CHAPITRE II

Pour exposer avec le plus de clarté possible les divers traitements proposés contre les leucomes adhérents, il est nécessaire deles diviser en deux catégories bien distinctes :

1° Les traitements ayant pour but d’améliorer la vision des malades ;

2° Les traitements ayant pour but de préserver les malades de complications qui les menacent.

Au joint de vue du traitement optique, il faut diviser les leucomes dont nous occupons en deux classes :

1° Ceux qui laissent une portion de cornée saine;

2 Ceux qui occupent la cornée tout entière.

Lorsqu'il y a une portion de cornée saine, l’iridectomie semble s'imposer, si on la fait au point où la cornée est transparente. Une opacité cornéenne étant situéedevant la pupille, on fait une pupille artificielle derrière une portion saine, de façon à permettre aux rayons lumineux d'arriver sur la rétine. Rien n’est plus naturel. Malheureusement le plus souvent la portion de cornée saine se trouve située

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à la partie supérieure et est par suite recouverte en totalité où tout au moins en grande partie par la paupière. C’est un fait que nous avons très souvent constaté, mais dont il nous est absolument impossible de donner l'explication. Mais même lorsque la pupille artificielle permet l’arrivée sur la rétine des rayons lumineux, les résultats de cette opération sont souvent très médiocres et même parfois pour ainsi dire nuls. Cela tient selon nous à un certain nombre de circonstances que nous exposerons dans le chapitre suivant.

Quant au procédé opératoire, si la chambre antérieure n'est pas détruite, on peut se servir du procédé ordinaire. Si la chambre antérieure n’existe plus, on peut se servir du procédé imaginé par M. le professeur Gayet, et sur lequel il a fait une communication à la Société française d’ophtalmologie dans sa séance du 28 janvier 1884.

En voici le manuel opératoire : Après avoir solidement fixé le globe avec la pince de Monoyer, on incise la cornée au lieu d'élection, et de dehors en dedans avec un scarificateur ordinaire. En procédant par petits coups successifs, on arrive jusqu’à la partie restante de la chambre antérieure, ce qui est annoncé par la sortie d’une gouttelette de liquide. Cela fait, on achève la section de la cornée à l’aide de ciseaux mousses, et on peut ainsi sectionner facilement l'iris qui se présente indirectement.

On à recommandé, lorsqu'on fait une pupille optique, de faire une petite excision, n’embrassant pas toute la périphérie de l’iris et laissant juste le passage nécessaire pour les rayons lumineux, mais alors liridectomie perd ses propriétés antiphlogistiques, comme nous le verrons plus loin.

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On doit aussi veiller à ne pas déchirer les adhérences iriennes, car souvent elles tiennentalacapsuleeton pourrait en les blessant provoquer une cataracte traumatique. Gela est parfois difficile.

D'ailleurs il n’y a pas toujours de cristallin, car il peut s'être -résorbé ou être sorti à travers la perforation cornéenne qui à été l’origine du leucome adhérent.

Dans d’autres cas, il n’y a aucune portion de cornée saine, et alors on a imaginé, sans grand succès d’ailleurs, les traitements les plus divers.

On en compte cinq principaux :

1° L'établissement d’une pupille artificielle dans la sclérotique ;

2e L’établissement d’une fistule dans la cornée ;

3° La trépanation de la cornée ;

4 La transplantation d’une cornée d'animal ou kératoplastie;

9° Les cornées artificielles.

Le premier procédé n’a donné aucun succès. L'opération consistait en une dissection d’un lambeau de conjonctive vers le bord externe de la cornée et l’ablation de la sclérotique dans toute son épaisseur, au point correspondant. Il fut surtout employé par le D' Ammon à partir de 1829, puis plus tard par le professeur Ulmann de Marbourg ; nous n’avons trouvé aucun fait postérieur concernant cette opération.

C’est en 1872 que le D' Gradenigo, oculiste de Venise, eut l’idée de pratiquer une fistule artificielle de la cornée sur un œil atteint de leucome entier. Il aurait

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pie eu quelques améliorations, ainsi que le D' M. J. Chrisholm, de Baltimore, qui a repris cette méthode. Mais peut-on compter sur la persistance indéfinie de la fistule cornéenne ? En outre, est-on sûr que les milieux profonds de l'œil conservent leur transparence malgré lè contact perpétuel de l'air ? D’ailleurs cette méthode ne s’est pas généralisée, et n’a guère été employée que par ces deux ophtalmologistes.

La trépanation dela cornée consiste dans l’ablation d’une partie de cette membrane dans toute son épaisseur pour obtenir à la place une cicatrice moins opaque que la portion détruite.

Cette méthode a été conseillée par Darwin en 1797, puis employée par Bowmann et perfectionnée par de Wecker. Elle a donné d’excellents résultats sur des animaux soumis à l’expérience, mais les résultats sont loin d’avoir été aussi brillants chez l’homme. Dans quelques cas on aurait obtenu cependant une légère amélioration.

La transplantation de la cornée a d’abord été étudiée en Allemagne vers 1840. Ses résultats ont été peu brillants; la cornée transplantée, une cornée de lapin généralement, a pu contracter des adhérences durables, mais elle s’est toujours opacifiée, quelquefois immédiatement, au plus tard peu de semaines après. À la session de 1886 dé la Société allemande d’ophtalmologie, à Heidelberg, von Hippel a fait une communication sur un succès qu’il aurait obtenu par cette méthode. Un autre savant allemand, von Helmholtz croit que, si habituellement la partie transplantée perd sa transparence, c’est qu’on coupe Ja membrane de Descemet avec la cornée. D'après les expériences de Leber, en effet, cette membrane préserve la

A cornée de influence du liquide de la chambre antérieure, et ce serait précisément à la conservation de cette membrane que serait dû le succès de von Hippel.

La même année, au Congrès de Chirurgie, M. Rohmer de Nancy a fait une communication sur cette question. Il dit avoir fait un certain nombre d’expériences et n’avoir jamais obtenu qu’un insuccès constant; cette opération d’ailleurs n’éviterait pas le danger de l’ophtalmie sympathique.

Mais von Hippel lui-même dit, dans les Æ/inische Monatsblälter für Augenheilkunde, que sa méthode ne peut avoir aucun succès dans les cas de leucomes adhérents. |

Il y a enfin une autre tentative qui a été faite sans plus de succes d’ailleurs dans le même but : c’est celle des cornées artificielles. Le premier essai a été fait par Nüssbaum en 1853, et il a été imité par le D" Abbate d'Alexandrie.

Plus récemment, en 1874, le D' Abadie a essayé l’application d’un tube très léger en bronze d'aluminium, renfermant un verre pouvant s'enlever et se remplacer facilement. La pression intra-oculaire l’a toujours expulsé.

Ainsi donc, jusqu’à présent, aucun traitement ne permet

‘de rendre la vue aux malheureux dont la cornée est entièrement opacifiée ; mais peut-on au moins diminuer leurs souffrances et les mettre à l’abri des nombreuses complications qui les menacent sans cesse. Dans ce but aussi, un certain nombre de traitements ont été proposés ; le plus employé de tous est l’iridectomie. L’iridectomie peut doncremplir un double but ; elle peut être à la fois optique et antiphlogistique. Mais une bonne pupille: optique doit

9-0 être petite, de façon à ce que les images formées sur la rétine aient le plus de netteté possible; au contraire une bonne pupille antiphlogistique doit être grande, d’où une première difficulté; de plus très souvent les adhérences sont telles, le leucome est si étendu qu’il est impossible de faire une pupille suffisamment grande.

On a essayé de donner une explication du pouvoir antiphlogistique de liridectomie, mais sans succés. L’iridectomie agit en abaissant la tension intra-oculaire, mais comment atteint elle ce but? On a dit qu’en faisant Piridectomie, on enlevait une portion des surfaces sécrétantes et que par suite la quantité de liquide sécrété devait diminuer.

C’est une mauvaise explication, car la partie enlevée est insignifiante.

Certains ophtalmologistes ont prétendu que ce qu’il fallait considérer dans l’ablation d’une partie de l'iris, c'était la suppression d’une portion notable des filets et des ganglions nerveux, qui jouent un si grand rôle dans l'établissement de l’hypersécrétion. Mais on n’enlève point de ganglions nerveux, puisqu'on n’agit point sur le corps ciliaire et qu’on ne touche qu’à l'iris.

D’autres auteurs ont alors supposé que liridectomie avait une action sur la circulation de la choroïde; elle amènerait le dégorgement des veines de cette membrane, et par suite Ja diminution de la sécrétion intra-oculaire. Mais on ne peut guëre concevoir que Pablation d’une portion mème étendue de l'iris puisse influer beaucoup sur la circulation choroïdienne.

Enfin, une dernière opinion, et c’est la plus répandue, veut que l’iridectomie débouche en quelque sorte le canal

HN Oba de Schiemm en rompant sur une certaine étendue les adhérences de l'iris à la cornée ; on expliquerait ainsi ce fait d'observation clinique, à savoir qu’une bonne pupille antiphlogistique doit être aussi grande que possible.

Mais quelle que soit l’explication que l’on admette, il est un fait bien connu, c’est que l’iridectomie rend d’immenses services pour calmer les douleurs et prévenir les accidents glaucomateux chez les malades porteurs de leucomes adhérents. Sans doute elle ne réussit pas toujours, et est quelquefois impossible; parfois même elle peut réveiller une inflammation éteinte, mais elle a son indication lorsque le leucome ou le staphylome s’est enflammé, soit à la suite des tiraillements incessants de liris, soit à la suite de l’irritation due à la pression que les paupières refoulées exercent sur le globe. I’opération ne rendra pas la vue, mais apaisera les douleurs. On recommande de faire la pupille artificielle sur le point diamétralement opposé au leucome, où même, si le leucome est assez étendu, de faire deux iridectomies, une de chaque côté du leucome.

Galezowski à proposé la section des adhérences comme traitement des leucomes adhérents ; il donne à cette opération le nom de synéchotomie; voici quel en est le manuel opératoire.

On fait avec un petit couteau triangulaire une petite ponction de la cornée du côté opposé à la synéchie et un peu au-dessus du diamètre horizontal qui passe par le leucome. Après avoir ponctionné la cornée, on doit vivement retirer le couteau, afin d'empêcher le plus possible l’humeur aqueuse de s’écouler s’il y en a; on introduit alors par la plaie cornéenne un petit couteau en forme de ser-

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pe 7 AE pette, à bout mousse, et on le dirige en arrière de la synéchie, entre l'iris et la cornée, le tranchant tourné vers l'iris hernié pour ne pas.léser le cristallin; on sectionne ainsi toute l’adhérence et on retire le couteau.

Cette opération est excellente lorsque les adhérences sont peu étendues ; mais elle ne peut se faire qu’à la condition qu’il existe un certain espace entre la périphérie de la chambre antérieure et la synéchie, ce qui la rend impossible dans tous les cas de leucomes adhérents, larges et périphériques.

Panas et Abadie ont proposé tous deux une opération analogue, à laquelle on a donné le nom d’irido-sclérotomie, Elle consiste à passer le couteau de Grœfe derrière l’iris accolé à la cornée, puis à ramener la pointe du couteau vers la chambre antérieure, pour ressortir derrière le bord transparent de la cornée; on sectionne ensuite le limbe scléro-cornéen de façon à ne laisser subsister qu’un pont médian de cornée, de 2 à 3 millimètres de large. Cette opération serait applicable non seulement contre les staphylomes cornéens, mais encore pour tous les cas où il y a disparition de la chambre antérieure et hypertonie de l’œil.

Dans les leucomes adhérents, lorsque la transparence de la cornée est perdue sur une grande étendue, l’iridosclérotomie a sur l’iridectomie l’avantage de mieux préserver la transparence du limbe cornéen qui seul permet le passage de la lumière, alors que tout le reste de la cornée est devenu opaque ou à peu près. On peut d’ailleurs se servir ensuite de la brèche créée pour faire une iridectomie méthodique dans un but optique.

Enfin dans un cas Cuignet a arraché la totalité de l'iris.

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Il à publié l'observation de cette opération faite en 1876 sur une dame de quarante ans, affectée d’un leucome central très étendu, adhérent à l’iris et consécutif à un vaste abcès de la cornée. Il y avait un croissant de cornée saine plus large vers le côté externe et supérieur. Il fit au bord externe de la cornée une ponction de 4 millimètres et attira la totalité de l'iris qui se détacha sans peine de ses adhérences à la cornée et au corps ciliaire. IL se produisit une amélioration notablé; toute inflammation disparut et même la malade y yit un peu.

Mais cette opération à laquelle Cuignet donne le nom d’iridodyalise ne peut être d’un usage courant, car le plus souvent les adhérences entre la cornée et l’iris sont très solides, et opposent un obstacle insurmontable à l’arrachement total de Piris.

M. le professeur Gayet est l'auteur d’un procédé très ingénieux pour rompre d’une façon complète les adhérences de l'iris à la cornée. fn voici le manuel opératoire:

«On fait aux deux extrémités du diamètre horizontal de la cornée, et parallèlement au limbe, deux incisions d'environ 4 millimètres chacune. Par l'ouverture externe, on fait passer une aiguille tubulée à extrémité mousse et même un peu renflée, que l’on fait cheminer avec précaution dans la chambre antérieure, entre l’iris et la mem brane transparente, pour la faire sortir en dernier lieu par l'autre plaie. Le tube a passé au-dessus de l’adhérence centrale. On conduit alors un fil de soie fin, mais résistant, à travers l'aiguille que l’on retire ensuite, laissant le fil

! Gayet, Eléments d'ophtalmologie, Paris, Masson, 1873.