par la vessie, et un mois après une fistule vaginale apparaït.

On intervient alors et on constate qu’un uretère est pris dans une

grosse cicatrice fibreuse tandis que l’autre fonctionnait normalement dans la vessie.

On pratique la néphrectomie du côté de l’uretère sectionné. Guérison.

Observation XLV D. P. Kouznetzky (Journal d'urologie, 1914)

Fistule urétéro-vaginale el pyonéphrose consécutives à une hystéreclomie supra-vaginale — Néphrectomie

Malade de 50 ans qui subit il y a cinq ans une hystérectomie supravaginale pour myome utérin. Au bout de quelques jours le moignon utérin se mit à suppurer et à laisser écouler de l’urine. Pendant trois mois la malade perdit ainsi de l’urine par le vagin, mais en même temps elle urinait par la vessie et l’urètre une quantité très raisonnable d'urine. Puis la fistule vaginale se ferma, mais pendant six mois l’urine fut purulente, et des lavages ramenèrent de temps en temps des fils de soie. Depuis ce temps la malade souffre d'accès de fièvre et de frissons. Des cathétérismes de l’uretère ne permirent jamais de remonter à plus de 7 centimètres dans l’uretère gauche, ni de recueillir de l'urine du rein de ce côté.

Le rein droit est un peu hypertrophié, le gauche est douloureux mais ne se sent pas. L’uretère gauche laisse écouler du pus épais. L'épreuve de l’indigo-carmin montre que le rein droit fonctionne bien, le gauche pas du tout.

On fait alors une néphro-urétérectomie allant Jusqu'au rétrécissement de l’uretère. L’uretère du volume d’un doigt et demi, est au milieu d'épaisses adhérences de péri-urétérite fibreuse; en particuber il adhère solidement aux vaisseaux iliaques au point de croisement.

Le rein est transformé en une poche pyonéphrotique, avec destruction du parenchyme:; l’uretère épaissi et dilaté formait une poche de pus descendant jusqu’ à 2? centimètres au-dessous des vaisseaux haques.

Observation XLVI Dr Chevassu {in th. Levy)

Ligalure de l’urelère méconnue — [Injection rénale grave. Néphrectomie d'urgence.

Mme F..., 44 ans, a été opérée il y a un an pour salpingite. Elle n’a Jamais présenté de troubles urinaires, ni avant ni après cette époque.

dr ur

Brusquement, il y a huit jours, accès de fièvre avec frissons intenses, lassitude, douleurs au niveau de la région lombo-abdominale droite.

Au palper, ventre douloureux, la douleur devenant plus aiguë sous la main qui palpe. Contracture lombaire; empâtement diffus de la région lombo-adbominale.

Miction peu fréquente; pas de sang ni de pus dans les urines.

Azotémie : 1 gr. 76.

A la cystoscopie, l’orifice urétéral droit est visible et béant. Cathérisme impossible. L’urétérographie montre que l’uretère ne se remplit que dans ses 4 cm. inférieurs.

Le 4 mai 1928, néphrectomie droite pour exclusion rénale. On enlève un rein qui n'existe plus au point de vue fonctionnel. Le 7 mai, suites opératoires normales. La fièvre tombe, la contracture, disparaît, l’état général s’améliore. Urée : o gr.66.

Observation XLVII Deniker et Le Gac (in thèse Levy).

Hystérectomie pour fibrome, dénudaltion de près de l’uretère. Fistule ureléro-vaginale; dégénérescence rapide du rein. Nephrectomie.

Mme B.., entre le 23 mai 1926, à la Charité pour un écoulement persistant d’urine par le vagin, coexistant avec des mictions normales. Cette malade a été opérée le 6 janvier : hystérectomie totale pour fibrome avec noyaux inclus dans le ligament large gauche; l’urelère n’avail pas élé coupé mais dénudé de près, lors de l’intervention.

Au spéculum, on voit à l’extrémité gauche de l’hystérectomie

Ro TE : RES un petit pertuis d’où sort, d’une façon continue, un liquide légèrement trouble : fistule uretéro-vaginale.

Examen cystoscopique : capacité normale, vessie normale. L’uretère éjacule normalement à droite. Pas d’éjaculation à gauche. Cathétérisme facile à droite, impossible à gauche, ou la sonde butte à 6 cm. environ; une injection colorée ressort en totalité par le vagin.

Rein gauche hypertrophié et douloureux; accès fébriles. Le rein droit concentre l’urée à 79 gr. 28 par litre. Epreuve d'élimination de la phénol-sulfo-phtaléine, 47 % dans les délais habituels.

On pratique une néphrectomie gauche, le 21 avril. L’uretère a le volume du petit doigt. Le bassinet dilaté gêne un peu la prise du pédicule.

Guérison au 20 jour où la malade sort. Revue, 3 mois après en excellent état.

Ode

Observation XLVIII Tuffier (soc. de chir., avril 1895.)

Hustéreclomie vaginale; fistule urelérovaginale; ligature de l’uretère: échec; abouchement à la vessie; guérison.

Femme de 47 ans qui a subi l’hystérectomie vaginale pour métrite et périmétrite; au deuxième jour, fistule uretéro-vaginale, Un essai d’abouchement de l’uretère dans la vessie est empêché par les adhérences. La néphrectomie est rejetée à cause de la faiblesse de la malade. Un fil de catgut est placé sur le canal et l’abdomen refermé. Tout allait pour le mieux, quand, huit jours après, les accidents reparurent et nécessitèrent une nouvelle intervention. L’uretéro-cysto-néostomie, par voie vaginale, guérit la malade.

Il résulte de ce qui précède que la ligature de l’uretère, envisagée comme traitement n’est qu’un pis-aller et doit céder le pas à la néphrectomie, procédé plus difficile, mais aussi plus sûr et moins dangereux.

Observation XLIX Miginac (Bull. el Mém. de la Soc. nat. de chir., 1925).

Hyslérectomie pour cancer du col. Section accidentelle de l’uretère gauche. Ligalure simple.

Malade de 42 ans, présentant un cancer du col. On pratique une hystérectomie abdominale totale élargie après curiéthérapie. A droite, exécution sans incident de l’opération classique. À gauche, dès l’ouverture du ligament large, on est gêné par du sang noir et on ne peut trouver l’uretère à la base du ligament large par suite de l’infiltration sanguine. Après section des ligaments utéro-sacrés, on constate que le bout vésical de l’uretère pend le long du col. L’uretère est lié avec le ligament. Tamponnement à La Mickulicz: fermeture de la paroi. Guérison sans aucun incident d’aucune sorte,

Observation L

Tisserand (Lyon chirurgical, 1920).

Ligalure d'un uretère seclionné au cours d’une hyslérectomie, Fistule uréléro-vaginale secondaire. Urétéro-cylo-néoslomie.

Mme H.., au cours d’une césarienne, l’hémorragie étant plus abondante que de coutume, on termine par une hystérectomie

Lacrampe. D

totale. Au moment de la ligature de l’artère utérine droite, de gros paquets veineux dilatés et gorgés se rompent et donnent naissance à une hémorragie inquiétante. | L'hémostase est difficile, et quand elle est faite, on s’aperçoit ‘qu’on a sectionné et lié l’uretère droit en même temps qu’un paquet veineux.

… L'opération étant longue et choquante, on craint que la malade ne puisse supporter une urétéro-cysto-néostomie et on se résout ‘à pratiquer une ? ligature uretérale placée au-dessous de la première. On fixe, en terminant, le moignon urétéral dans la cicatrice vaginale. Suites simples. La quantité d'urine diminue pendant les premiers “jours, revient rapidement à la normale.

7 2 mois après, apparition d’une fistule urétéro-vaginale droite. 2 mois après, on pratique une urétéro-cysto-néostomie, Guérison. Pas d'examen fonctionnel.

Observation LI Tuffier (Bull. et Mém. Soc. chir., 1895).

Fistule ‘uréléro-vaginale consécutive à une hysléreclomie vaginale. Guérison spontanée après neuf mois.

N. D., 40 ans, a subi le 17 nov. 1892, une hystérectomie vaginale pour fibrome. Dès le 5e jour, fistule urétéro-vaginale. Je cherchai à fermer partiellement l’orifice au-dessous de la fistule. J’échouai complètement. Une tentative de recherche sous-péritonéale de l'uretère fut également négative et le 25 juillet la malade quittait l'hôpital.

. Le 7 janvier, je revis la malade et à ma grande surprise, elle

m'annonça que deux mois après sa sortie de l'hôpital, elle avait : vu son suintement diminuer et qu'elle était guérie, Je trouve alors

au fond du vagin, une cicatrice froncée et une surface lisse à la place de la fistule. TI n'existe aucun trouble de la miction. La malade revue le 19 février 1895, était toujours en parfaite santé.

Observation LII G. Vincent (Bull. Soc. obst. et gyn., 1932).

4 ? D 1 Blessure de l’urelère droit au cours d’une hystérectomie totale. Fistule

He passagère. Vérification ultérieure de la fonction rénale.

Mme... 39 ans, subit à l'hôpital de la Charité en janvier 1930 une | hystérectomie totale pour métrorragies suspectes: hémostase dif- - ficile à droite; mèches et drains.

À la suite de l’ablation de la mèche au huitième jour, il se produit par l’orifice du drain, une sécrétion abondante et continue d’un liquide qui ressemble à de l’urine et en a l'odeur. Au bout d’une huitaine de Jours, la fislule se laril spontanément.

La malade revient six mois après dans le service pour une éventration. Le cathétérisme bilatéral des uretères montre des uretères perméables à la sonde n° 12 et des éjaculations normales des deux côtés; malheureusement, 1l n’a pas été fait de pyélographie. Il est probable qu’au cours de l’hémostase l’uretère a été pris latéralement dans une ligature, qu'après huit jours, cette ligature étant tombée une brèche latérale s’est faite à l’uretère qui s’est réparée spontanément.

Observation LIII G. Vincent (Bull. Soc. obst. el gyn., 1932).

Blessure de l’urelère au cours d’une salpingeclomie pour annexile aiguë. F'istule uréléro-culanée passagère. Pas de vérification ullérieure de la fonction rénale.

M. E... Louise, 22 ans, est laparotomisée d'urgence en mars 1930 pour un syndrome péritonéal aigu. On trouve à l’intervention, une pelvi-péritonite très intense et une trompe droite phlegmoneuse remplie de pus. On enlève le salpinx droit avec difficulté. On place mèches et drains dans le pelvis.

Deux jours après l’ablation de la mèche, on voit apparaître par la plaie, une sécrétion ayant les caractères de l’urine; cette sécrétion disparait en 3 jours.

Au bout d’un mois, la malade sort du service apparemment guérie et aucune vérification urologique ne put être pratiquée,

Nous ne pouvons nous prononcer sur l’origine de cette fistule passagère, peut-être la paroi urétérale était-elle touchée par l’inflammation très vive du petit bassin et put être lésée au cours de l’ablation du salpinx. Il s’agit certainement dans ce cas, d’une lésion légère dont la réparation s’est faite rapidement.

Observation LIV Pr Latzko (in thèse Lévy)

Mme H.., 45 ans, cancer du col utérin, opérée le 7 avril 1919. 8 jours après, apparition de fistules urétéro-vaginales, bilatérales, -Guérison spontanée des fistules. Bon état général. Pas de récidive.

LA

Observation LV Pr Latzko (in thèse Lévy).

Mme Z.…., 50 ans. Opérée le 19 novembre 1917 d’hystérectomie pour cancer du col : minceur frappante des uretères. Début de la fistule 5 jours après. A la suite de cathétérismes les mictions réapparaissent.

Observation LVI G. Vincent (Bull. Soc. obst. et gyn., 1932).

Rélrécissement de l’urelère consécutif à une hyslérectomie sublotale. Douleurs à type néphrétique. Pyélographie rétrograde. Traitement par les dilatations. Amélioration.

Mme X..., 32 ans, a subi, il y a un an, dans un hôpital des environs de Lille, une hystérectomie subtotale pour salpingite. Elle accuse du côté gauche des douleurs intermittentes dans la région rénale,

Pas d’hématuries de pollakiurie ou de polyurie paroxystique en rapport avec les douleurs. La radiographie est négative et ne révèle aucun calcul. Le cathétérisme de l’uretère est tenté à gauche, mais la sonde no 12 est arrêtée à dix centimètres du méat.

Une pyélographie rétrograde par injection forcée d’iodure de sodium à 30 % montre la sténose près du croisement des iliaques avec dilatation sus-stricturale de l’uretère et légère dilatation du bassinet gauche. Une sonde n° 8, monte jusqu’au rein. On fait tous les jours des dilatations progressives jusqu’au n° 14. La malade se dit améliorée quant aux douleurs. Une pyélographie de contrôle n’a pas été faite, mais 1l est probable que la légère hydronéphrose persiste.

Observation LVII Marc Papin (Bull. el Mém. de chir., 1928)

Ligalure opéraloire des deux uretères. Désobstruction. Guérison.

Nous sommes appelé le 6 février 1927, pour voir une malade de 30 ans, qui à subi 48 heures avant, une hystérectomie totale pour cancer du colet du corps utérin. L'opération a été pénible, laborieuse à cause de l'extension considérable du néoplasme. Malgré cela, tout paraissait s'être passé normalement. Mais depuis 48 heures existe une anurie complète; la malade a été sondée à plusieurs Fu et la vessie était vide chaque fois.

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Un traitement médical a été dirigé contre cette anurie que l’on

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croyait réflexe, mais il n’a donné aucun résultat. Examen de la malade : légère douleur au niveau des deux régions rénales, les reins ne sont pas perceptibles; la vessie est vide: état général satisfaisant, pouls bon, langue rosée et humide, le cœur tient bon, rien aux poumons.

Cystoscopie : pas d’éjaculations urétérales ni d’un côté ni de l’autre. Une sonde introduite dans chacun des uretères est arrêtée à quelques centimètres, symétriquement des deux côtés, en arrière du méat urétéral. Malgré toutes les tentatives faites elle ne peuvent progresser et l’on butte de chaque côté contre un obstacle infranchis- Sable. Nous pensons qu’il s’agit d’une ligature complète des deux uretères à l’endroit où on lie les utérines.

Intervention deux heures après l'examen : réouverture du ventre en Trendelenburg par laparotomie médiane. Comme nous nous y attendions, nous trouvons les 2 uretères enserrés l’un et l’autre, chacun par un catgut au niveau des deux utérines.

La ligature est enlevée d’abord du côté gauche et nous nous trouvons en présence d’un canal rétracté au niveau de la ligature.

Au-dessus de la sténose, du côté du rein, nous ouvrons l’uretère par une petite boutonnière et nous introduisons par cette ouverture une sonde urétérale qui ira jusque dans la vessie, faisant un cathétérisme rétrograde qui ouvrira et dilatera l’uretère au point retréci. Cette sonde urétérale est laissée à demeure. L'uretère est fermé par deux points. Le péritoine est suturé.

Nous trouvons l’uretère droit dans le même état : ligature au même niveau et de la même facon. Nous exécutons de ce côté les mêmes manœuvres et laissons à demeure une sonde urétérale. Fermeture de la paroi. Durée de l'intervention sous rachianesthésie : 1 heure. Suites opératoires parfaites. Sondes urétérales enlevées au 7€ jour par la cystoscopie. Aucun symptôme de fistule urétérale. Quelques heures après l'intervention, la malade commence à uriner par les voies naturelles. Elle eut une polyurie abondante le lendemain. Et la quantité d'urine s’équilibra au 5 jour entre 1.000 et 1.500 cm. c. ;

La malade garda seulement une pyéolonéphrite du rein gauche sans hydronéphrose pendant plusieurs mois. ME

Elle fut revue à plusieurs reprises dans les mois qui suivirent et une sonde urétérale n° 13 fut chaque fois introduite dans chacun des uretères avec facilité. On en profita pour faire à chaque cathétérisme un lavage du bassinet qui améliora considérablement cette

élonéphrite.

te die bu des urines fut pratiquée le 18 mai 1927 et l’analyse des urines séparées ne révéla pas de déficience dans le fonctionnement relatif des deux reins.

” Constante d’Ambard, le 25 juin 1927 : K = 0, 08.

Te

Observatior LVIII Empruntée à la thèse de M. L. Couillard.

Coudure de l’uretère pelvien droit consécutive à une hysléreclomie totale.

Mme C.., 35 ans. En 1922, elle a subi une hystérectomie. Elle guérit bien de son opération, mais queques mois après, elle ressentait des douleurs lombaires droites assez vives, intermittentes qui avaient fait penser à un rein flottant. En même temps, apparaissaient des troubles vésicaux et une pollakiurine marquée.

En 1924, la palpation de l’uretère droit est douloureuse. Il n’y a pas d'infection urinaire.

Cystoscopie : orifice urétéral droit large et boursouflé. L’urine de ce côté, s'écoule de facon continue pendant plusieurs secondes.

Quelques jours après, rein droit douloureux. Puis tout disparaît à la suite d’une débacle urinaire. Radiographie sur sonde opaque : forte coudure de l’urelère pelvien à angle très aigu ouvert en haut. Examen fonctionnel des 2 reins : normal. A la suite de nombreux cathétérismes et d'injection urétèrale de nitrate d’argent, la malade sort améliorée,

Observation LIX Heuly et Grandineau (Bull. Soc. obst. el gyn., 1921).

l'islule uréléro-culanée conséculive à une hysléreclomie pour cancer. Dilalalion. Amélioration. Mort de récidive du néoplasme.

Femme de 44 ans atteinte de cancer utérin.

Le 23 juin 1919, hystérectomie totale avec résection d’une partie du vagin et évidemment pelvien. Adhérences à la vessie et à l’uretère droit dans une zone assez éloignée de la vessie. Ce dernier est difficile à dégager sur plusieurs centimètres. Drain dans l’abdomen; drain dans le vagin. Rétention persistante qui oblige à sonder régulièrement la malade. Les drains sont retirés et la plaie se ferme complètement.

Le 10€ jour : le pansement abdominal est mouillé; la plaie s’est ouverte et 1l en sort de l’urine; rien ne coule dans le vagin. Sonde vésicale placée à demeure. La fistule persiste.

Le A juillet : les urines sont troubles. Capacité vésicale : 200 cc. Le remplissage de la vessie ne produit pas de passage par le drain abdominal. Muqueuse vésicale atteinte de cystite. Les orifice urétéraux normaux éjaculent tous les deux mais à droite le jet est trouble et la contraction du méat est moins forte. Du côté gauche, on passe facilement une sonde n° 16, du côté droit ; on ne peut passer