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de lésions involontaires (soit 1,6 %) et 11 cas de résections volontaires (soit 1,5 %).

Dans l’hystérectomie totale on pince l’artère utérine en dedans de l’uretère, puis les branches cervico-vaginales, tout près de la paroi vaginale. L’uretère est en danger si on n’a pris soin de l’écarter en dehors en décollant latéralement la vessie, où bien si la pince qui tient les branches cervico-vaginales a lâché et que les petites artères s’étant rétractées vers la paroi pelvienne il a fallu en faire difficilement l’hémostase dans le voisinage de l’uretère.

Dans le Wertheim ou ses dérivés, l’uretère est suivi par dissection de haut en bas jusqu’à son croisement avec l’utérine, c’est là qu’on met la ligature. Si on ne dégage pas bien l’artère utérine avant de la lier on peut pincer l’uretère. Il en est de même si on rencontre des difficultés pour effectuer l’hémostase veineuse (obs. XLITI.)

En outre, le plus souvent, la blessure urétérale, volontaire ou non, est due à l’envahisséement, par le cancer utérin, du ligament large et de son contenu, gaine vasculaire, vaisseaux et uretère. Dans ce cas il est impossible de ne pas léser l’uretère si l’on veut faire une extirpation complète du Mepe ne (obs. II, V, XIII, XXXIX).

Dans d’autres cas l’évolution du cancer entraîne une véritable rétraction des tissus, péri-utérins à la facon d’un squirrhe atrophique du sein. L’uretère se trouve ainsi attiré tout contre le col utérin et 11 serait impossible de mettre une pince entre le col et lui (obs. VIIT).

Enfin d’autres fois le cancer, ayant envahi le vagin, refoule le cul-de-sac latéral vers l’uretère qui peut être blessé lorsqu’on coupe le vagin, ou, confondu, au milieu des plexus veineux vésico-utérins ebt vésico-vaginaux dilatés, et lié.

L'uretère peut être dévié ou déplacé par des lumeurs du ligament large, fibrome ou kyste, ou des tumeurs utérines ayant pénétré dons le ligament large ou derrière lui.

Dans le cas de tumeur du ligament large, il se produit çune

véritable dislocation pelvienne ». L’uretère ayant une fixité relative, étant adhérent au feuillet postérieur du péritoine, pourra fuir devant la tumeur (obs. I, III, XXXI1), il pourra donc se trouver par rapport à celle-ci en arrière, en dehors ou en dedans (Forgue et Crousse) le plus souvent en haut ou en bas. On peut observer certains déplacements, ne répondant à aucun de ses types. Ce sont les cas où l’uretère chemine entre les lobes d’une tumeur multilobaire (obs. XX) et suit un trajet sinueux en contournant ces masses ou bien s’enfonce dans l’épaisseur de la tumeur développée autour de lui. Ce sont des cas où la blessure de l’organe est presque fatale, l’'énucléation nécessitant une résection plus ou moins étendue de ce conduit.

Certains fibromes ulérins à développement postérieur soulèvent le feuillet postérieur du ligament large en décollant le péritoine pariétal. Dans ce cas l’uretère, adhérent à ce péritoine suit son mouvement et se place au devant de la tumeur. Aussi pourra-t-on en réséquer un morceau plus ou moins long sans s’en apercevoir. Il faudra être prudent, énucléer soigneusement la tumeur en restant dans son plan de clivage et ne point sectionner au hasard les lames fibreuses qui l’entourent : l’uretère peut s’y trouvér. à

De plus dans le cas de tumeur importante, l’uretère peut se trouver comprimé contre la paroi pelvienne. Cette compression se traduit par une dilatation et un aplatissement, rendant l’uretère méconnaissable et permettant sa confusion avec une veine dilatée {(obs. XXV, XXIX).

La présence de l’uretère au cours des interventions sur les ligaments est notée dans environ 1/10 des cas (sur 204 observations Stoheker la mentionne ?3 fois).

Si maintenant nous résumons les conditions dans lesquelles on observe les blessures opératoires de l’uretère, nous aurons deux catégories : les blessures volontaires et les blessures involontaires ou accidentelles.

Les sections et résections volontaires sont surtout prati-

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quées lorsque l'isolement et la libération de l’uretère est impossible, ou qu’il est envahi par le néoplasme.

Les sections atcidentelles sont dues soit à une faute opératoire, soit à la méconnaissance des trois faits suivants considérés par Latzko de Vienne, comme très importants :

a) Eviter la blessure de la gaine urétérale adventice.

b) Eviter les traumatismes un peu violents de l’uretère au cours de l’opération.

c) Réduire au minimum le temps de tamponnement de l’espace sous-séreux.

Enfin, et surtout, la cause principale des lésions urétérales est la modification des rapports et de l’aspect de l’uretère.

Exceptionnellement la lésion est due à une anomalie du conduit : tels les cas de duplicité de l’uretère (obs. XXVIII) signalés par Fullerton, Wertheim, Violet, Murard et Villard.