DIAGNOSTIC

Il faut envisager le diagnostic des lésions urétérales, an moment de l'intervention gynécologique, dans les jours qui suivent, eb après la période opératoire.

Au moment de l'intervention gynécologique, l'opérateur peut s’apercevoir de la section de l’urétère : il voit un canal entr'ouvert, avec un orifice spacieux à parois épaisses et blanchâtres: cet orifice ne laisse suinter aucune goutte de sang, par contre il s’en écoule, parfois, quelques gouttes d’urine signe pathognomonique mais presque toujours masqué par la présence de sang dans le fond de la plaie. Enfin pour s'assurer que c’est bien l’urétère, il peut introduire dans le canal sectionné, une petite sonde qui peut, d’un côté s’enfoncer jusqu'au bassinet et de l’autre jusqu’à la vessie.

Par contre, la ligature, l’écrasement, la dénudation et la coudure de l’uretère passent presque toujours inapersus.

Dans les jours qui suivent l’opéralion, pendant laquelle l'opérateur n’aura rien vu d’anormal, le diagnostic se fera d’après plusieurs signes.

Dans le cas de ligature bilatérale, il y a anurie brusque et complète; à la cystoscopie les deux méats urétéraux ne sont le siège d’aucun écoulement; le catheter introduit dans les méats s’arrête à quelques centimètres; l’urétérographie rétrograde montre que le liquide opaque injecté est arrêté au même niveau que les sondes.

Dans le cas de ligature unilatérale, lz malade souvent ne présente aucun trouble. Parfois une douleur dans la région lombaire, une augmentation de volume du rein, une diminution des urines, des signes généraux, mettent sur la voie, et

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le diagnostic est confirmé par la cyctoscopie, le cathétérisme et l’urétérographie.

Dans les cas de solution de continuité des parois de l’uretère le diagnostic se fera par l'apparition d’une fistule. S'il s’agit d’une fistule urétéro-cutanée, on constate que les pansements sont constamment souillés par de l’urine. S'il s’agit d’une fistule urétéro-vaginale, la malade est continuellement mouillée : les draps du lit, les pièces du pansement, sont imbibés d’urine et lorsque la malade se lève elle est obligée de se garnir. Cet écoulement est continu, il a lieu la nuit aussi bien que le jour, dans toutes le positions et les contractions des parois abdominales n’ont aucune influence sur lui; d'ordinaire il diminue avec les progrès de l’affection. La quantité d’urine émise par l’uretère est moindre que normalement.

Muni de ces renseignements on explore l’urètre et on constate qu’il se contracte bien sur la boule olivaire exploratrice; on trouve dans le vagin une certaine quantité d'urine; le toucher vaginal permet parfois de décéler une petite élevure, siège de la fistule ; à l'examen au spéculum on peut observer parfois un écoulement ou un suintement qui d’ailleurs ne permet que difficilement de fixer exactement l’orifice de la fistule.

Ces signes permettent d'affirmer lexistence d’une fistule urinaire dans le vagin. Il importe alors de faire le diagnostic différentiel de la fistule urétéro-vaginale et de la fistule vésicovaginale. Pour ce faire plusieurs moyens s'offrent à nous.

L'injection dans la vessie d’un liquide coloré (comme le permanganate de potasse, le bleu de méthylène, l’indigocarmin etc.) constitue une méthode très ancienne et d’une certaine importance. Dans le cas de fistule vésico-vaginale le liquide apparaîtra dans le vagin. Dans le cas de fistule urétérovaginale l’urine vaginale n’est pas colorée. Mais il peut y avoir, dans cette méthode, des causes d’erreur, soit que la fistule siège en même temps sur l’uretère el sur la vessie; soit que Porifice de: la fistule vésico-vaginale soit trop petit ou très haut situé (fistule vésico-utérine).

On peut aussi injecter dans la vessie de la solution d’empois d’amidon et Lamponner le vagin avec de la gaze iodoformée : dans le cas de fistule vesico-vaginale, l’amidon arrivant au contact de la gaze colore celle-ci en bleu. Les objections à apporter à cette méthode sont les mêmes que nous avons formulées plus haut.

La fistule vésico-vaginale étant éliminée, compte tenu des réserves que nous avons indiquées, on doit chercher à porter le diagnostic positif de fistule urétéro-vaginale. Dans ce but on pratiquera une chromo-cystoscopie : on injecte par voie musculaire ou intraveineuse un colorant (bleu de méthylène où indigo-carmin) et on pratique une cystoscopie qui tout en permettant de juger de l’intégrité de la muqueuse vésicale, montrera les orifices urétéraux, dont l’un, celui du côté lésé, n’est le siège d’aucun écoulement coloré tandis que l’autre fonctionne normalement. Sous le contrôle de la cystoscopie un cathétérisme sera pratiqué, qui renseignera sur la perméabilité des deux uretères, (celui où siège la fistule étant presque toujours très rétréci) et permettra de recueillir séparément les urines de chaque rein afin de faire l’examen fonctionnel de chacun d’eux, le rein du côté lésé présentant toujours une déficience, plus ou moins marquée, sur l’autre. On pourra enfin pousser par la sonde introduite dans l’urétère lésé une injection colorée qui ressortira par l’orifice vaginal (obs. XL VIT).

Après la période opératoire, le diagnostic important à faire est celui de rétrécissement de l’uretère. Celui-ci met quelque temps à se constituer et ne se manifeste très souvent qu'après ja guérison spontanée ou par simple cathétérisme d’une fistule.

Deux méthodes donnent d’excellents renseignements sur l'existence d’un rétrécissement : le cathétérisme et l’urétéropyélographie.

Le cathétérisme sera pratiqué avec des sondes urélérales à bout conique ou à bout olivaire zavec la boule olivaire, c’est en la retirant que l’on se rend compte du siège exact de l'obstacle; on ressent en effet un arrêt très net au moment où l’olive le

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franchit avec un brusque ressaut (Duvergey). Parfois, des sondes très fines seront nécessaires pour calibrer le degré de sténose. Il faudra éviter les fausses routes, et ne pas prendre un repli de la muqueuse pour un rétrécissement infranchissable.

L’urétéropyélographie est la méthode de choix pour diagnostiquer les rétrécissements. On utilisera soit la pyélographie ordinaire qui consiste à faire passer une sonde jusqu’au bassinet et à injecter le liquide opaque qui remplit alors l’uretère de haut en bas, soit la pyélographie rétrograde dans le cas de rétrécissement infranchissable par la sonde, qui consiste à pousser l’injection à travers le sonde à renflement conique de Chevassu; dans ce cas l’uretère est injecté de bas en haut.

Il faudra éviter de prendre une onde péristaltique ou un spasme pour un rétrécissement, et pour cela ‘il faudra vérifier que le sténose est visible en un même point sur plusieurs clichés.

Enfin, l’urétéropyélographie endo-veineuse nous renseignera à la fois et sur l’état du rein et sur la perméabilité et les lésions du calibre de l’uretère.