I. Formes des lésions

Les lésions de l’uretère peuvent se présenter sous plusieurs aspects. On distingue : les sections partielles ; les sections totales; les résections ou arrachements d’un segment du conduit; l’écrasement prolongé dans les mors d’une pince à demeure; la ligature; l’écrasement de courte durée par une pince à forci-pressure ; la dénudation de l’uretère dépouillé de sa tunique adventice; les coudures.

Les sections partielles, plaies à bords nets, susceptibles d’être rapprochés avec succès, peuvent être longitudinales, obliques ou transversales. Elles passent très souvent inaperçues. Elles guérissent spontanément le plus souvent, aboutissant parfois à un retrécissement cicatriciel.

Les sections lolales, sont également des plaies à bords nets, obliques ou transversales, accompagnées de rétraction et de décalage des deux bouts de l’uretère sectionné.

La résection peut porter sur une longueur plus ou moins grande. On en a vu, après ablation de tumeurs dans les ligaments larges, atteindre 12 centimètres, interdisant ainsi toute tentative de réparation.

L’écrasement prolongé dans les mors d’une pince à demeure pendant 48 heures était assez fréquent au temps de l’hystérectomie vaginale, Get écrasement entraîne la formation d’une escarre qui, tombant entre le 7e et le 18e jour, laisse sur le conduit une solution de continuité, origine de fistule.

La ligalure est faite le plus souvent au cours de l’hémostase

De De

du pédicule vasculaire. D’autres fois l’uretère est lié seul, étant pris pour une veine (obs. XXV) ou un repli péritonéal.

L’uretère peut être lié latéralement, il s'ensuit un rétrécissement où un sphacèle secondaire entraînant une fistule latéraic. Suivant l'importance de la fistule on se trouve, oinsi, dans le cas d’une section longitudinale ou transversale.

L’écrasement de courte durée entre les morsd’une pince à forcipressure détermine une escarre avec fistule consécutive (obs. XVII).

La dénudation étendue de l’urelère, dépouillé de sa couche adventice, due à une dissection trop près de l’organe, a pour effet la décnirure des minuscules vaisseaux quiirriguent sa paroi; d’où par suite : nécrose plus ou moins étendue suivi£ de fistule (obs. XLVTIT).

La coudure se produit au cours de la péritonisation, soit que l’uretère soit déplacé, soit qu'il soit pris dans un surjet. Secondairement il peut être pris dans des adhérences. Signalons aussi l’influence de la radiothérapie, observée par F. Papin.

IT. Siège

L’uretère peut être blessé en tous les points de son trajet, mais particulièrement en deux points, par suite de ses rapports anatomiques : à la partie supérieure du pelvis au niveau de son croisement avec l'artère utéro-ovarienne, et dans la fossette ovarienne, dans le ligament large dans la zone d’hémo stase de l’artère utérire (obs. XXXIV).

EVOLUTION DES LESIONS l'E L'URETERE

Dans les seciions partielles, l’évolution est différente suivant qu'il s’agit de sections longitudinales ou transversales.

Les sections longitudinales peuvent, et c’est la règle Ie plus souvent, se cicatriser spontanément et sans sténose consécutive (obs. LIV).

Les sections transversales sont beaucoup plus graves et abandonnées à elles-mêmes déterminent une fistule.

Les sections lolales, sont accompagnées d’un décalage des deux troncons, qui se rétractent l’un vers le haut, l’autre vers le bas. Abandonnées à elles-mêmes, on voit le segment inférieur de l’uretère s’oblitérer; le segment supérieur laisser s’écouler l'urine dans le tissu cellulaire de la fosse lomboiliaque. Dans certains cas l’épanchement urineux augmentant au fur et à mesure que le rein sécrète, décolle et repousse le péritoine en dedans, tandis que tout autour le tissu conjonctif réagit pour former une pseudo-capsule qui entrave la résorption : c’est le « kyste urinaire » ou « pseudo-hydronéphrose ».

Parfois l’écoulement d'urine septique dans le péritoine pourra, s’il n’y a pas de drainage déterminer une péritonite. Mais le plus souvent l’urine se fait Jour à l’extérieur et suivant que son écoulement se fera au dehors, dans le vagin ou le col utérin, il se produira :

Une fistule urétéro-cutanée.

Une fistule urétéro-vaginale, la plus fréquente.

Une fistule urétéro-cervico-utérine (PBazy) extrêmement rare.

Ges fistules ont une tendance spontanée à s’oblitérer, pro-

voquant la dilatation de l’uretère et du bassinel et aboutissant à l’atrophie du rein.

Elles peuvent être aussi le siège d’une infection qui, se propageant le long de l’arbre urinaire, sera le point de départ d’une pyélite ascendante très grave. Des accès successifs de pyélonéphrite avec rétention transforment le rein dilaté en pyonéphrose et aboutissent assez rapidement à la mort du rein.

D’après Marion «la section de l’uretère annule le rein à plus ou moins longue échéance ».

La ligalure complète de l’uretère amène l’arrêt brusque de la fonction rénale. Dans certains cas heureux il en résulte une véritable néphrectomie physiologique, la mort du rein est silencieuse. Le rein s’atrophie et disparaît physiologiquemen£.

Parfois la ligature amène une poussée d’hydronéphrose aiguë.

D’autres fois la ligature, ayant été faite sur l’uretère d’un rein infecté, aboutit à la pyonéphrose, véritable infection en vase clos, nécessitent une néphrectomie (obs. XLVI).

Enfin si la hgature est bilatérale, elle entraîne l’anurie postopératoire et la mort si on ne va pas lever l'obstacle ou si on ne fait pas une double néphrostomie.

La ligature incomplète ou latérale, de même que la dénudation, et l’écrasement, évoluent par suite de la formation d’une escarre vers la fistule qui elle-même a tendance à guérir, le plus souvent spontanément, laissant parfois comme séquelle un rétrécissement. Ce rétrécissement, qui peut être produit, aussi, par une coudure, s’il n’est pas infecté évolue silencieusement vers l’atrophie du rein, ou bien donne lieu à des phénomènes douloureux de distension rénale à la suite d’ingestion de boissons diurétiques abondantes (épreuve de la polyurie douloureuse provoquée).

Si le rétrécissement est infecté, on aura : fièvre, céphalées, douleurs lombaires, troubles de l’état général, évolution vers l’hydronéphrose et la pyonéphrose, et mort du rein.

MECANISME DES LESIONS DE L'URETERE

Le mécanisme des lésions de l’uretère diffère dans la partie supérieure du bassin et dans la base du ligament large.

I. Dans la partie supérieure du bassin l’uretère peut être lésé de différentes façons.

Au moment de la ligalure du pédicule ovarien, l’uretère situé derrière ce pédicule est entraîné avec le péritoine, et peut être pris dans la ligature (obs. X), notamment quand les adhérences entourent ce pédicule et cachent l’uretère: aussi faut-il dans ce cas tendre le pédicule avant de mettre la pince hémostatique, afin de le séparer de l’uretère.

Lors du déceollement des annexes adhérentes, à ia partie postérieure du pélvis, l’uretère, invisible, peut être arraché et même réséqué sur une certaine longueur

Dans certains cas la lésion urétérale était antérieure à l’inflammation, le canal ayant participé à l'intervention annexielle (Vincent).

Il en est de même dans les cas de kuysle ou de néoplasme de l'ovaire adhérents au périloine.

Au moment de la périlonisation de la tranche du ligament large l’uretère peut être pris dans le surjet péritonéal. S'il est dans la ligature 1l en résultera une fistule secondaire, s’il est simplement coincé par elle il en résultera une coudure (obs. LVIII) ou un rétrécissement.

Lors de l’applicalion d’une pince hémostalique sur le ligament large, cette pince étant placée trop bas pourrait léser l’uretère à son entrée dans la base du ligament.

IT. Dans la base du ligament large les blessures de l’uretère sont encore plus fréquentes.

a bre

L’hystéreclomie vaginale pour cancer ou pour fibrome est considérée comme une des causes principales des lésions urétérales. En effet cette opération donne un jour limité, le placement des pinces surtout à droite de la malade, est difficile, et c’est à ce moment que se produit la lésion urétérale. Dans la colpo-hystérectomie vaginale de Schuchard-Schauta le temps critique de l’opération se trouve au moment où, la vessie étant décollée sur la ligne médiane, on poursuit l’isolement de ses angles latéraux.

Dans le cas d'infiltration néoplasique dense autour de l’uretère 1l faut le sculpter et ce travail ne se fait point avec sécurité. Au moment aussi de la libération des bords latéraux du vagin et de la dissection de la base du paramètre, l’uretère est en péril, quand la base du ligament est infiltrée. Sur 218 opérations, Schauta a observé neuf fois la lésion des uretères,

Dans les opérations pour prolapsus génitaux, en particulier dans la colpotomie antérieure, au moment de la réduction de la vessie, par la manœuvre de Gersung, l’uretère peut être pris dans la suture hélicoïdale. Stajano cite un cas personnel aboutissant à une anurie qui disparut après enlèvement de la suture.

Dans les cures de fistules vésico-vaginales, l'opérateur ayant parfois un jour insuffisant peut léser l’uretère.

Dans la simple colpotomie l’uretère, déplacé par la collection purulente, peut se trouver sur les bords du cul-de-sac vaginal latéral et être lésé si l'opérateur méconnaît la règle suivante : « Les recherches de Boyen-Young montrent qu’en prenant le col utérin pour repère et en ne s’écartant pas de la ligne médiane, le chirurgien se met à coup sûr à l’abri d’une blessure urétérale, lorsqu'il pratique la colpotonre. » (Jeanbrau). (obs. IX.)

L'hystéreclomie totale et l’hystéreclomie élargie, type Wertheim, sont très souvent les causes de lésion urétérale. Weïbel, étudiant en 1913, 735 opérations de Wertheim, signale 13 cas