INTRODUCTION

Dans sa forme habituelle, chez l’adulte, la tuberculose du testicule est essentiellement une épididymite. C’est, en effet, au niveau de l’épididyme qu’il faut rechercher les premières manifestations de l'infection tuberculeuse; c’est là qu’apparaissent les premiers nodules bacillaires, c’est à ce niveau que se forment les abcès qui s’ouvriront plus tard à la face postérieure du scrotum.

Le testicule, lui, paraît peu réagir à l’infection tuberculeuse. Et, de fait, à l’examen des pièces de castration, s’il paraît assez rarement indemne, ses lésions sont souvent légères et en tous cas incomparablement moins importantes que celles de l’épididyme.

Dans une observation, que nous devons à l’obligeance de M. le professeur agrégé Lapevre, le testicule était le siève de lésions considérables. Le parenchyme glandulaire avait subi la fonte caséeuse et l’organe n’était plus représenté que par une poche volumineuse, pleine de pus, aux

parois irrégulières et dont la configuration rappelait celle de certaines pyonéphroses. |

Sur le conseil de M. le professeur Lapeyre, nous avons pensé faire de ce cas le sujet de notre thèse inaugurale. Nous avons recherché, dans la littérature médicale, les observations analogues ; nous n ‘avons | guère trouvé qu’un re Paul Delbet qui puisse être rapproché du nôtre. Et encore faut-il noter que, dans cette observation, le bacille de Koch n’était pas seul en cause dans la formation du volumineux abcès qui distendait le testicule; il y avait association microbienne avec le staphylocoque. Par contre, nombreux sont les eas où l’on note des lésions plus ou moins avancées du testicule (Duplay, Terrillon, Delbet, Frigaux, etc.).

Nous appuyant sur ces données, nous allons essayer de montrer la fréquence des lésions du testicule dans l’orchiépididymite bacillaire. En tête de notre travail, nous rapporterons d’abord l’observation remarquable qui nous a été confiée par M. le professeur Lapeyre.

Dans un premier chapitre, nous nous efforcerons de mettre en lumière la fréquence de l’infection bacillaire du testicule et nous étudierons ses diverses modalités selon l’âge du malade et de la maladie. È

Un second chapitre sera consacré à l’étude des lésions anatomiques créées par l’infection tubereuleuse au nivean du testicule et à la description de leurs différentes formes.

Nous tâcherons, dans un troisième chapitre, de bien mettre en vue les manifestations cliniques de ce processus morbide.

Les difficultés du diagnostic feront l’objet d’un autre chapitre.

Enfin, nous terminerons par quelques considérations sur le traitement.

Coupe schématique de la bourse droite

c. d. — Canal déférent ; . = hydrocèle ; ép. = épididyme; {es. = testicule ab. !. — abcès testiculaire ; ab. s. — abcès scrotal; s. = scrotum,

Bb : OBSERVATION

= (Due à l’obligence de M. le professeur-agrégé Lapeyre) î Tuberculose du testicule. — Volumineux abcès froid testiculaire ayant fusé is dans le scrotum. — Castration. — Résection subtotale du déférent. — Guérison. à

| Le 26 juin 1922, entre dans le service de chirurgie générale, salle Bouisson (service de M. le professeur Tédenat, professeur agrégé Lapeyre suppléant), le nommé F. M... âgé de 37 ans, cultivateur. Il vient pour une tuméfaction des bourses. Le début de la maladie remonterait à trois ans environ et se serait manifesté par de la douleur dans la région inguinale droite, le long du trajet du cordon spermatique. Le malade, d’abord peu gêné dans l’accomplissement de ses travaux journaliers, n’a pas prêté attention à cette manifestation douloureuse peu accusée. Mais, trois jours après, il voit apparaître un gonflement de la bourse droite. À ce moment, la gêne est telle qu’il se voit F obligé de garder le repos au lit. Au bout de dix-neuf jours, bien que le gonflement n’ait pas diminué le volume de ses bourses, il se remet au travail et, durant troïs années, il n’accuse qu’une augmentation progressive de la tuméfac-

tion scrotale. Sans poussées.

| J1 y a dix-sept jours, soit au début du mois de juin 1922, alors que jusqu’à ce moment la tumeur était régulière, le malade se met à souffrir et voit apparaître une nouvelle bosselure, à la partie inférieure et interne de la volumineuse tumeur qui s’était développée progressivement dans

Mali

la bourse droite. Peu à peu, cette tuméfaction augmente de volume et se développe vers la bourse gauche, qu’elle refoule,.

À l’inspection, la bourse droite est distendue par une tumeur du volume des deux poings, de forme ovoïde, présentant à sa partie inféro-interne une saillie de la grosseur d’un œuf de poule. A son pôle supérieur, la tumeur se continue avec le cordon spermatique légèrement augmenté de volume, le canal déférent est gros, moniliforme. Le scrotum est le siège d’une circulation collatérale surtout accusée à droite. Trace de cicatrice sur la bourse gauche. .

À la palpation, tumeur irrégulière, de consistance inégale, fluctuante dans son ensemble, maïs présentant des points nettement épaissis. L'épreuve de la translucidité est positive dans certaines zones, négative dans d’autres. En bas et en arrière, on perçoit une masse dure, à travers un épanchement liquide facilement dépressible. La palpation de la partie inférieure de cette tumeur est légèrement douloureuse.

Rien à la prostate ni aux vésicules séminales. Rien à noter aux divers appareils. KÆtat général satisfaisant. L'étude des antécédents personnels nous apprend qu’à l’âge de 13 ans le malade a eu un vomissement de sang rouge (?). D'autre part, il a subi, il y a douze ans, vne intervention sur le testicule gauche (peut-être épidiàymectomie). La cicatrice est visible sur la bourse. Pas d’antécédents génitaux.

Rien dans les antécédents héréditaires.

Pour plus de sécurité, on fait pratiquer une réaction de Wassermann et de IHecht-Bauer; elles sont toutes deux négatives. En revanche, la réaction de Besredka est posihive fort. Le diagnostic était donc en faveur d’une lésion

Fait

bacillaire atteignant l’épididyme, avec formation d’un abcès probable vers la partie inférieure de la tuméfaction scrotale. | | Intervention le 5 juillet 1922 sous anesthésie à l’éther goutte à goutte. Incision le long du trajet inguinal. Découverte du cordon au niveau de l’orifice inguinal externe. Enucléation de la tumeur serotale. Ce temps est difficile, car des adhérences retiennent la tumeur distendue aux tuniques scrotales. Au cours des manœuvres de dégagement, une poche de pus se rompt assez brutalement et

laisse écouler son contenu séro-grumeleux. Cette collec-

tion paraît d’ailleurs être assez superficielle et située dans la gaîne celluleuse. Son évacuation permet l’énucléation complète de la tumeur, que l’on ponctionne. Le trocart Jaisse s’écouler du pus grumeleux, maïs lorsqu’on le retire on voit apparaître du liquide séro-citrin d’hydrocèle. On ne pousse pas plus loin l’exploration de la tumeur, dont la suppression s'impose. La castration est donc décidée et effectuée.

On onvre le canal inguinal par incision de l’aponévrose du grand oblique. L’épigastrique est liée au point où elle croise le cordon sur la paroi postérieure du canal, afin de permettre la découverte du déférent jusqu’au niveau de la paroi postérieure de la vessie. Le péritoine est alors décollé et on attire peu à peu le canal déférent, de manière à le lier contre la paroi vésicale. La tranche de section est touchée au thermocautère. Tigature séparée des paquets veineux du cordon,( antérieur et postérieur. Fermeture des incisions. Drainage. |

Suites opératoires bonnes. Suppuration pendant une vingtaine de jours, puis cicatrisation. Le malade sort. en bon état le 20 août 1922.

Examen des pièces. — Le testicule est très volumineux,

0 à RE , , ee ce 7 ès

FU Se

un peu moins que les deux poings. La masse qu’il représente est irrégulière, bosselée, fluctuante dans son ensemble, mais avec des points nettement épaissis. Il est impossible, à un simple examen, de distinguer le conduit épididymaire. Il est nécessaire de pratiquer une dissection. En suivant le déférent depuis son point de section. on eonstate, tout d’abord, que depuis cette extrémité vésiculaire jusqu’au point où il se perd dans la masse testiculaire, il est fortement augmenté de volume (trois fois environ son volume normal), et que, de plus, il est irrégulier, moniliforme. En le séparant des tissus qui l’environnent au pôle inférieur du testicule, on le voit devenir extrêmement petit, pelotonné, et ce n’est qu'avec un fin mandrin que l’on arrive à cathétériser le canal après son ouverture.

Au pôle supérieur du testicule, la tête épididymaire est occupée par un gros abcès qui communique avec les foyers intra-testiculaires. Le globus major est d’ailleurs peu distinct, perdu qu'il est dans une gangue de tissus inflammatoires.

Au pôle inférieur, un abcès a crevé l’albuginé, fusant dans les enveloppes testiculaires. C’est lui qui refoulait la cloison et constituait cette bosselure inférieure constatée cliniquement.

A la coupe, le testicule est rempli de pus. La section rap. pelle celle d’une pyonéphrose avec sa poche cloisonnée incomplètement par les vestiges des colonnes de Bertin, constituant ainsi une série de loges largement communicantes (véritable pyo-testicule),

L'examen histologique de la paroi de la poche en démontre la nature tuberculeuse. Dans les couches externes de cette paroi, on rencontre encore par places des tubes séminfères déformés et dissociés par une abondante prolifération du tissu conjonctif. Les vaisseaux sont conges-

DR pe TES

tionnés et atteints d’endopérivascularite, On note, çà et là, au milieu d’une réaction inflammatoire assez intense, quelques cellules géantes. Dans sa partie interne, cette paroi est en voie de désagrégation complète, On! rencontre de nombreux nodules inflammatoires centrés par une cellule géante dans les couches les plus externes de cette Zone; mais, au fur et à mesure qu’on se rapproche des parties en rapport avec la lumière de la poche, on voit toute organisation disparaître et la paroi se transformer en un Magma Caséeux.