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de ce chapitre une observation due à notre maître le Professeur Lemierre et qui a trait à une staphylococcie maligne de la face accompagnée de manifestations pulmonaires massives bi-latérales.

Observation n° 2

M. L..., âgé de 47 ans, manœuvre, entre à l’hôpital Claude Bernard le 11 janvier 1935, envoyé par son médecin avec le diagnostic d’érysipèle de la face.

Dans ses antécédents pathologiques on note l’existence d’un ulcère de l'estomac, évoluant depuis 14 ans, tout à fait typique avec ses poussées successives, ses douleurs et ses vomissements survenant 3 à 4 heures après les repas. Actuellement le malade présente une crise douloureuse, calmée d’ailleurs depuis quelques jours par la diète à peu près complète à laquelle il s’est soumis spontanément.

Jamais de furoncle ni d’antécédents staphylococciques.

Le samedi # janvier 1935, le malade, averti par un picotement au niveau de la narine droite, constate la présence d’un petit furoncle siégeant à l’union de la lèvre supérieure et de la narine. Sa température est à 38°7. Mais il ne se sent pas malade. Il excorie ce furoncle, le presse avec ses doigts.

Du # au 7 janvier, le malade continue à vaquer à ses occupations, comme à l’ordinaire. Il se sent seule-

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ment un peu fatigué. Sa température se maintient entre 37° et 38°, Rien de spécial n’apparaît à la face, ni dans l’orifice nasal.

Le mardi 7 janvier la fatigue s’accentue. Un malaise pas très intense apparaît, avec anorexie. Pas de frissons ni de vomissements. Localement l’œdème douloureux commence à apparaître au pourtour du nez. La température monte à 37°.

Le mercredi 8 apparaît en outre un enchiffrènement du conduit nasal droit avec obstruction et écoulement séro-hémorragique.

Du 8 au 11 janvier. la température se maintient entre 39° et 40°. La fatigue, le malaise, l’anorexie s’accentuent, mais il n’existe pas de frissons, pas d’arthralgies, pas de courbature ni de céphalée. Localement, l’obstruction nasale, le coryza uniiatéral persistent et la tuméfaction douloureuse s'étend progressivement.

Le 12 janvier on est en présence d’un malade dont l’état général est satisfaisant. Parfaitement présent, nullement abattu, il répond aisément aux questions.

Sa température est à 38°6, son pouls à 110, il a 22 mouvements respiratoires à la minute. Il se plaint uniquement d’une gêne douloureuse du nez et de la moitié droite de la face, et d’une obstruction de la narine droite avec un abondant jetage séro-hémorragique à droite, le même écoulement tombant dans le pharynx d’où il est expectoré.

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A l’examen de la face on constate :

A la vue : l’existence d’un placard tuméfié qui occupe les téguments du nez, de la région malaire droite, de la lèvre supérieure, des paupières supérieure et inférieure droites (sans occlusion palpébrale permanente) et qui s'étend légèrement du côté du front et de l’œil gauche. Ce pläcard est rouge violacé, cyanique.

Sur la région malaire on note l’existence de deux cu trois pustulettes minuscules.

Sur la cloison nasale du côté droit existent 3 pustules purulentes, nettes, mais peu volumineuses. .:

Au toucher on constate une induration douloureuse infiltrant en bloc la peau et les plans profonds, tuméfaction dure qui ne garde pas l’empreinte du doigt, qui a son maximum au centre du placard et décroît vers la périphérie Pas de bourrelet net. La lèvre supérieure est indurée dans sa totalité. |

Ce placard est plus chaud que les régions saines avoisinantes.

C’est plus au palper qu’à la vue qu’on apprécie la participation des téguments de la région frontale. Sur la ligne médiane, au-dessus de la racine du nez, existe une zone indurée et douloureuse, triangulaire à base inférieure et à sommet supérieur.

Sur le reste du front, du côté droit, on note une dilatation des veines sous-cutanées qui sont dures à la palpation et donnent l’impression d’un cordon thrombosé. |

Pas d’adénopathies prétragiennes ni angulo-maxillaires. La langue est saburrale mais humide.

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Le pharynx est d'aspect normal.

Dans l'ensemble, le facies du malade, bien que déformé, n’est pas monstrueux. |

On ne note pas de protrusion des globes oculaires ni docclusion palpébrale permanente. L’aspect général n’est pas celui d’une staphylococcie maligne typique en raison de la discrétion relative de la tuméfaction, du petit nombre de pustules. Néanmoins, la teinte du placard, la tuméfaction dure si spéciale, les pustules nasales, l’aspect de la lèvre supérieure, les signes frontaux, l’absence d’adénopathies, ne laissent aucun doute au diagnostic.

L’examen du pus d’une pustule nasale montre d’ailleurs la présence d’un grand nombre de staphylocoques dorés.

A l'examen rhinoscopique (Dr. Châtellier) on constate sur la partie cartilagineuse de la cloison une vaste ulcération cratériforme, très infectée, très creusante, qui semble avoir perforé complètement la cloison, recouverte simplement du côté gauche par le mince rideau de la muqueuse.

Le reste de l'examen est négatif :

— Le pouls est régulier et bien frappé.

— Les bruits du cœur sont normaux.

— La T. A. est à 13-7.

Rien aux poumons.

— Système nerveux indemne. Pas de signes méningés.

— Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine, ni urobiline.

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Au niveau de l'abdomen : le foie et la rate ne sont pas hypertrophiés. Toute la région épigastrique et la zone du carrefour sous-hépatique sont douloureuses à la pression (le malade est porteur d’un vieil ulcère gastrique) mais il n’y a pas de contracture.

Le 13 janvier. le tableau clinique est complètement transformé. Il existe une aggravation considérable de

tous les symptômes : complètement délirant, abattu et

agité à la fois, le malade a passé une très mauvaise nuit. Profondément obnubilé, il répond à peine aux questions. Extrêmement anhélant, la respiration bruyante, sifflante, il est en proie à une polypnée toutà-fait impressionnante : on compte 44 respirations à la minute.

Couvert de sueurs, le facies pâle, les lèvres cyanosées, la langue sèche, il donne l’impression d’être profondément intoxiqué. La température est à 40°. Le pouls petit, irrégulier, à peine perceptible, bat à 132 à la minute. La tension artérielle est tombée à 9-5. Les bruits du cœur sont assourdis.

À l’auscultation des poumons le murmure vésiculaire est couvert par de gros râles ronflants disséminés qui font un véritable bruit de tempête, au milieu duquel on distingue cependant un foyer discret de râles sous-crépitants fins sur la ligne axillaire, à la partie moyenne, du côté droit.

Localement le placard staphylococcique s’est étendu du côté du front et de l’œil gauche. Les pustulettes

de la région malaire droite se sont affirmées. Les vei-