TRAITEMENT

La multiplicité des lésions, la date plus ou moins éloignée de l'accident obligent le chirurgien à employer des procédés différents dans le traitement des luxations du pied en dehors.

Ce traitement varie donc suivant que l'on a affaire

° à une luxation simple ; 2° à une luxation compliquée récente; 3° à une luxation ancienne avec cal vicieux.

4° Luxation simple. — Corriger le déplacement du pied en dehors. telle est la première indication qui s'impose. La réduction obtenue il faut rechercher Îles moyens de la maintenir.

Pour corriger le déplacement et ramener le pied à Sa position normale, l'opérateur se met face à la plante du pied luxé, saisit d’une main le dos du pied et de l’autre letalon : il ramène à l'aide detractions vigoureuses le pied en dedans et le met à angle droit sur la jambe pendant

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qu'un aide assure la contre-extension. Qn tâche de réduire en même temps le diastasis et de ramener les extrémités osseuses en place. Il faut, pour rendre ces manœuvres efficaces, abolir l’action du triceps sural en plaçant la jambe dans la flexion. Si ce moyen ne suffit pas il faut immédiatement recourir à l’anesthésie.

Après la réduction, on a appliqué pendant longtemps l’ancien appareil de Dupuytren. Cet appareil maintient mal la réduction et se déplace très facilement; aussi a-t-il cédé le pas à l'appareil plâtré qui est l’appareil de choix.

On appliquera derrière le membre fracturé une gouttière plâtrée, assez longue pour aller de l'extrémité des orteils, qu’elle dépasse de deux travers de doigts, jusqu'à 7 ou 8 centimètres au-dessus du pli poplité. Elle sera échancrée au niveau de la malléole interne, pour éviter la pression sur les tissus qui ont tendance à se sphacéler.

Mally et Richon (Revue de chirurgie 1902) conseillent de modifier la gouttière plâtrée ordinaire, de la façon suivante : ils proposent d'employer une gouttière qui est postérieure au niveau du creux poplité et du mollet, mais qui, à partir de à, s'incline en dehors pour devenir postérieure et externe au niveau du cou-de-pied et presque entièrement externe sur le bord externe du pied.

Bien que l'appareil plâtré ne soit placé qu'après la disparition de la tuméfaction, il est prudent de l’examiner souvent pendant un certain temps, car, l'œdème s'étant complètement résorbé, le pied a tendance à reprendre sa mauvaise position antérieure. Dès que l'on s'aperçoit que le bandage contient mal la fracture, il faut le refaire.

Pendant les 48 heures, nécessaires à la dessiccation Al5

complète du plâtre, Mally et Richon con seillent de mettre la grande attelle interne de Dupuytren. Ils recommandent aussi de faire, à ce moment-là, radiographier le membre, pour se rendre compte que tout est bien en place.

. Au trentième jour de la fracture, si aucun incident n a retardé la consolidation, on enlève tous les jours Fappareil et on commence le massage. Si, vers le quarantième jour, le pied n’a plus aucune tendance à se remettre en valgus, la gouttière est enlevée et la marche est permise d'une façon très modérée. Pendant quelques semaines. la gouttière sera remplacée par un appareil orthopédique à tuteurs latéraux, qui évitera la déviation secondaire en valgus.

Le massage, l'électrisation, les bains sulfureux acheveront la guérison.

La réduction, dans la luxation simple, est ordinairement assez facile: mais il arrive que, même sans anesthésie, le déplacement ne peut être corrigé. L'intervention sanglante est la dernière ressource ; on pratique la résection.

2 Luxation compliquée. — Cette variété de luxation, qui pendant longtemps nécessita l'amputation, est, depuis l'avènement de l’antisepsie, d'un pronostic moins sombre.

La luxation est-elle récente ? La première indication à remplir est de soigneusement nettoyer la partie de l'os qui fait saillie à travers la plaie, d'agrandir cette dernière si cela est nécessaire, et de désinfecter l'articulation ouverte à l'aide de liquides antiseptiques: on réduit après.

Peÿt, Pre

Gangolphe (voir observation III) à, dans un cas de luxation récente, fait la suture de la malléole interne ; dix jours après l'opération, le malade pouvait faire des mouvements de flexion et d'extension du pied sur la jambe, et le vingt septembre, c’est-à-dire quarante jours après il pouvait mettre le pied à terre.

Ollier a attiré l'attention sur un point capital dans cette intervention : il ne faut à aucun prix, Suivant son conseil, enlever les malléoles, à moins qu'elles ne soient broyées et divisées en éclats. Elles serviront à reconstituer la mortaise tibio-péronière. Si on est réduit à ne pouvoir garder la malléole interne, il faut, dans la mesure du possible, tailler à l'extrémité inférieure et interne du tibia un fragment osseux qui pourra remplacer la malléole absente et maintenir l’astragale.

Si la luxation date de huit ou quinze jours, il faut considérer la plaie comme infectée, d'autant que les compresses septiques, les topiques malpropres et les manipulations douteuses d’un rebouteur y ont souvent contribué.

Il faut ici laver abondamment avec des liquides antiseptiques, faire une contre-ouverture au côté externe, réduire, réséquer une partie du tibia, si cela est nécessaire, drainer et bourrer la plaie de gaze iodoformé.

On est amené quelquefois à faire lablation de lastragale ; cette opération ne s'impose que lorsque cet os est brisé ou qu'il empêche la réduction : dans ce cas, il vaut encore mieux faire la résection du tibia.

Grâce à l’antisepsie, la nécessité de l’amputation devient de plus en plus rare.

Après le pansement de la plaie, la luxation compliquée

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sera soignée comme une luxation simple; la gouttière plâtrée postérieure sera appliquée. On surveillera attentivement le malade ; et à la moindre menace d'infection, que l'on soupçonnera par l'élévation de la température, l'appareil plâtré sera enlevé, le pansement arraché et la plaie soigneusement désinfectée.

Dès que toute menace de complication septique sera écartée, le drain sera enlevé, la plaie pansée aseptiquement et le membre replacé dans la gouttière. Les pansements seront rares et s’espaceront de plus en plus.

3° Luxations anciennes avec cal vicieux. — Il arrive souvent que, grâce à l’insouciance et à l’incurie du malade, les os fracturés se consolident dans l'attitude vicieuse caractéristique : déviation du pied en dehors, en valgus, coup de hache, saillie de la malléole interne.

C’est dans cet état que le malade qui fait le sujet de l'observation I se présente dans le service de M. Jaboulay un an après son accident.

Que convient-il de faire dans ce cas ?

La littérature chirurgicale est riche en exemples de ce genre. Si les exemples sont nombreux, les opérations les plus diverses, ont été pratiquées, depuis l'amputation, qui fut pendant longtemps l'opération de choix, jusqu'à l’ostéoclasie du péroné, l'ostéoclasie des deux os de la jambe (ostéoclasie manuelle et instrumentale), l'ostéotomie du péroné, lablation de l’astragale, la suture de la malléole interne et enfin la résection de l'extrémité inférieure du tibia.

L'amputation n'est plus de mise aujourd'hui : elle doit