OBSERVATION I
Par. (Pierre), vingt-trois ans, rapatrié d’Indochine, entre à l'Hôpital Militaire Robert Picqué, le 7 août 1949, pour fièvre, amaigrissement et état général médiocre.
C’est au cours d’un séjour de vingt-sept mois en Indochine qu’a débuté son histoire pathologique, en juillet 1948, par des accès palustres avec présence de Plasmodium vivax dans le sang.
À partir de cette époque, il aura fréquemment des accès fébriles du type palustre et l’hématozoaire sera mis à maintes reprises en évidence.
Cependant, en octobre et novembre 1948, survient une pyrexie prolongée — 39° à 40° pendant un mois — qui fut étiquetée fièvre typhoïde sans qu’il y ait eu toutefois de confirmation bactériologique.
C'est en février 1949 qu’il accuse pour la première fois des douleurs dans la moitié gauche de l'abdomen, douleurs violentes et rebelles à la thérapeutique. Une splénomégalie est constatée, à laquelle est attribuée la douleur. Des accès fébriles se reproduisent malgré les traitements antipalustres réitérés: l’état général déclinant, son rapatriement est décidé.
Sur le navire-hôpital qui le ramène en France, l'attention est attirée sur sa maigreur, son teint terreux et sur son foie gros et douloureux; la suspicion d’hépatite amibienne se trouve renforcée par une fièvre oscillante. Une série d’ émétine et une série de paludrine sont pratiquées, et d’ailleurs suivies d’une sédation de la fièvre,
Débarqué à Marseille le 6 août 1949, le malade entre le 7 août
à l'Hôpital Militaire Robert-Picqué. C'est un sujet de vingttrois ans. Il est apyrétique et ne se plaint d'aucun trouble intes-
tinal ni d'aucune douleur. Mais son état général est très
précaire. 53 kilogrammes pour 1 m. 63. Teint terreux, asthénie
très accusée.
L'examen permet de constater une splénomégalie dut de 5 cm. en inspiration, une hépatomégalie avec débord de 2 cm. et un ganglion sus-claviculaire droit gros comme un haricot.
Une radiographie thoracique du 9 août montre une adénopathie hilaire droite sous forme d’une image polylobée latérotrachéale et hilaire, descendant jusqu’ à la corne DIEU du hile droit. ; ;
L’hémogramme donne les résultats suivants :
4.450.000 hématies au mm® et 90 p. 100 d’hémoglobine; 17.200 leucocytes; À 68 p. 100 de polynucléaires nEMFoDpIIeS 1 p. 100 d’éosinophiles; 4 p. 100 de lymphocytes; 27 p. 100 de monocytes.
Sédimentation globulaire très accélérée : 45 - 110 - 130. Les selles ne contiennent ni kystes d’amibes, ni œufs de parasites.
Cuti-réaction tuberculinique : négative.
En somme, les examens pratiqués permettaient d’éliminer l’intervention actuelle du paludisme ou de l’amibiase, l’adénopathie médiastinale faisant discuter le diagnostic entre tuberculose et lymphogranulomatose (et éventuellement lymphosarcome). La cuti-réaction négative faisait éliminer la tuberculose et orientait fortement vers le diagnostic de maladie de HopGxi.
Le tableau clinique change complètement le 29 août : des douleurs abdominales gauches apparaissent, extrêmement violentes, survenant par crises d’une durée de plusieurs heures, sans aucun rapport avec l’alimentation, d'apparition capricieuse et irrégulière, à peine calmées par les opiacées, souvent accompagnées de vomissements. II semble que le siège de la douleur soit profondément situé dans la région paravertébrale
gauche. La palpation abdominale, pourtant facilitée par la maigreur du sujet, ne décèle pas de masse perceptible à ce niveau. | | . Un hémogramme du 26 août donne les indications suivantes :
3.700.000 hématies et 80 p. 100 d’hémoglobine; 16.800 leucocytes; 91 p. 100 de granulocytes neutrophiles:; 1 p. 100 d’éosinophiles; 2 p. 100 de lymphocytes; 6 p. 100 de monocytes.
En somme, apparition d’une légère anémie et d’une hyperleucocytose avec neutrophilie par rapport à l’examen fait à l’entrée.
Absence d’hématozoaire dans le sang.
La fièvre oscillante persiste ainsi du 24 août au 3 septembre, puis cesse brusquement et spontanément, tandis que les crises douloureuses abdominales persistent, empêchant toute alimentation et accentuant rapidement le mauvais état général.
La biopsie du petit ganglion sus-claviculaire droit est pratiquée le 27 août et donne les renseignements suivants :
« Ganglion fortement remanié, découpé par des travées de fibrose importantes. Il n’existe absolument plus d'organisation en centres germinatifs. Nous sommes en présence de plages constituées en majorité par des lymphocytes parmi lesquels sont répartis quelques volumineux éléments nettement anormaux : soit cellules à cytoplasme assez éosinophile et à noyaux multilobés à bordure nette, évoquant tout à fait la cellule de STERNBERG classique, soit plasmodes véritables ayant trois, quatre, cinq noyaux volumineux et ovalaires sans disposition précise.
« Il existe un fond d’hyper-réticulose sous forme d'éléments volumineux, à noyaux nueléolés de type hémocytoblastique, ou bien à noyaux quadrangulaires et cytoplasme irrégulier de type histioblastique. Nous notons également des éléments éosinocytiques assez fréquents.
« Un tel aspect représente un stade lésionnel pouvant être interprété comme un ganglion hodgkinien, surtout grâce à la fibrose, bien que nous ne notions pas de production collagène
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à l'intérieur des nappes lymphoïdes elles-mêmes, soit comme ; un processus de réticulopathie maligne du type réticulose : 1 histio-monocytaire, impression qui nous est surtout donnée # par la présence de plasmodes nettement différents des cellules de STERNBERG classiques. » '
Le résultat de l’examen histo-pathologique permet de poser ù le diagnostic de réticulopathie maligne et de recourir à la radiothérapie. ù :
Du 5 septembre au 21 octobre, le malade ho 300 r. en téléradiothérapie totale, soit 150 r. sur le champ antérieur et 150 r. sur le champ postérieur. Vingt séances en tout (Service d’Electro-Radiologie de l'Hôpital Militaire Robert-Picqué). Sous l'influence de la radiothérapie, les douleurs abdominales diminuent rapidement et cessent à partir de la troisième séance. L'alimentation peut être reprise et l’état général s'améliore sans jamais redevenir vraiment satisfaisant.
On observe concomitamment une régression ANS de l’adénopathie médiastinale.
3 Le malade quitte le service le 11 novembre pour une conva- ; lescence de deux mois.
2 A son retour, le 10 janvier 1950, son état est stationnaire
il a repris 3 kilogrammes, il est apyrétique, il ne souffre plus, mais il conserve son teint pâle et terreux; il a du prurit décelé par les traces de grattage.
Le foie est toujours augmenté de volume avec une flèche de 15 centimètres. La rate est percutable sur 10 centimètres, mais n’est plus palpable. La palpation de la fosse iliaque droite permet de sentir, le long des vaisseaux iliaques, une tuméfaction allongée, ferme et indolore. On en trouve une semblable, plus discrète, à gauche.
Il existe de petits ganglions carotidiens gros comme des noyaux de cerise. Rien dans les régions axillaires ni inguinales.
Après quinze jours d’apyrexie, réapparaissent de petits clochers thermiques d’abord espacés, puis plus rapprochés. En février, s’installe une fièvre élevée permanente, entre 38° et 39° et au-dessus. Les urines contiennent alors de l’albumine et des cylindres granuleux.
L'état général décline en proportion de la fièvre et de l’inappétence, et malgré de petites transfusions répétées.
Quoique l'ypérite doté ne soit pas a do dans les
maladies de HopGxiN à la période cachectique, on décide cepen-
dant d’y recourir : on administre, selon la technique de JUSTIN-
BESANÇON, 24 mg. en quatre jours consécutifs, du 28 février
au 3 mars 1950, avec transfusion de 300 cm de sang frais, chaque matin, pendant les quatre journées du traitement.
On enregistre une chute thermique pendant la mise en œuvre de cette thérapeutique, a aussitôt suivie d’une réascension pendant huit jours, puis d’une température subnormale pendant quinze jours.
IL faut encore inscrire au bénéfice de l’ypérite azoté une reprise de l’appétit, une sédation de la constipation et une discrète amélioration de l’état général. Objectivement, on constate une rétrocession des ganglions superficiels et profonds.
L'action de l’ypérite azoté sur l’hémogramme se signale comme il est de règle, par une leucopénie très marquée à ‘800 éléments par mm’, accompagnée d’une neutrophilie relative à 92 p. 100 avec chute des monocytes à 6 p. 100 et des lymphocytes à 1 p. 100. Par contre, la série érythrocytaire est peu touchée : on trouve 3.840.000 hématies au lieu de 4.200.000 avant le traitement.
Treize jours après la fin de la médication chimique, apparaît un syndrome hémorragique d'intensité modérée, caractérisé par des épistaxis et de petites hémorragies intestinales, d’un verre de sang rouge, se répétant pendant deux à trois jours. On fait à nouveau des transfusions de sang frais, des nucléotides de pentose et de la vitamine K. Les hémorragies rétrocèdent rapidemént sans avoir jamais été inquiétantes.
La sédation due à l’ypérite azoté est de courte durée. A partir du 21 mars : réascension progressive de la température, amaigrissement, déclin rapide de l’état général.
Fin mars apparaît un syndrome méningé des plus nets, clinique et biologique. L'examen du liquide céphalo-rachidien montre, en effet : 47 éléments blancs par mmÿ à la cellule de NAGEoTTE, dont : 65 p. 100 de polynucléaires neutrophiles, 35 lymphocytes, 3 monocytes, 2 cellules endothéliales.
Albumineé.: #6 RtteReRE nee 1,80 g.
SUCTE 6 2 re SN AR NN 0,61 g Chlorures SES ER ETS 9,00 g.
Présence de. batilles tuberculeux dans le Houide céphalo-.
rachidien.
Radiographie Horagique” dû 1 avril : image A de miliaire. LA \
Cuti-réaction tubereulinique fortement positive. |
Traitement : streptomycine intramusculaire : 2 g. par jour
et intrarachidienne : 0,10 g. par jour.
Aucune amélioration. Etat cachectique. Décès le 20 avril.
Autopsie le 22 avril 1950. — Sujet en état cachectique. A l'ouverture de l'abdomen : pas de liquide d’ ascite. Sur le péritoine pariétal et viscéral, on constate un semis discret de granulations miliaires typiques.
Rate : 320 g., volumineuse, exempte d’adhérence. A la coupe, on voit des follicules caséeux isolés ou groupés.
Foie : 1 kg. 900, augmenté de volume. De consistance plutôt dure : surface normale, sans adhérence. A la coupe : granulations miliaires, deux à trois par tranche de section.
Rein droit 135 g. Rein gauche 120 g.
Sur la surface des deux reins, semis de granulations miliaires. La décapsulation se fait bien. A la coupe : altérations marquées des zones corticale et médullaire qui ont perdu leur morphologie normale.
Surrénales d'aspect normal.
Les anses intestinales apparaissent rétractées et plaquées contre la colonne vertébrale. On ne peut pas les dérouler. Le mésentère paraît considérablement réduit.
Adénopathies rétro-péritonéales : en arrière de la masse
intestinale, la colonne vertébrale et les gros vaisseaux sont
entièrement engainés par des adénopathies volumineuses réalisant une coulée continue de 6 centimètres d'épaisseur, se prolongeant, en bas, autour des vaisseaux iliaques jusqu'aux arcades crurales. A la section, ces ganglions apparaissent soit crus, soit caséeux, soit mixtes.
A noter que le pancréas est au contact intime de ces adénopathies. Le poids de ces adénopathies rétro-péritonéales est de 520 g.
Au niveau du pédicule hépatique, il existe de nombreux ganglions dont la plupart sont caséeux. Un seul est cru et homogène.
— 18 — s fi
À l'ouverture de la paroi thoracique : quantité minime de liquide clair. Pas d’adhérences. Présence de granulations miliaires sur les deux feuillets de la plèvre, en quantité modérée.
Poumon droit : 1 kg. 320. Poumon gauche : L kg. 150: ATla coupe : nombreux éléments de miliaires à gros grains, particulièrement nombreux au sommet où ils sont confluents et réalisent un conglomérat caséeux. En outre, il existe de la congestion généralisée des deux poumons. es
Médiastin : importante masse ganglionnaire partiellement caséifiée, d’un poids de 180 g.
Péricarde : pas de liquide dans le sac péricardique. Pas de granulations sur les feuillets pariétal et viscéral.
Cœur de petit volume : 200 g. Sur la face externe du ventricule droit, existe une plaque blanche nacrée, lisse, de 2 centimètres de long sur 1 centimètre de large. Cette plaque adhère à la paroi ventriculaire.
A l’ouverture de l’organe, pas d'anomalies.
Histo-pathologie
(Travail du Laboratoire d’Anatomie Pathologique de la Faculté, Professeur DE GRAILLY et Docteur BIRABEN.)
Foie : nombreux follicules tuberculeux typiques avec cellules lymphoïdes, épithélioïdes, centre caséeux et cellules géantes. En dehors des follicules, infiltration lymphoïde discrète du parenchyme hépatique.
Rate : le tissu splénique est profondément modifié. La plupart des corpuscules de MALPIGHI ont disparu. Ceux qui restent ne sont plus représentés que par des artérioles à parois épaissies et à lumière étroite, entourées par quelques lymphocytes. Quantité importante de pigments bruns intracellulaires ou en gros amas extracellulaires.
Rate en état de sclérose et présentant en même temps une hyperplasie histiocytaire ou plus exactement d’histiocytes très acidophiles correspondant au type de cellules dites épithélioïdes arrivant à constituer en de nombreux points des plages centrées par des cellules de LANGHANS tout à fait caractéristiques, formant ainsi des follicules tuberculeux.
En conclusion : rate à la fois fibro-adénique, pigmentaire et tuberculeuse, c’est-à-dire rate de paludéen avec tuberculose > surajoutée. |
Rein : nous voyons répartis de-ci, de-là, dans la substance tant corticale que médullaire, quelques infiltrations lymphocytaires aboutissant parfois à former de vrais nodules au centre desquels apparaissent alors des cellules géantes à cytoplasme acidophile pâle et à noyaux punctiformes disposés en fer à cheval. Ë à
Il s’agit manifestement de lésion de néphrite interstitielle tuberculeuse.
Surrénales : en dehors de certaines altérations cytologiques cadavériques du type de dégénérescence granuleuse, elles ne présentent pas de lésions architecturales d'ensemble notables.
Plaque blanche du ventricule droit : le myocarde nous présente des fibres musculaires striées, coupées sous différentes incidences, avec un nombre normal de noyaux, sans aspect pathologique particulièrement notable. Le péricarde, par contre, est épaissi avec des fibres collagènes en gros trousseaux et peu d’éléments fibroblastiques ou autres.
Il s’agit d’un aspect de péricardite fibreuse.
Pancréas : l’architecture d’ensemble du pancréas présente quelques modifications consistant en l’épaississement de certains carrefours du squelette fibro-conjonctif interlobulaire. Au niveau de ces épaississements, nous notons des îlots lymphocytaires formant des couronnes entourant des plages de cellules volumineuses acidophiles du type épithélioïde, accompagnés parfois de cellules de LANGHANS caractéristiques. Ces follicules ainsi constitués s'étendent même parfois au niveau des fines cloisons interlobulaires et repoussent les plages du parenchyme glandulaire.
Il s’agit d’un aspect de pancréatite tuberculeuse, interlobulaire.
Ganglion aortique : l'examen du ganglion nous montre un bouleversement complet de l’architecture : fibrose, réticulose et même angio-réticulose. Lymphocytes et lymphoblastes pêlemêle. Très nombreux réticulocytes : réticulocytes quasinormaux, réticulocytes à cytoplasme hypertrophié, réticulocytes à nombreux noyaux volumineux à type sternbergoïdes,
réticulocytes à nombreux petits noyaux de type langhansoïdes, réticulocytes en mitose.
Peu ou pas d’éléments multinucléés.
L'impression est celle, soit d’une maladie de HODGKIN atypi-
que, soit d’une R. H. M. atypique, car elle ne saurait se rapprocher ni de la forme hyperplasique, ni de la forme à monstruosités cellulaires. Pas de paramonoblastes. Seulement quelques éléments langhansoïdes. Il manque les grands paramonoblastes, les paramonocytes à noyaux grimaçants que l’on voit dans la R. H.M. |
Il s’agit, de toute façon, d’une réticulopathie maligne.
Pour trancher absolument le débat, il faudrait des moyens tels que la culture des tissus qui permet de retrouver uniquement dans la maladie de Hopcxin et la R. H. M. les cellules de STERNBERG, fait qu’onsne rencontre jamais dans les cultures de réticulosarcomes.
Ganglion iliaque : nous voyons, au niveau de ce ganglion, des aspects alternés assez opposés. D'une part, des zones à prolifération cellulaire assez polymorphe comprenant lymphocytes, plasmocytes, quelques éosinophiles et nombreux histiomonocytes avec cellules sternbergoïdes ou langhansoïdes.
D'autre part, nous voyons des plages présentant des nappes en nécrose, éosinophiles, caséeuses, accompagnées de volumineuses cellules géantes à cytoplasme rose pâle et multiples petits noyaux à disposition en fer à cheval.
Il nous semble s’agir d’une juxtaposition de lésions réticulopathiques et de lésions tuberculeuses.
Poumon 1 : la pièce est constituée par un follicule tuberculeux de vastes dimensions (8 mm.) à centre caséeux avec couronne Iympho-épithélioïde et nombreuses cellules géantes. Autour de ce follicule existent de petits nodules de 0,5 mm. de diamètre, constitués par de nombreux fibroblastes, des lymphocytes et des cellules épithélioïdes. Certains d’entre eux contiennent des cellules géantes.
En dehors de ces lésions folliculaires et nodulaires, il existe des lésions d’alvéolite catharrhale, œdémateuse.
Poumon 11 : nodules de 1/2 mm. de diamètre à trame conjonctive lâche, comportant des lymphocytes et des cellules
épithélioïdes, parfois des cellules géantes. Pas de fonte caséeuse. + é,
En résumé, un sujet de vingt-trois ans présente un épisode d’allure typhique. Quelques mois plus tard surviennent des douleurs abdominales profondes se répétant par. crises plus ou moins espacées pendant six mois. Ce n’est qu’au bout de ce délai que l'apparition d’une adénopathie médiastinale et d’un ganglion sus-claviculaire permet de porter le diagnostic de maladie de Hop&kiN.
L'élément dominant du tableau clinique est représenté par les douleurs abdominales térébrantes évoquant un syndrome solaire ou pancréatique.
La radiothérapie a une action sédative remarquable sur ces douleurs. Mais l’état général reste précaire, et ce n’est qu’à une période avancée de l’évolution qu’apparaissent des adénopathies iliaques perceptibles à la palpation. ;
Une cure d’ypérite azoté n’amène qu’une amélioration transitoire bientôt suivie d’une granulie généralisée terminale.
L'autopsie confirme la miliaire généralisée et les adénopathies iliaques; elle montre surtout de volumineuses adénopathies rétro-péritonéales qui représentent incontestablement le siège primitif de la maladie et la cause directe des crises douloureuses abdominales.
