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Celle-ci est saillante sous la peau; elle est presque horizontale et la consolidation est achevée. L’astragale est venu se placer au-dessous, après avoir remonté le long de la face externe du tibia. Il y a là maintenant une sorte de pseudarthrose.

La malléole interne fait une forte saillie en dedans ; c’est sur ce point que porté tout le poids du corps. À ce niveau Îles téguments ont été ulcérés.

Au début, M. Richet pensa que par des tractions énergiques, il pourrait réduire cette luxation. Mais la chose fut impossible.

On ne pouvait donc plus hésiter qu'entre l’amputation et la résection. On se décide pour cette dernière et on procède à Popération le 4 juillet :

1° fncision en T, au niveau de la partie interne de Particulation tibio-tarsienne.

2° Dégagement de l'os en écartant les parties molles, y compris le périoste ; 3° Fracture assez facile du péroné ; 4° Impossibilité d'introduire la sonde de Blondin. Passage la scie à chaine ; s° Section du tibia à une hauteur de 4 centimètres environ; 6° Le pied est ramené dans l’axe de la jambe ; 7° Pansement. La jambe est placée dans une gouttière. Le cou-de-pied est entouré de charpie et de compresses.

Le malade transporté à son lit est soumis à l'irrigation continue. Il passe une nuit assez calme. Les jours suivants, nausées, vomissements, langue sale, fièvre, insomnie.

Le 8 juillet, il y a un commencement de lymphangite. Les ganglions du pli de laine sont tuméfiés. Le pouls est à 90, IE température à 3895.

Le 10, on ouvre un abcès formé au niveau de la fracture du péroné.

Le 16, l'irrigation continue est supprimée. La peau est en effet rouge, un peu excoriée. Le membre est placé dans une simple gouttière avec pansement à la charpie.

Le 18, la peau est très rouge. Cataplasme. Le jour suivant on ouvre encore un abcès du côté opposé à la plaie.

Aujourd’hui le malade est en voie de guérison.

OBsERVATION VII

(Thèse d'ECHEVERRIA, Paris 1874)

Luxation du pied en dehors; fracture bünalléolaire consolidation vicieuse du péroné. Section du cal vicieux et réduction

Le nommé Louis Menot est entré à l'Hôtel-Dieu, Île 20 mai 1874, salle Sainte-Marthe, litn° 30.Îlest âgé de 49 ans, est employé de commerce. C’est un homme fort, plein de santé et de résolution.

Le 31 décembre, à la fin du jour, comme il se promenait à la campagne, il tomba tout à coup dans une fosse. Transporte dans un village voisin, on lui déclare qu'il avait la jambe cassée et on lui met un appareil. Il est contraint de garder le lit pendant vingt-cinq jours environ. Puis il rentre dans le service de M. Demarquay. Celui-ci lui annonce qu’il n’y avait pas grand” chose à faire, On lui fabrique une bottine avec un tuteur en fer, et il retourne dans son pays pour essayer d'y reprendre son travail interrompu. Mais il lui faut bientôt y renoncer.

Voici maintenant quel est son état à son entrée à l'hôpital :

Par suite de l’arrachement de la malléole interne et de la fracture externe au niveau de son collet, le pied a été dévié en dehors et en arrière avec un peu de rotation. Les os se sont consolidés dans cette position et la déviation est devenue permanente.

À la partie interne, il existe une saillie assez forte de l’extrémité inférieure du tibia. L’axe de cet os, prolongé sur le pied, vient tomber en dedans de lui. On comprend dès lorsque c’est sur ce point que porte le poids du corps.

À la partie externe la malléole péronière, vicieusement consolidée, forme, avec le corps du péroné, un angle obtus ouvert en dehors ; aussi à ce niveau existe une dépression.

Les mouvements de flexion et d'extension sont assez bien conservés. Lorsque le malade marche, il appuie sur le sol la plante du pied, mais principalement le bord interne. La dou-

ENT et

leur, au point où le tibia s’avance sous les téguments, le force à s'arrêter après avoir fait quelques pas.

Afin de remédier à la déviation du pied, et le ramener dans l'axe de la jambe, on a fait faire un appareil ayant pour but d’incliner le pied en dedans au moyen de lacs élastiques. Cet appareil se compose d'une bottine dont la semelle en cuir est renforcée par une lame d’acier. Une forte attelle portant à son extrémité inférieure une tige de fer solide, plantée à angle droit, est appliquée sur la face interne de la jambe et du pied. Les liens la maintiennent solidement attachée au membre. Un tre on en orme danse ot ixé-surilebord. exteruerde la semelle. On passe dans l’anse un caoutchouc très résistant que l’on attache par ses extrémités sur la tige de fer. Le pied se trouve ainsi redressé et par son élasticité le caoutchouc exerce une action continue, sans aucun relächement.

Par l’action de ce simple et ingénieux appareil le pied semble se replacer sous le tibia, mais dès que la contention a cessé, le pied se dévie de nouveau. C’est donc là pour le malade une situation déplorable qui empêche de marcher en lui causant des douleurs intolérables.

Ce qui oppose un obstacle à l’action de ramenerle pied sous le tibia, c’est surtout le cal vicieux du péroné. Mais il y a en outre la rétraction des ligaments articulaires. Si donc on venait à fracturer le cal, il faudrait s'attendre à rencontrer certaines difficultés dues aux adhérences établies dans l'articulation.

M. le professeur Richet s’est donc proposé de briser cette fracture qui devait permettre de rétablir les os dans leur position primitive.

Avant de fracturer l'os sur le vivant, il a essayé d’abord de briser avec les mains, le péroné sur un cadavre. Mais cela a été impossible ; la résistance était trop considérable. Il s'est alors servi d’un ciseau. Mais la fracture ainsi faite est fort inégale ; elle est accompagnée d’esquilles. De là, comme conclusion, la préférence qui, pour cette opération, sera donnée à la scie à chaine.

Après avoir rejeté la résection, comme étant contre-indiquée,

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M. le professeur Richet a procédé à l’opération de la manière suivante :

1° Incision en T,, le long du péroné, au niveau de l’ancienne fracture ;

2° Les parties molles sont écartées tout autour du péroné ; cet os est isolé ;

3° Introduction assez difficile d’une aiguille courbe, qui, passée derrière le péroné, sert de conducteur à la scie à chaîne ;

4° Section avec la scie à chaîne;

s° Pressions violentes exercées sur le pied pour le ramener dans sa situation normale. Les adhérences formées entre les surfaces articulaires sont rompues et le pied se trouve replacé dans l’axe de la jambe ;

6° Section du tendon d'Achille avec le ténotome ;

7° Pansement. Application de coussins et d’une attelle le long de la face interne du tibia et du pied pour maintenir les parties dans leur nouvelle position.

Comme on le voit opération a très bien réussi. En résumé le seul accident auquel le malade se trouve exposé, c’est la suppuration du foyer de la fracture.

Dans un cas analogue, il y à une quinzaine d'années, chez un jeune homme de 27 ans qui se trouvait dans une situation semblable, le pied dévié consécutivement à une fracture du péroné vicieusement consolidé, M. le professeur Richet, en consultation avec M. Velpeau, eut le bonheur, le malade avant été chloroformé, de fracturer le péroné avec les mains.

Le pied fut ensuite violemment ramené. Il est vrai que le cal datait seulement de 35 jours. Le malade à parfaitement guéri et marche aujourd’hui très facilement.

OBSERVATION IX (Résumée) (BARRIER. Gazctle Médicale de Lyon, 1849) Luxation remarquable du pied droit avec fracture du péroné Lombard, âgé de 63 ans, ouvrier teinturier à Vaise, entré à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Louis, n° 78.

Cet homme raconte qu’il porte habituellement de gros

sabots et qu'hier, 20 mars 1849, en sortant de l'atelier de teinture, il a fait un faux pas dans la rue et est tombé. Au dire du malade, la chute a eu lieu de telle manière que, le corps étant entraîné en arrière et à gauche il s’est opéré dans la jointure tibio-tarsienne un mouvement de torsion en vertu duquel la pointe du pied a décrit un arc de cercle en dehors. Malgré cet accident le malade a pu encore faire quelques pas et monter deux étages. Alors les forces lui ont manqué, et il a fallu le porter chez lui.

À l’examen, le malade étant couché sur le dos, on est frappé par la déformation considérable de larticulation du coude-pied droit. Le pied repose complètement sur son bord externe, son bord interne est devenu antérieur, et en avant de ce bord, la malléole interne fait une saillie énorme. En prolongeant par la pensée l’axe de la jambe, on voit que cet axe tombe complètement en avant du bord interne du pied devenu transversal.

La plante du pied regarde directement en bas, et, par conéquent, le déplacement n’est pas dû à une simple rotation du pied autour de son arc, mais résulte du transport du pied en masse en dehors et en arrière de l’extrémité articulaire du tibia, de manière à ce que la surface supérieure de l’astragale regarde toujours en haut, le grand axe de cet os étant très oblique en avant et en dehors pour ne pas dire transversal, son bord externe étant maintenant postérieur et son bord interne, devenu antérieur, correspondant au bord postérieur de l'extrémité inférieure du tibia.

Pour rendre l'axe du pied perpendiculaire au plan du lit on est obligé de faire coucher le malade sur le côté gauche. Alors on constate nettement le coup de hache décrit par Dupuytren à un centimètre au-dessus de la base de la malléole externe. Le diamètre bilatéral de la jambe au niveau des malléoles est de 3 centimètres, supérieur à celui du côté gauche.

Aucune lésion des parties molles.

La réduction est opérée sans aucune difhculté : le chirurgien

DR

saisit le pied et procède à la coaptation pendant que deux aides font l’un l'extension, l’autre la contre-extension.

On met un bandage de Scultet que lon enlève à plusieurs reprises pour se rendre compte de l’état des parties.

Le 30 avril l’état du malade est satisfaisant, la fracture est consolidée.

Le malade quitte l’hôpital le ro mai s'appuyant déjà sur son pied qui ne peut tarder plus de quelques jours à reprendre toute sa force et toute sa mobilité.

CHAPIIRE NW