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1° La localisation pulmonaire.

2° L'évolution de cette localisation vers la guérison spontanée (tendance générale des lésions à regresser, s’il ne se produit pas de nouvelles décharges infectantes).

| 3° Multiplicité des localisations, longueur de l’évolution. Cette observation est le type des formes subaiguës trainantes.

4° L'évolution vers la guérison.

Observation n° 1

La malade, âgée de 31 ans, exerçant la profession de secrétaire, entre à l’hôpital au & jour de sa maladie.

Celle-ci a commencé à se manifester le 1* mars 1929, par une douleur de l’aîne droite, non accompagnée de tuméfaction.

Les phénomènes douloureux ont vite augmenté d’intensité et ont diffusé vers la fesse et le bord interne de la cuisse droite, faisant porter le diagnostic de sciatique.

C’est seulement le 5 mars que seraient apparues de la céphalée et de la fièvre. Cette dernière atteignait 408 le 6 mars, veille de l'entrée à l’hôpital.

Le 7 mars, on se trouve en présence d’une malade plongée dans le tuphos. Son teint est pâle et terreux à la fois, sa langue est rôtie. Des sueurs abondantes

couvrent les téguments. La température est de 40° et va y rester un septenaire.

Cette femme se plaint de céphalée et surtout d’une douleur très aiguë au niveau de la racine de sa cuisse droite. Toute tentative de mobilisation augmente cette douleur. Dans la région des adducteurs du côté droit, existe une tuméfaction rouge, chaude, douloureuse, rénitente, qui semble avoir un prolongement vers le triangle de Scarpa où les phénomènes douloureux ont débuté.

L'examen viscéral complet pratiqué montre trois ordres de faits pathologiques :

La rate est percutable sur quatre travers de doigt, les urines rares contiennent de l’albumine, des cylindres granuleux et quelques globules blancs, sans microbes; la branche ischiopubienne droite est douloureuse par les touchers vaginal et rectal.

Latteinte de l'articulation coxofémorale droite n’a pu être mise en évidence. Au contraire, on peut mobiliser cette articulation sans grande douleur, en procédant avec douceur.

Dans le passé de cette femme, on relève une scarlatine accompagnée d’une arthralgie du genou gauche, à l’âge de 7 ans, une tuberculose pulmonaire pendant l’adolescence. Le mari de la malade est mort de bacillose pulmonaire, et leur fils a été atteint, à l’âge de 7 ans, de méningite tuberculeuse.

Deux fausses-couches, une épisclérite, une iritis, guéries par. le cyanure de Hg doivent faire soupçonner la syphilis dont il n’existe cependant aucun stigmate

GTS

(le B. Wassermann, pratiqué dans la suite, s’est montré négatif).

Fait plus intéressant, cette malade a présenté des furoncles à répétition avec, à certains moments, des épisodes plus sérieux : anthrax de la joue en 1920, poussée d’une cinquantaine de furoncles en 1925.

Précisément, vers le 20 février 1929, une huitaine de jours avant les accidents actuels, elle dit avoir eu un petit furoncle de ia face, au niveau de l’angle maxillaire droit, à peu près à la place de l’anthrax de

1920. On en voit encore, le 8 mars, la trace nette. ”

Le diagnostic porté d'emblée fut celui de septicémie à staphylocoque avec détermination osseuse secondaire. Le pronostic fut considéré comme devant être fatal. Différents examens de laboratoire devaient vérifier rapidement le diagnostic.

Le séro-diagnostic de la fièvre typhoïde est négatif, la numération globulaire montre une formule : de suppuration : 4.040.000 G. R., 29.800 G. B. dont 88 % de polynucléaires neutrophiles.

Les hémocultures des 7 et 9 mars-montrent du starhylocoque doré.

Le 11 mars, est pratiquée une radiographie du bassin et du fémur, qui ne révèle rien d’anormal.

Le 13 mars, la malade est cependant envoyée dans le service du professeur agrégé Leveuf pour incision de la collection située au niveau des adducteurs de la cuisse droite, qui a été décrite plus haut.

Dans le service de chirurgie, on préfère différer

ais

lPintervention, étant donné la gravité de l’état général.

On se contente de continuer la vaccination antistarhylococcique sous-cutanée, commencée dès le 11 mars. D'ailleurs, la température tend à s’abaïisser entre 38 et 38°5, ce qui n'empêche pas les hémocultures d’être positives, aussi bien le 13 mars (temp. 40°4) que le 17 mars (temp. 38°5), le 21 mars (temp. 38°), le 26 mars (temp. 37°8). Toutes ces hémocultures donnent comme les précédentes, du staphylocoque doré.

Le 21 mars, la malade revient dans le service de médecine et se plaint de toux et d’expectoration légèrement sanglante. L’auscultation révèle des râles de congestion diffuse du poumon droit. Une radioscopie pratiquée le même jour, par le Dr Busy, montre, outr: des pommelures des deux champs pulmonaires, un aspect en mie de pain de la partie moyenne du poumon droit. Une radiographie du 27 mars permet de reconnaître une excavation du volume d’un œuf, se projetant en dedans du bord spinal et de la pointe de l’omoplate droite.

Cette image se retrouve inchangée sur le cliché du 8 avril et ne décroît que sur ceux des 16 et 23 avril. Les contours ont presque complètement d'sparu sur le film du 18 mai et surtout sur celui du 1* août, sur lequel on ne distingue guère qu’une ombre diffuse.

Cliniquement, cet abcès pulmonaire s’est traduit par une expectoration visqueuse et sanglante, atteienant un volume de 50 centicubes par jour environ. Elle renfermait, à défaut de spirilles qui ent été spécialement recherchés, de nombreux staphylocoques.

Un traitement par le.chlorhydrate d’émétine sous-cutané (8 cer. par jour), fut poursuivi du 9 au 15 avril.

L’expectoration diminua, mais ne se tarit qu’au milieu de mai. 3

D’autres déterminations survinrent pendant le méme temps.

Le 27 mars, la malade attira l’attention sur une tuméfaction douloureuse de la face postérieure des deux avant-bras au niveau de leur partie moyenne. Elle dura une semaine et se résorba sans que les ponctions exploratrices de ces masses aient pu ramener de pus.

Dès le 29 mars, on voit les urines devenir rougeâtres et diminuer de quantité. Elles contenaient de nombreux globules rouges et blancs et des staphylocoques en grande quantité. La culture de ces derniers montra qu’il s’agissait de staphylocoques dorés. L’albuminerie atteignait 1 gr., on pouvait facilement déceler aux membres inférieurs et aux lombes un œdème mou du type rénal. Il existait une dilution sanguine importante, le réfractomètre montrait que le taux des albumines du sérum était abaïissé à 63 gr. 3 par litre.

L’urée sanguine atteignait 0 gr. 68 le 29 mars. Elle revient à la normale, 0 gr. 35 le 10 avril pour remonter à 0 gr. 54 le 23 avril, à 0 gr. 45 le 22 mai. Cependant, le 26 juillet, elle était tombée à nouveau à 0 gr. 87. L’albuminerie persista jusqu’en juillet, au taux de 1/2 gr. et le 18 juin, l’examen des urines, recueillies par sondage, permettait de reconnaître quelques polynucléaires et de nombreux staphylocoques.

Le 15 avril, la malade accusa de la douleur au ni-

veau de son genou gauche gonflé soudainement dans la nuit.

Le 17 avril, une ponction permit de retirer un liquide gris jaunâtre renfermant de très nombreux polynucléaires, dont certains non altérés et quelques lymphocytes. De rares staphylocoques sont vus à l’examen direct, la culture montre qu’il s’agit encore de staphylocoque doré.

Le 19 avril, nouvelle ponction évacuant 20 cc. de liquide. La troisième en retire 40 cc. le 22 avril.

Les 4° et 5° pratiquées les 30 avril et le 11 mai, permettent de même l’évacuation de 20 cc chaque fois. Ce liquide garde l’aspect de celui de la première ponction.

À partir du 14 mai, le Dr Raïga injecte 2 ou 3 fois par semaine du bactériophage dans le genou gauche après évacuation du pus, cependant que du bactériophage est administré « per os >».

Le liquide purulent articulaire contient, malgré cette thérapeutique, du staphylocoque à tous les examens pratiqués de mai à juillet.

Quatre radiographies du genou furent pratiquées du 23 avril au 6 juin. Seules les deux dernières, (18 mai et 6 juin), montrèrent un flou léger au niveau du condyle externe du fémur gauche.

Le 1* mai, survient une nouvelle métastase : la malade a souffert dans la nuit, au niveau‘de la fesse droite. On découvre une masse du volume d’une noix paraissant enkystée. La ponction révèle un liquide

rs: 50 — Y

purulent avec des poiÿnucléaires et des staphylocoques dorés.

Une 2° ponction évacue définitivement cet abcès.

Le 12 mai, se révèle une otite moyenne droite suppurée à staphylocoque qui guérit en 15 jours, sans séquelles, par un traitement local banal (glycérine résorcinée).

Telles furent les déterminations multiples de cette septicopyohémie. Il demeure à préciser ce que devint l'accident initial de la racine de la cuisse droite. La malade en souffrit d’une facon constante, mais c’est ‘ la radiographie plus que la clinique qui précisa le \ siège et l’étendue des lésions.

Alors que la radiographie du 11 mars ne montre rien d’anormal au niveau du cadre osseux du bassin, celle du 27 mars permet de distinguer un très léger flou du cotyle droit, qui s’accentue sur les clichés des & et 23 avril. Sur le film du 18 mai, se voient des désâts importants : luxation de la tête fémorale en haut; la partie supéro-externe de la tête et du cotyle sont détruits. Ces désordres sont encore accrus sur les radiographies des 6 juin et 22 août.

Il est difficiie de donner un aperçu exact des-variations de la température. En avril, mai, juin, elle oscille entre 37°5 le matin, 38°5 le soir avec quelques clochers à 39° ne correspondant pas à des déterminations métastatiques nouvelles. En juillet, elle reste entre 37°2 et 38°.

Nous avons pratiqué 17 hémocultures. Nous avons vu que les 5 premières furent positives. La 6, prati-

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quée le 26 mars fut positive. La &, en bouillon T et la 9% en milieux sucrés, faites le 10 avril, furent négatives.

Le 17 avril, al’apparition de la pyarthrose du genou gauche, on recommença une 10° hémoculture qui fut positive.

Le 29 avril, elle fut positive également.

Les hémocultures des 12 et 22 mai, des 5, 15 et 16 juin, du 10 juillet furent négatives.

Il faut, pour être complet, préciser les nombreuses thérapeutiques instituées :

Ampho-vaccins de Ronchèse, auto-vaccin, bismuth intra-musculaire, stock bactériophage per os, souscutané et intra-articulaire. Cette dernière voie fut employée tant au niveau du genou gauche que de la kanche droite pendant deux mois. De jémétine fut essayée contre l’abcès pulmonaire. Le régime ne fut pas oublié. Il fut institué une restriction des hydrates de carbone qui fit baisser la glycémie à jeun de 1 gr. 13 en avril à 0 gr. 98 en mai. Notons que c’est pendant cette période de régime strict que se produisirent la plupart des métastases.

À partir de fin juillet 1929, la malade, cachectique, mais présentant des indices d’amélioration de son état : baisse de la fièvre, augmentation de l’appétit, fut placée dans le service du professeur agrégé Leveuf qui voulut bien continuer à la suivre.

L'évolution s’est finalement poursuivie vers la guérison.